PENYAKIT RESPIRASI

PENDAHULUAN
Untuk memenuhi peningkatan kebutuhan oksigen selama kehamilan terjadi sejumlah perubahan adaptasi pada fisiologi dan fungsi paru.
Kehamilan dapat memperberat efek patofisiologi kelainan paru yang terjadi selama kehamilan. Sebagai contoh adalah terjadinya sejumlah kematian ibu hamil selama pandemi influenza pada tahun 1918 dan 1957.

FISIOLOGI PARU


Resume perubahan fisiologi selama kehamilan adalah :

1. Peningkatan kapasitas vital – vital capacity sebesar 100 ml menjadi 200 ml.
   
2. Peningkatan kapasitas inspirasi – inspiratory capacity sebesar 300 ml pada akhir kehamilan.
   
3. Peningkatan volume tidal – tidal volume dari 500 ml menjadi 700 ml.
   
4. Peningkatan ventilasi permenit - Minute ventilation sebesar 40% dari 7.5 L/menit menjadi 10.5 L/menit terutama akibat kenaikan volume tidal oleh karena frekuensi pernafasan tidak berubah.
   
5. Penurunan volume cadangan ekspirasi – expiratory reserve volume dari total 1300 ml menjadi 1100 ml.
   
6. Penurunan volume sisa – residual volume dari total 1500 ml menjadi 1200 ml.
   
7. Penurunan kapasitas residual fungsional – functional residual capacity (jumlah volume cadangan ekspirasi ditambah volume sisa) sebesar 500 ml.

PNEUMONIA
Berbagai bentuk pneumonia bakterial atau viral sering terjadi dalam kehamilan.
Gazmararian dkk (2004) melaporkan besar angka perawatan antepartum di RS akibat pneumonia sebesar 4.6%.
Tanpa memandang jenis penyebab pneumonia, hipoksiemia dan asidemia yang terjadi memperburuk keadaan janin intrauterin.
Asidemia sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
Setiap kasus kehamilan dengan kecurigaan pneumonia harus diperiksa dengan x-ray.

JENIS PNEUMONIA


PNEUMONIA BAKTERIAL
Bogaert dkk (2004) : Sejumlah bakteri penyebab pneumonia seperti streptoccocus pneumoniae adalah bagian dari flora paru yang normal.
Merokok dan bronchitis kronis mempermudah terjadi kolonisasi S.pneumoniae, Haemophilus influenzae dan Legionella.
Faktor resiko lain adalah : asthma, peminum minuman keras, dan HIV
Diagnosis

• Batuk (90%)
• Dispnea (65%)
• Produksi sputum ( 65%)
• Pleuritic chest pain (50%)
• Diagnosa dengan x-ray

Urgensi perawatan di RS menjadi bahan kontroversi. Tabel berikut dibawah ini adalah faktor resiko yang dapat menjadi bahan pertimbangan perawatan di RS:
Table : Factors That Increase the Risk of Death or Complication with Community Acquired Pneumonia

Penatalaksanaan

Pada pasien yang di rawat di RS berdasarkan tabel 29.1 diatas, dilakukan perawatan emergensi oleh karena pneumonia berat sering merupakan penyebab dari “acute respiratory distress syndrome “dalam kehamilan.
Pneumonia pada orang dewasa sering disebabkan oleh pneumococcus, mycoplasma atau chlamydia, maka terapi pilihan adalah erythromycin intravena yang diikuti dengan peroral.
Pada pasien yang diduga disebabkan oleh staphylococcus atau hemophylus pneumonia, terapi pilihan adalah cefotaxime atau ceftriaxone dengan kombinasi erythromycin..
Jenis terapi lain adalah dengan menggunakan fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacine dll)

Prognosis

Sebelum ada antibiotika, 1/3 ibu hamil meninggal karena pneumonia
Outcome kehamilan tergantung pada diagnosa yang cepat – terapi yang efektif dan observasi ketat.

PNEUMONIA INFLUENZA
Infeksi saluran nafas dapat disebabkan oleh virus RNA
Infeksi influenza jenis A lebih bersifat serius dan dapat menyebabkan epidemi.
Penyebaran virus melalui udara dan pada manusia dewasa sehat, penyakit ini biasanya “self limited”.
Dapat mengalami infeksi sekunder dengan bakteri dan kondisi pasien menjadi lebih parah.
Central Disease Control dan Prevention dan American College of Obstericians and Gynecologists (2004) merekomendasikan pemberian vaksinasi influenza yang sudah dilemahkan pada semua ibu hamil selama periode influenza ( bulan oktober sampai mei) tanpa memandang usia kehamilan.
Sheffield dkk (2005) menyatakan bahwa pemberian vaksin anti influenza di Parkland Hospital memiliki efektivitas sebesar 99% dan menurunkan kejadian influenza sampai 15 kali lipat.

PNEUMONIA VARISELA
Virus varicella – zooster adalah famili DNA herpesvirus yang menyebabkan terjadinya chickenpox (cacar air). Pneumonia varicella terjadi pada 10% kasus dan umumnya mereda setelah 3 – 5 hari.
Faktor resiko terserang pneumonia : merokok dan lesi > 100
Gejala : takipnea, batuk kering, dispnea, demam dan nyeri dada pleuritik.
Pada penyakit berat dapat menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
Vaksinasi selama kehamilan merupakan kontra-indikasi
Terapi : acyclovir 10 mg / kg BB setiap 8 jam dengan efektivitas yang meragukan.
PNEUMONIA JAMUR ATAU PARASIT
Umumnya terjadi pada penderita dengan gangguan imunologis misalnya AID
Jenis :

• Pneumocystis pneumonia (infeksi dengan pneumocystis carinii)
• Fungal pneumonia (infeksi histoplasmosisi dan blastomikosis)

SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

Penyakit yang mengancam jiwa.
Disebabkan oleh coronavirus yang teridentifikasi pertama kali di China tahun 2002.
SARS menyebar dengan cepat dan pada bulan Maret 2003, usaha pencegahan oleh masyarakat internasional mulai dikerjakan.
20% kasus akan mengalami cedera paru yang akut dan memerlukan mesin bantu pernafasan.
Case Fatality Rate sekitar 5%.

ASTHMA

Asthma adalah inflamasi saluran nafas kronis dengan komponen utama herediter.
Pada asthma terjadi obstruksi saluran nafas secara reversibel akibat kontraksi otot polos bronchus – hipersekresi cairan lendir dan edema mukosa.
Asthma diderita oleh 7% populasi.
Kwon dkk (2003) : prevalensi asthma dalam kehamilan 5 – 9%.
Namazy dan Schatz (2005) : Prevalensi status asthmaticus dalam kehamilan 0.2%.

Etiologi
Berdasarkan etiologi, dikenal berbagai jenis asthma:

1. Asthma ekstrinsik : IgE mediated, gejala bronchospasme dipacu oleh inhalasi alergen spesifik
   
2. Asthma intrinsik : Bila tidak dikenal adanya alergen yang spesifik
   
3. Asthma campuran : Bila terdapat faktor IgE mediated dan non IgE mediated
   
4. Asthma akibat intoleransi terhadap aspirin: Oleh karena aspirin dan NSAID mampu mencegah sintesa prostaglandin maka obat tersebut adalah faktor pencetus bronchospasme
   
5. Asthma akibat olah raga : Pasien asimptomatik menderita asthma setelah olah raga
   
6. Asthma akibat pekerjaan

KOMPLIKASI
Komplikasi akut

• Kelelahan fisik
• Hipoksemia progresif
• Hipercarbia
• Atelektasis
• Pneumotorax
• Pneumomediastinum
• Pulsus paradoxus
• Reaksi hipersensitivitas terhadap obat

Komplikasi kronis

• Emphysema pulmonum
• Cor pulmonale

TERAPI
1. Terapi umum
Prinsip penatalaksanaan pada wanita hamil sama dengan wanita tidak hamil.

1. Cegah paparan terhadap alergen atau faktor pencetus
2. Atasi sinusitis
3. Terapi infeksi
4. Predinoson pencegahan 30 – 50 mg/hari selama 5 – 7 hari pada kasus infeksi virus pada SPA

2. Eksaserbasi akut

• Rawat di RS.
• Oksigen dalam sungkup.
• Koreksi dehidrasi dan gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
• Analisa gas darah
• Inhalasi β-agonist ( albuterol atau metaproterenol)
• Terbutalin subcutan

3. Terapi sementara

Obat utama yang digunakan dalam terapi jangka panjang adalah methylxathine, β-adrenergic agonist, glucocorticoid
Obat batuk yang mengandung jodium dan dextrometrophane sebaiknya dihindarkan selama kehamilan oleh karena dapat menyebabkan goiter dan malformasi janin
Pada trimester I seharusnya tidak diberikan antihsitamin
Pseudoephedrin decongestan dapat diberikan bila perlu.

4. Penatalaksanaan persalinan

Persalinan sebaiknya pervaginam ; SC dilakukan atas indikasi obstetrik.
Tujuan terapi adalah terpenuhinya fungsi paru tanpa bronchospasme.
Pada pasien yang sebelumnya sudah menggunakan kortikosteroid inhalasi, dapat diberikan hidrokortison 100 mg i.v dan diulang setiap 8 jam sampai persalinan.
Dapat dilakukan tindakan anaesthesi paraservical atau pudendal bila perlu.
Rasa nyeri dan brochospasme dapat dihilangkan dengan pemberian Meperidinie 50 – 100 mg i.m.

TUBERKULOSIS
Angka kejadian tuberkulosis menurun pada pada beberapa dekade terakhir sampai pertengahan tahun 80 an dan kemudian dari laporan yang ada nampaknya terjadi peningkatan kembali angka kejadian.
Di USA, tuberkulosis adalah penyakit pada orang tua, masyarakat pinggiran kota, kelompok minoritas dan pasien penderita HIV-AID
Gejala awal biasanya berupa batuk kering , demam ringan, hemoptisis dan penurunan berat badan yang cepat
Pada pemeriksaan foto thorax nampak proses infiltratif pada paru dan kadang terlihat adanya cavity dan limfadenopatia mendiastinal
Tuberkulosis ektrapulmonal yang jarang terjadi :

• Tuberkulosa milier (disseminated)
• Pleural efusion
• Tuberkulosis genitalia wanita: endosaplfing, ovarium dan endometrium

PATOFISIOLOGI

• Tuberkulosis adalah penyakit infeksi sistemik.
• Penularan infeksi terjadi melalui innhalasi dari mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan terjadinya reaksi granulomatosa pada paru.
• Penularan terjadi melalui kontak tertutup dengan penderita yang memiliki cavitas paru dan batuk yang produktif.
• Bakteri umumnya mencapai bagian posterior apex paru.
• Penyebaran selanjutnya dapat terjadi secara hematogen.
• Segera terjadi reaksi jaringan granulomatosa dengan makrofag yang teraktivasi dan serbukan limfosit, fibroblast, sel epitelial dan sel “Giant Langhans”.
• Penyembuhan terjadi dengan kalsifikasi.
• Jaringan nekrotik yang berasal dari degenerasi makrofag menghasilkan nekrosis pengkejuan (“caseastion necrosis”)

DIAGNOSIS

1. Mantoux Test dengan menggunakan PPD (purified protein derivate) terutama pada pasien resiko tinggi :

a. Pasien HIV-AID
b. Kontak tertutup dengan kasus aktif tuberkulosis
c. Individu dengan faktor resiko medis yang diketahui dapat meningkatkan resiko penyakit bila terinfeksi.
d. Individu yang lahir ditempat dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi
e. Individu dengan pelayanan kesehatan minimal dan populasi sosial ekonomi rendah
f. Alkoholik dan kaum penyalahguna obat
g. Penghuni lembaga pemasyarakatan, rumah sakit jiwa dan perawatan manula.

2. Pemeriksaan sinar x , dilakukan pada kasus :

a. Penderita tuberkulin positif yang sebelumnya diketahui negatif
b. Penderita tuberkulin positif dimana ewaktu konversinya tak diketahui dengan jelas
c. Pasien dengan riwayat atau pemeriksaan fisik yang sangat sugestif meskipun hasil pemeriksaan test tuberkulinnya negatif

TUBERKUKOSIS dan KEHAMILAN

• Kehamilan tak berhubungan dengan menjadi semakin beratnya atau semakin ringannya tuberkulosis
• Kehamilan tidak merubah gejala yang ada
• Kehamilan tidak meningkatkan resiko tertularnya tuberkulosis
• Tuberkulosis pada janin sangat jarang

Penularan pada janin

• Penyebaran hematogenik dari plasenta melalui vena umbilikalis
• Aspirasi cairan amnion yang terkontaminasi saat persalinan
• Perubahan patologi pada janin terutama dalam hepar, penyebaran lain yang mungkin terjadi : SSP, GIT , kelenjar limfe , adrenal , kulit dan ginjal.

Syarat untuk menegakkan adanya diagnose tuberkulosis kongenital:

• Lesi muncul pada minggu pertama
• Gejala primer pada hepar atau granuloma kaseosa
• Tercatat adanya infeksi primer pada plasenta atau endometrium
• Singkirkan kemungkinan infeksi periode neonatal lain

Mortalitas perinatal pada tuberkulosis kongenital 40%
Anak seorang ibu penderita TBC tak perlu dipisah bila ibunya memperoleh terapi adekwat. Lakukan tes tubekulin pada bayi usia 3 bulan.
Dengan kemoterapi, infeksi tuberkulosis tidak mempengaruhi outcome perinatal kecuali bila terjadi tuberkulosis kongenital
TERAPI
Terdapat 3 jenis obat yang sering digunakan pada TBC selama kehamilan :

1. Isoniazide (INH)
   
2. Rifampicin (RIF)
   
3. Ethambutol (ETH)

Treatment of Active Tuberculosis

RESIKO MEDIS

1. INH dapat menyebabkan hepatitis dengan resiko 20/1000 dan resiko kematian 0.001%
   
2. INH menyebabkan neuropatia perifer melalui kompetisi dengan pyridoxin
   
3. RIF juga meningkatkan resiko hepatitis
   1. Efek samping yang sangat jarang pada janinn a.l hidrops
      
   2. Teratogenesitias RIF belum terbukti
4. Efek samping ETH : neuritis optika sehingga membuat pandangan kabur dan buta warna
   
5. Streptomycin : menyebabkan cacat janin dari gangguan vestibular sampai tuli bilateral

TUBERKULOSIS dan HIV

1. Penderita HIV dapat menderita tuberkulosis aktif

a. Progresivitas tuberkulosis yang baru terjadi berlangsung lebih cepat
b. Reaktivasi infeksi laten
c. Re infeksi setelah terapi yang adekwat sebelumnya

2. Penegakan diagnosis sulit dilakukan oleh karena adanya anergi
3. Indikasi terapi pecegahan :

a. Indurasi > 5 mm
b. Anergi dan pada kelompok resiko tinggi

Sumber Bacaan :

1. American College of Obstetricians and Gynecologist : Influenza vaccination and treatment during pregnancy. Committee Opinion No.305, 2004
   
2. Bogaert D, De Groot R, Hermans PW: Streptococcus pneumoniae colonization : The key to pneumococcal disease. Lancet Infect Dis 4:144, 2004
   
3. Bothamley G : Drug treatment for tuberculosis during pregnancy:safety consideration. Dru Saf 24:553, 2001
   
4. Centers for Disease Control and Prevention : Influenza antiviral medication : 2004-05 interm chemoprophylaxis and treatment guidelins, 2004b http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment ; accesed on 23^rd February 2010
   
5. Centers for Disease Control and Prevention : Prevention and Control of influenza Recommendation of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 32:8, 2003b
   
6. Centers for Disease Control and Prevention; guidelin for using QuantilFERON ^® TB test for diagnosing latent mycobacterium tuberculosis infection. MMWR 52 (RR-2):15,2003
   
7. Centers for Disease Control and Prevention : Treament of Tuberculosis. American Thoracic Society , CDC and Infection Disease Society of America MMWR 32:8,2003b
   
8. Cunningham FG et al : Pulmonary Disorder in “ Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
   
9. DeCherney AH. Nathan L : Cardiac, Hematologic, Pulmonary, Renal & Urinary Tract Disorder in Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
   
10. Gazmararian JA, et al : Hospitalization during pregnancy among managed care enrolles. Obstet Gynecol 100:94,2002
    
11. Kwon HL, Belanger K,Bracken MB: Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the US. Estimated from national health surveys. Ann Epidemiol 13:317,2003
    
12. Llewelyn-Jones : Cardiovascular, Repiratory and Hematological disorder in pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
    
13. Namazy JA, Schatz M : Pregnancy and asthma: Recent developments. Curr Opin Pulm Med 11:56,2003
    
14. ^ "Public Health Agency of Canada - Centre for Chronic Disease Prevention and Control Chronic Respiratory Diseases". Retrieved 2008-05-06.
15. Sheffield J : The effect of active and passive cigarette smoke on pregnant women with asthma . presented at the 25^th annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine Reno, Nevada, February 7 – 12, 2005.