INFEKSI HIV dalam KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Gallo dan Montagnier (2003) : Mengemukakan bahwa sindroma acquired immunodeficiency ini dikenal pertamakali tahun 1987 pada sekelompok penderita yang mengalami gangguan pada imunitas seluler dan menderita infeksi Pneumocystis carini.
Steinbrook dkk (2004) : pada tahun 2003 jumlah penderita AIDS diperkirakan 40 juta dengan tambahan 5 juta kasus baru pertahun serta angka kematian yang berhubungan dengan HIV-AIDS sekitar 3 juta jiwa pertahun.
Centre for Disease Control and Preventions (2002b) memperkirakan bahwa di US pada tahun 2001 terdapat 1.3 – 1.4 juta pasien yang terinfeksi oleh HIV dan lebih dari 500.000 juta diantaranya meninggal dunia.
Centre for Disease Control and Preventions (2004) mengemukakan bahwa ⅓ kasus HIV-AID berasal dari penularan heteroseksual.
10 tahun terakhir ini, transmisi perinatal menurun sebanyak 90%.
Saat ini, dengan adanya terapi antiretroviral yang sangat efektif dapat meningkatkan angka kehidupan penderita infeksi HIV yang kronis.

ETIOLOGI:

Penyebab AID adalah retrovirus DNA yang disebut Human immunodeficiency viruses, HIV-1 dan HIV-2
Sebagian besar kasus yang ada disebabkan oleh infeksi HIV-1 yang penularannya menyerupai penularan virus Hepatitis B dan penularan seksual merupakan jenis penularan HIV-AID yang utama.
Virus juga dapat ditularkan melalui bahan yang terkontaminasi oleh darah dan ibu hamil dapat menularkan infeksi HIV pada janin yang dikandungnya.

PATOGENESIS

Proses imuno-supresi menyebabkan terjadinya infeksi oportunistik dan neoplasma.
Target utama adalah Thymus-derived lymphocytes (T- lymphocytes) , yang secara fenotipikal disebut sebagai CD4 surface antigen. CD4 site bertindak sebagai reseptor virus.
Sheffield dkk (2005) menyatakan bahwa agar dapat terjadi infeksi diperlukan “co-receptor” dan untuk itu dikenal adanya 2 jenis chemokine receptor yaitu CCR 5 dan CXCR4.
Setelah infeksi pertama, tingkat viremia segera merosot sampai titik tertentu dan pasien dengan beban virus terbesar saat itu dengan cepat mengalami AID dan meninggal.
Selama beberapa waktu, jumlah sel T merosot secara tajam sehingga terlihat gejala imunosupresi.
Kehamilan diperkirakan berakibat minimal terhadap CD4⁺ , jumlah sel T dan jumlah HIV-RNA. Kenyataan adalah bahwa jumlah HIV-RNA meningkat pada 6 bulan pasca persalinan dibandingkan dengan jumlah sebelum kehamilan.
Makrofag-monosit juga terinfeksi dan infeksi sel mikroglia otak dapat menyebabkan kelainan neuropsikiatri pada pasien yang terinfeksi HIV. Selain itu tercatat pula kejadian Kaposi sarcoma, Lymphoma B-cell dan non-Hodgkin dan sejumlah bentuk karsinoma lain.

MANIFESTASI KLINIK

Periode inkubasi dari beberapa hari sampai beberapa minggu.
Infeksi akut menyerupai sindroma infeksi virus lain dan umumnya berakhir dalam waktu 10 hari.

Gejala utama :

1. Demam,
   
2. Keringat malam hari,
   
3. Lesu,
4. Ruam,
   
5. Nyeri kepala,
6. Lymphadenopathia,
   
7. Pharyngitis,
   
8. Nyeri otot,
   
9. Gejala GI tract : mual dan muntah serta diare.

Fauci (2003) : Setelah gejala mereda, titik balik viremia mulai terjadi. Rangsangan yang dapat menyebabkan progresivitas dari viremia asimptomatik menjadi simptomatik tidak jelas, tetapi diperkirakan memerlukan waktu sampai 10 tahun.

Infeksi oportunistik yang sering menyertai HIV-AID :

1. Kandidiasis paru dan esofagus
2. Herpes zoster atau herpes simplex persisten
3. Kondiloma akuminata
4. Tuberkulosis
5. Pneumonia cytomegalovirus
6. Retinitis
7. Penyakit Gastrointestinal
8. Moluscum contagiousum
9. Pneumonia pneumocystis

Gejala lain yang sering menyertai AID : gejala neuropsikiatrik

Diagnosa definitif AID : jumlah CD4⁺ < 200 / mm³

Tes Serologis

• Protokol pemeriksaan yang baku adalah dengan menggunakan EIA ( enzym immuno-assay ).
• Tes skrining yang dilakukan berulangkali dapat menghasilkan sensitivitas sebesar 99.5%.
  Konfirmasi hasil tes positif dilakukan dengan menggunakan immuno-fluoresence assay (IFA).
• Rapid tes dapat dikerjakan dengan senisitivitas tinggi dan hasilnya dapat diperoleh dalam waktu 10 – 60 menit sehingga dapat dikerjakan pada saat ANC pada usia kehamilan lanjut atau saat persalinan sehingga pemberian profilaksis antiretroviral dapat segera dikerjakan.

TRANSMISI PERINATAL

1. Mekanisme transmisi virus perinatal
• Invasi langsung pada trofoblas dan vili chorialis.
• Masuknya limfosit maternal yang terinfeksi kedalam sirkulasi janin.
• Infeksi oleh sel dengan reseptor CD4 dalam vili chorialis dan sel endothel villi.
2. Peran plasenta dalam proses transmisi virus
• Pemeriksaan invitro menunjukkan bahwa HIV-1 dapat melakukan infeksi pada trofoblas manusia dan sel Hofbauer pada setiap usia kehamilan
• Tidak jelas apakah infeksi HIV-1 pada plasenta dapat memfasilitasi infeksi HIV-1 pada janin atau justru dapat mencegah infeksi terhadap janin dengan melakukan tindakan isolasi terhadap virus.

KECEPATAN PENULARAN HIV-1 DARI IBU KE JANIN

Transmisi vertikal tergantung sejumlah faktor :

1. Faktor yang meningkatkan penularan
1. Ibu menderita AID
2. CD4 rendah ( < 200 sel / mm3)
3. Adanya p24 antigenemia
4. Adanya chorioamnionitis histologis
5. Persalinan preterm
2. Faktor yang menurunkan penularan
1. Adanya antibodi terhadap protein HIV gp 120
2. Perawatan prenatal yang berkualitas
3. Pemberian ZDV ( zidovudine )

PERAWATAN PASIEN HAMIL DENGAN HIV

1. Prinsip : Pemeriksaan HIV adalah merupakan bagian dari pemeriksaan antenatal yang bersifat sukarela.
2. Konseling adalah bagian penting dari perawatan bagi penderita HIV.
3. Strategi perawatan bagi ibu hamil berbeda dengan strategi perawatan pada ibu tidak hamil.
4. Tujuan terapi :
• Menekan jumlah virus.
• Restorasi dan preservasi fungsi imunologis.
5. Pada pasien tak hamil, terapi ditawarkan bila CD4⁺ T cells , 350 sel/mm³ atau kadar HIV RNA plasma > 55.000 copi/mL.
6. Pada wanita hamil, terapi harus lebih agresif oleh karena penurunan kadar RNA adalah penting bagi penurunan transmisi perinatal tanpa memperhitungkan CD4⁺ atau kadar HIV-RNA plasma.

PENCEGAHAN OLEH DOKTER

 

• Fokus pencegahan adalah pada PMS-penyakit menular seksual.
• Lakukan pap smear.
• Berikan vaksin hepatitis B
• “ sex aman”
• Zidovudine 100 mg 5 kali sehari tanpa memperhitungkan kadar CD4
• Berikan vaksin pneumovax.
• Sulfa-trimethoprim diberikan bila CD4 < 200 sel/mm³ untuk mencegah infeksi dari pneumonia pneumocystitis carinii.
• Berikan vaksin influenza pada bulan september – maret.

PERAWATAN PRENATAL OLEH DOKTER

• Dokter harus memiliki kecurigaan tinggi atas kejadian PMS dan infeksi oportunistik pada penderita HIV-AID.
• Pada populasi penderita HIV, kejadian IUGR tinggi sehingga perlu pemeriksaan periodik dengan USG.
• Hitung CD4 tiap semester.
• Kolposkopi bila hasil pap smear abnormal.
• Pemeriksaan prenatal umum harus dilakukan seperti biasa.

PERAWATAN INTRAPARTUM OLEH DOKTER

• Zidovudine intravena diberikan saat awal persalinan dengan dosis 200 mg i.v selama 1 jam dan kemudian 100 mg/jam sampai anak lahir.
• Hindari tindakan intrapartum yang menyebabkan janin terpapar secara langsung dengan darah ibu.
• SC menurunkan angka kejadian penularan ibu ke anak ???
• Pasien hamil dengan CD4 < 200 / mm³ memiliki resiko penularan lebih tinggi bila persalinan berlangsung lebih lama ( > 12 jam ) .

PERAWATAN PASCA PERSALINAN OLEH DOKTER

• Ditempatkan di ruang terpisah untuk menurunkan kemungkinan penularan ke penderita lain.
• Konsultasi mengenai pilihan kontrasepsi, IUD tidak boleh digunakan karena status imuno-depresi akan mempermudah terjadinya infeksi panggul.
• Kontrasepsi pilihan : sterilisasi tuba, kontrasepsi oral, Depo-provera, Norplant dan kondom.
• Pengaturan jadwal tindak lanjut ibu dan anak.

RUJUKAN

1. American College Of Obstetrician and Gynecologist : Prenatal and perinatal HIV testing : expanded recommendations. Committee Opinion No, 304, 2004
2. Centre of Disease Control and Prevention : Heterosexual transmission of HIV – 29 states. MMWR 53:125, 2004b
3. Centre of Disease Control and Prevention : Cases of HIV infection and AIDS in United States 2002. HIV Aid surveillance report (addendum) 14:1 2002 b
4. Cunningham FG et al :Sexually Transmitted Disease in Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
5. Fauci AS ; HIV and AIDS : 20 years of science. Nat Med 9:839:2003
6. Gallo RS, Nontaigner L : The discovery of HIV as the cause of AIDS. N Engl J Med 349:2238, 2003
7. Scheffield J, Pybus C, Wendel G, et al : The effect of progesteron and pregnancy on HIV-1 co-receptor expression. Presented ar the 25^th Annual Meeting of the Socienty for Maternal – Fetal Medicnine, Reno Nevada 7 – 12 Pebruary 2005
8. Llewelyn-Jones : Infection during Pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
9. Gall SA : HIV in Pregnancy in in Practical Guide to The Care Of The Gynecology/Obstetric patient, Mosby, 1997 p 537 - 545