KANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Pendahuluan
S: Subjektif
O: Objektif
A: Asessmen
P: Penatalaksanaan
Penyuluhan Pasien
Rujukan
Interaksi potensial penggunaan ARV
 


PENDAHULUAN
Kandidiasis Vulvovaginal adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh berbagai jenis Candida, terutama dari jenis Candida Albicans. Infeksi ini sering menyerang kaum wanita namun menjadi lebih sering dan berat pada penderita gangguan imunologi yang berat
Infeksi kandida yang refrakter bukan indikasi adanya infeksi HIV, namun infeksi ini yang merupakan manifestasi klinik yang pertama kali muncul pada infeksi HIV ( pada hitung CD4 > 500 sel /uL. Kejadian kandidiasis vaginal cenderung meningkat manakala hitung CD4 menurun ; akan tetapi perlu diingat bahwa keadaan ini juga dapat terjadi akibat pemakaian antibiotika pada penderita infeksi HIV
Faktor resiko kandidiasis : diabetes melitus – pemakaian kontrasepsi oral – kortikosteroid atau antibiotika



S: SUBJEKTIF

KELUHAN

• Gatal – pedih
• Labia dan vulva bengkak
• Keputihan dengan konsistensi kental berwarna putih atau kekuningan
• Dispareunia
• Disuria (nyeri dan pedih saat miksi)

ANAMNESA PENTING

• Keluhan yang dirasakan dan sudah berapa lama
• Riwayat infeksi jamur vagina sebelumnya
• Pemakaian kontrasepsi oral
• Pemakaian antibiotika spektrum luas terakhir
• Pemakaian terapi kortikosteroid terakhir
• Riwayat diabetes melitus
• Sindroma CUSHING
• Obesitas
• Hipotiroid
• Kehamilan
• Pemakaian “vaginal douching” – deodoran vagina atau bahan tambahan pada air untuk berendam.

O: OBJEKTIF
Lakukan pemeriksaan fisik yang dipusatkan pada genitalia eksterna, vagina dan servik.
Pada INSPEKSI : terlihat adanya peradangan vulva berupa bercak keputihan pada labia dan orifisium vagina.



Melalui PEMERIKSAAN INSPEKULO terlihat adanya keputihan putih tebal berupa bercak yang menempel erat pada dinding vagina dan servik.
PEMERIKSAAN BIMANUAL dapat ditemukan rasa nyeri dan tegang pada adneksa dan parametrium.

A: ASESMEN
Singkirkan penyebab keputihan dan pruritus vagina lain :

• Vaginosis Bakterial
  
• Vaginitis Atropik
  
• Etiologi bahan kimia atau fisik.
  
• Trikomoniasis
  
• Gonoroe, klamidia, dan infeksi menular seksual lain
  
• Skabies
  
• Pedikulosis

P: PENATALAKSANAAN

PENILAIAN DIAGNOSTIK 
Dugaan diagnosis ditegakka atas dasar gambaran klinis dan pemeriksaan dengan KOH :

• Lakukan pemeriksaan mikroskopik pada sekret vagina yang telah ditetesii dengan KOH: akan terlihat psudohipa dan spora kandida (diagnosa presumptif)

· Diagnosa pasti jarang diperlukan, namun dapat dilakukan dengan kultur sekret vagina ; hal ini berguna bila diduga infeksi disebabkan oleh spesies “azole resistent” atau non-albican

• Bila disamping keluhan gatal dan pedih pada vulva ada keluhan pada traktus urinarius maka lakukan urinalisa dan atau kultur pada sediaan urine “clean catch”
  
• Pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan kemungkinan infeksi gonokokus atau klamidia pada pasien resiko tinggi

TERAPI

INFEKSI TANPA KOMPLIKASI

MEDIKASI TOPIKAL

• Berikan anti-fungal dalam bentuk krim atau supositoria (butoconazole – clotrimazole – miconazole – nystatin – terconazole dan tioconazole)
  
• Terapi diberikan selama 3 – 7 hari
  
• Obat diberikan di vulva untuk mengatasi pruritus

Perlu diketahui bahwa obat anti fungal topikal yang “mineral-oil base” dapat merusak latex kondom pria dan wanita.
Sarankan pasien agar menggunakan metode alternatif untuk mencegah transmisi HIV - kehamilan atau tidak melakukan sanggama pada masa pengobatan.
Kondom non-latex (plastik atau polietilen) atau kondom wanita (poliuretan) dapat dignuakan pada masa terapi.

MEDIKASI ORAL

• Fluconazole 150 mg PO, dosis tunggal (perhatikan "Treatment notes," dibawah)
  
• Itraconazole 200 mg PO BID untuk 1 hari, atau 200 mg PO satu kali sehari selama 3-7 hari (perhatikan "Treatment notes," dibawah)

INFEKSI DENGAN KOMPLIKASI

Kandidiasis berulang dan berat
Batasan infeksi yang disebut sebagai kandidiasis berulang atau berat adalah bila terjaid serngan lebih dari 4 kali dalam satu tahun. Pertimbangkan pemberian terapi :

• Terapi topikal seperti diatas selama 7 – 14 hari
  
• Fluconazole 150 mg p.o setiap 3 hari (3 dosis) (perhatikan Treatment notes," dibawah)

Untuk kasus berat yang seringkali berulang, diperlukan pencegahan sekunder (fluconazole 150 mg tiap minggu atau clotrimaxole supositoria vaginal 500 mg tiap minggu)

Kandida Non-albicans

• Non-fluconazole azole (posaconazole, voriconazole) selama10-14 hari (perhatikan "Treatment notes," dibawah)
  
• Kapsul gelatin intravaginal Boric acid 600 mg satukali sehari selama 2 minggu untuk kasus yang refrakter

“TREATMENT NOTE”

• Obat azole sistemik tidak disarankan untuk wanita hamil dan pasien yang menggunakan obat ini harus menggunakan obat kontrasepsi secara efektif. Pada wanita hamil disarankan penggunaan Azole topikal
  
• Resistensi terhadap azole dapat terjadi khususnya mereka yang menggunakan terapi peroral jangka lama
  
• Itraconazole tidak boleh digunakan selama kehamilan atau mereka yang diduga hamil.
  
• Hindari ketoconazole untuk mencegah komplikasi hepatitis fulminan.
• Ketoconazole juga ber interaksi denagn obat antiretrovirus

“Patient Education”

• Advise patients to wash external genitals daily with a fresh washcloth or water-soaked cotton balls and to wipe the vulva and perirectal area from front to back after toileting. Women should not use baby wipes on inflamed vulval tissue because they may increase irritation.
  
• Women should avoid the use of perfumed soaps, bubble baths, feminine hygiene or vaginal deodorant products, and bath powders.
  
• Advise women not to douche.
  
• Women should wear cotton underwear and avoid tight, constrictive clothing, particularly pantyhose.
  
• If patients are prescribed medication for vaginal candidiasis, they should take the medication exactly as prescribed and finish the medicine even during a menstrual period.
  
• Women who continue to have symptoms can purchase Monistat or Gyne-Lotrimin medication over the counter. Advise patients to start using these as soon as symptoms return and to contact the clinic if symptoms worsen while they are taking these medicines.
  
• Women taking fluconazole or ketoconazole must avoid pregnancy. Some birth defects have been reported.
  
• The mineral-oil base in topical vaginal antifungal preparations may erode the latex in condoms, diaphragms, and dental dams. Advise patients to use alternative methods to prevent HIV transmission or conception or to discontinue intercourse while using these medications. Nonlatex condoms (plastic and polyethylene only) or "female" condoms (polyurethane) can be used.
  
• Sex toys, douche nozzles, diaphragms, cervical caps, and other items can reinfect patients if not properly cleaned and thoroughly dried after use.
  
• Some studies have suggested that eating yogurt with live cultures (check labels) can reduce the occurrence of vaginal yeast infections.

 KEPUSTAKAAN

• Abularach S, Anderson J. Gynecologic Problems. In: Anderson JR, ed. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV/AIDS, Rockville, MD: Health Resources and Services Administration, HIV/AIDS Bureau; 2005. Accessed June 30, 2010.
  
• Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
  
• Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. 2010.MMWR 2010 Dec 17; 59 (No. RR-12):1-110.
  
• Cohn SE, Clark RA. Sexually transmitted diseases, HIV, and AIDS in women. In: The Medical Clinics of North America, Vol. 87; 2003:971-995.