PENGAMATAN JANIN INTRAPARTUM

PEMERIKSAAN KESEHATAN JANIN
Detik jantung janin dapat dinilai melalui 2 cara :

1. Auskultasi berkala dengan fetoskop atau doppler
2. Pemantauan elektronik janin berkelanjutan – continous electronic fetal monitoring

PEMANTAUAN ELEKTRONIK JANIN BERKELANJUTAN
(Continuous Electronic Fetal Monitoring )
Dikerjakan pada kehamilan resiko tinggi setiap 15 menit pada kala I persalinan dan tiap 5 menit pada kala II persalinan.
Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara :

1. Pemantauan INTERNAL dengan meletakkan elektrode EKG pada kulit kepala janin (selaput ketuban sudah pecah / dipecah).
2. Pemantauan EKSTERNAL (indirect) dimana DJJ dan kontraksi uterus dipantau melalui transduser yang diletakkan pada dinding abdomen ibu .

 NON STRESS TEST

Dugaan terjadinya gangguan kesehatan janin adalah indikasi untuk melakukan pemeriksaan kesehatan janin:

1. Ibu berbaring dan miring kiri.
2. DJJ dan kontraksi uterus dipantau terus menerus melalui transduser pada dinding abdomen ibu.
3. Ibu diminta memencet tombol khusus saat merasakan adanya gerakan janin
4. Ditentukan adanya perubahan pada frekuensi DJJ akibat gerakan janin dan kontraksi uterus: 1) NORMAL: Respon perubahan DJJ saat ada gerakan janin adalah > 15 dpm diatas nilai dasar dan sekurang kurangnya berlangsung selama 15 detik
   2) REAKTIF : Bila terdapat 2 akselerasi dalam periode 20 menit dan janin dalam keadaan baik

Hasil NST non REAKTIF adalah indikasi untuk pemeriksaan PROFIL BIOFISIK.
CONTRACTION STRESS TEST

• CST mengukur respon frekuensi DJJ terhadap kontraksi uterus yang dibangkittan secara artifisial (oksitosin infus). Sekurangnya diperlukan adanya 3 his – kontraksi utrerus dalam 10 menitgar dapat meng interpretasi test ini.
• CST NEGATIF : Tidak ada deselerasi yang bersamaan dengan his ( hasil ini meyakinkan)
• CST POSITIF: terjadi deselerasi variabel berat atau deselerasi lanjut pada >  50% his yang terjadi. Hal ini terkait dengan outcome perinatal buruk pada 35 – 40% kasus
  • Tingkat positif palsu mencapai 50%
• CST equivokal harus diulang dalam waktu 24 – 72 jam dan lebih dari 80% hasil ulangan memperlihatkan hasil negatif  

GRAFIK GERAK JANIN – “KICK CHART”

• Hasil penilaian dapat diandalkan
• Gerak janin semakin lambat dengan:
  • Usia kehamilan
  • Olgohidramnion
  • Merokok
  • Terapi kortikosteroid
• Grafik “ kicck chart” : semua gerakan janin yang dirasakan ibu selama 11 jam.

PROFIL BIOFISIK
Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dan kardiotokografi dan menentukan 5 parameter :

1. Gerakan pernafasan janin ( gerakan dinding torak )
2. Aktivitas janin ( gerakan kasar tubuh atau ekstrimitas janin)
3. “Amniotic Fluid Index”
4. Tonus Janin (fleksi atau ekstensi sendi ekstrimitas janin)
5. Reaktivitas ( “non-stress test” )

Masing masing parameter diberi skore 0 – 1 – 2 dan profil disebut normal bila jumlah skore 8 – 10.
Catatan:

• Skore ≥ 6 , harus dilihat skore AFI ; bila hasilnya baik maka keadaan janin normal
• Skore 2 , kehamilan harus segera diakhiri dengan seksio sesar
• Skore 4 , harus segera diterminasi sesuai dengan syarat dan indikasi yang ada saat itu.

AMNIOTIC FLUID INDEX - AFI
Cairan amnion berperanan penting dalam perkembangan paru, perlindungan terhadap trauma dan infeksi.
Selaput ketuban yang utuh tidak menjamin tidak terjadinya infeksi intra uterin oleh karena pada 10% pasien kehamilan aterm dengan selaput ketuban utuh ditemukan adanya kolonisasi bakteri
AFI ditentukan dalam PBF dan menggambarkan volume cairan amnion.
Perhitungan AFI adalah dengan membagi abdomen ibu dalam 4 kuadran, pada masing masing kuadran diukur panjang vertikal kantung maksimal dengan USG dalam sentimeter dan kemudian dijumlahkan pada 4 kuadran.
Volume cairan amnion normal :

• Volume pada minggu ke 28 < 800 ml
• > 28 minggu : jumlah cairan amnion ↓
• Minggu ke 40 jumlah cairan amnion ± 500 ml

Volume cairan amnion abnormal :

• OLIGOHIDRAMNION : AFI < 5
  • Ketuban Pecah Dini
  • 60% kasus berkaitan dengan PJT
• (poli) HIDRAMNION : AFI > 20 ( 2 liter )

POLA DETIK JANTUNG JANIN

• HIPOKSEMIA : kadar oksigen darah < normal
  
• HIPOKSIA : kadar oksigen jaringan menurun
  
• ASIDEMIA : Kadar ion H⁺ darah meningkat
  
• ASIDOSIS : Kadar ion H⁺ jaringan meningkat
  
• ASFIKSIA : Hipoksia janin disertai dengan asidosis metabolik

REAKTIVITAS dan DJJ NORMAL
Frekuensi DJJ normal 110 – 160 dpm.
Nilai dasar ( “base line” rate adalah frekuensi DJJ selama 10 menit ) secara normal memiliki variasi periodik berupa akselerasi (nilai diatas base line) dan deselerasi (nilai dibawah “base line”).



Pemeriksaan DJJ janin REAKTIF dan NORMAL : Terdapat 2 akeselerasi sebesar sekurangnya 15 dpm yang berlangsung sekurangnya selama 15 detik dalam observasi DJJ selama 20 menit.

POLA DETIK JANTUNG JANIN
Penilaian DJJ tergantung pada pola nilai dasar dan perubahan periodik yang berhubungan dengan kontraksi uterus.

PENILAIAN NILAI DASAR DENYUT JANTUNG JANIN

• Ini memerlukan penentuan NILAI yang diambil (denyut per menit ) dan VARIABILITAS.
• Nilai normal dan tidak normal terlihat dibawah ini.

Nilai dasar variabilitas dapat dibagi menjadi interval jangka pendek dan interval jangka panjang :

1. Variabilitas jangka pendek atau “beat to beat variablity
   • Fluktuasi variabilitas jangka pendek normal adalah antara 5 – 25 dpm
   • Fluktuasi < 5 dpm cenderung dikatakan abnormal dan bila disertai dengan deselerasi maka keadaan ini menunjukkan adanya gawat janin berat.
2. Variabilitas jangka panjang
   • Variabilitas jangka panjang normal adalah antara 3 – 10 dpm
   • Variabilitas ini merupakan penurunan fisiologis yang terjadi pada janin tidur dan umumnya berlangsung tidak lebih dari 25 menit.

PERUBAHAN DENYUT JANTUNG JANIN PERIODIK
Terjadi perubahan pada nilai dasar DJJ yang berhubungan dengan kontraksi uterus. Respon terhadap kontraksi uterus dapat digolongkan sebagai berikut :

1. Tidak terjadi perubahan
2. Akselerasi : peningkatan frekuensi DJJ terkait dengan kontraksi utrerus (respon normal)
3. Deselerasi : penurunan frekuensi DJJ terkait dengan kontraksi uterus (respon abnormal) , terbagi menjadi
   1. Dini
   2. Lambat
   3. Variabel
   4. Campuran

DESELERASI
Deselerasi selama persalinan di interpretasi sesuai dengan saat terjadinya berkaitan dengan kontraksi uterus.

DESELERASI DINI

• Saat terjadinya, puncak dan akhir kejadian sejalan dengan kontraksi uterus.
• Derajat deselerasi sebanding dengan kekuatan kontraksi .
• Efek terjadi akibat aktivasi nervus vagus
• Merupakan keadaan normal dan disebabkan oleh kompresi kepala.
  
• Tidak memerlukan intervensi

DESELERASI LAMBAT

• Perhatikan gambar dibawah
• Kejadian dimulai saat puncak kontraksi uterus dan berakhir sesaat setelah kontraksi uterus berakhir
• Terjadi akibat insufisiensi uteroplasenta (kurangnya pasokan darah uteroplasenta) selama kontraksi.
  
• Tindakan :
  • Ibu berbaring miring.
  • O₂ sungkup.
  • Hentikan oksitosin.
  • Tokolitik.
  • Bila berlangsung > 30 menit periksa pH darah dan pertimbangkan SC

DESELERASI VARIABEL

• Keadaan abnormal dan dapat bersifat sedang atau berat.
• Terjadi akibat kompresi talipusat/kepala
• Bila berulang : lilitan talipusat ?
• Intervensi :
  • Amnioinfusion
  • Merubah posisi ibu : Trendelenburg

 

TAKIKARDIA JANIN

RINGAN = 161 – 180 dpm

BERAT = ≥ 181 dpm

etiologi :

• Infeksi intrauterin
  
• Hipoksia berat janin
  
• Penyakit jantung kongenital

“Beat To Beat Variability”

• Variasi dikendalikan terutama oleh sistem saraf otonom : salah satu petunjuk dari intergritas sistem saraf pusat janin.
  
• Pada kehamilan < 28 minggu, janin masih “neurologically immature” sehingga dapat mudah terlihat adanya penurunan variabilitas.

“SHORT-TERM VARIABILITY”

• Variabilitas dikendalikan oleh otak janin melalui pengaruh simfatis & parasimpfatis.
  
• Penurunan variabilitas merupakan keadaan normal selama janin tidur dan segera kembali ke nilai normal dalam waktu 20 – 40 menit.
  
• Penurunan varibilitas dapat terjadi pada:
  • Pasca pemberian obat narkotik
  • Keadaan hipoksia dan asidosis dan disertai dengan kelainan DJJ lain seperti deselerasi lambat, takikardia, bradikardia dan deselerasi variabel yang berat.

“LONG-TERM VARIABILITY”

• Bentuk dari “variabilitas jangka panjang” adalah berupa sayap yang lebar dan terjadi beberapa kali dalam satu menit.
• Salah satu bentuk dari variabilitas jangka panjang yang bermakna disebut sebagai akselerasi
• Keadaan diatas umumnya merupakan respon dari gerakan janin dan biasanya berkisar sekitar 15 dpm diatas nilai dasar dan berlangsung selama ≥ 10 – 20 detik.
• VJP kadang dapat ditimbulkan dengan merangsang kulit kepala janin selama VT atau dengan stimulasi akustik.
• Adanya akselerasi DJJ adalah menunjukkan bahwa janin dalam keadaan sehat dan dapat mentoleransi lingkungan uterus dengan baik.

BEAT TO BEAT VARIABILITY MENURUN :

• Asidemia janin dan atau maternal.
• Asfiksia janin.
• Obat narkotik.

BEAT TO BEAT VARIABLITY MENINGKAT :

• Hipoksemia janin ringan.

DESELERASI BERKEPANJANGAN :

• Akibat pemeriksaan  Vaginal Toucher .
• Hiperaktivitas uterus.
• Hipotensi maternal  ---->  hipoksemia transien janin.
• Kompresi talipusat.

Algorithme Penatalaksanaan Frekuensi DJJ abnormal


PEMERIKSAAN DARAH JANIN :
Kardiotokografi adalah alat skrining untuk melihat apakah janin sedang menderita gawat janin akibat asidosis atau tidak.
CTG sangat sensitif (alat terbaik untuk menentukan adanya positif yang sejati) namun dengan spesifisitas yang amat buruk ( terlalu banyak mengandung positif yang palsu).
90% kasus dengan abnormalitas hasil kardiotokografi namun janin lahir dengan Nilai Apgar yang baik.
Pemeriksaan darah janin adalah tes diagnostik untuk menentukan adanya asidosis janin.
Pengambilan sediaan darah janin dilakukan dengan amnisokop dan ditentukan pH darah dan kelebihan basa dalam darah janin. pH normal darah ibu adalah 7.38, dan pH normal janin : 7.34 – 7.42.
Akibat hipoksia , akan terjadi kompensasi pada janin melalui glikolisis anerobik sehingga : asam laktat meningkat dan pH darah menurun

Indikasi pengambilan sedian darah janin:

1. Deselerasi variabel persisten
2. Takikardia janin persisten
3. Deselerasi dini yang berkepanjangan dan persisten
4. Cairan ketuban hijau
5. Variabilitas hilang

Kontraindikasi :

1. HIV – hepatitis – herpes genitalis.
2. Penyakit darah .
3. Prematuritas.

Tehnik :

• Ibu dalam posisi litothomi, miring 15⁰ lateral.
• Insersi amnioskop dengan ukuran yang sesuai dengan dilatasi dipasang.
• Kulit kepala dikeringkan dan di semprot dengan etilkloride agar hiperemia.
• Insisi kecil pada kulit kepala
• Darah diambil dengan tabung kapiler.