EKSTRAKSI CUNAM

Author : Bambang Widjanarko

Sejarah penggunaan CUNAM

Riwayat Cunam Obstetrik teramat panjang, sekitar tahun 1500 SM sudah terdapat tulisan bahasa sansekerta yang mengulas tentang alat ini.

Cunam Obstetrik modern yang digunakan untuk janin hidup diperkenalkan pertama kali oleh Peter Chemberlen (1600) dan setelah itu dikenal lebih dari 700 jenis cunam obstetrik.

William Smellie (1745) memberikan penjelasan tentang rincian aplikasi cunam yang benar pada kepala janin dalam panggul.

Sir James Simpson (1845) mengembangkan jenis cunam obstetrik yang sesuai dengan lengkungan kepala dan lengkungan panggul.

Joseph DeLee (1920) membuat modifikasi dari cunam obstetrik yang telah ada dan menyarankan sebuah tindakan yang disebut sebagai “Prophylactic Forceps Delivery”.

Pada praktek obstetrik modern, dimana sudah dikenal tranfusi darah dan berbagai jenis antibiotika serta semakin langkanya ahli obstetri yang memiliki ketrampilan melakukan ekstraksi cunam maka ekstraksi cunam sebagai alternatif persalinan pervaginam nampaknya semakin jarang digunakan dan digantikan dengan tindakan seksio sesar.

Pada tahun 1980, beberapa penelitian menunjukkan bahwa persalinan cunam tengah (“mid forceps delivery”) seringkali menimbulkan adanya efek samping jangka panjang terhadap anak. Faktor-faktor ini menyebabkan banyak ahli obstetri yang semakin enggan menggunakan persalinan ekstraksi cunam.

Bentuk Cunam Obstetrik

Cunam Obstetrik terdiri dari sepasang sendok yang masing-masing terdiri dari :

• Daun
• Tangkai (leher)
• Kunci
• Penahan
• Pegangan (“handle”)

Pemasangan cunam sendok kiri dan kanan harus dikerjakan secara terpisah.

Daun cunam :

• Fenestrated ( berlubang)
• Solid ( tidak berlubang)

Tangkai (leher ) cunam:

• Terbuka (cunam Simpson)
• Tertutup (cunam Kielland)

Cunam Kielland dengan ciri-ciri tertentu : Kunci geser, lengkungan pelvik minimal dan ringan

KLASIFIKASI PERSALINAN CUNAM OBSTETRIK

Klasifikasi persalinan dengan ekstraksi cunam – EC dan ekstraksi vakum EV berdasarkan Americian College Of Obstetricians and Gynecologists dan American Academy of Pediatrics 2002 :

Tabel 1 : Klasifikasi Persalinan Ekstraksi Cunam dan Ekstraksi Vakum berdasarkan desensus dan putar paksi dalam.

PROSEDUR	KRITERIA
Ekstraksi Cunam “OUTLET”	Kulit kepala terlihat pada introitus tanpa melakukan tindakan memisahkan labia Tengkorak kepala sudah mencapai dasar panggul Sutura sagitalis berada pada diameter anteroposterior ; oksiput berada di kanan atau kiri depan atau di posterior Kepala janin berada pada perineum Putar paksi dalam tidak lebih dari 450
Ekstraksi Cunam ”LOW”	Bagian terendah kepala berada pada station ≥ +2 dan tidak didasar panggul Putar paksi dalam ≤ 450 (oksiput kiri atau kanan depan menjadi oksiput anterior ; oksiput kiri atau kanan belakang menjadi oksiput posterior) Putar paksi dalam > 450
Ekstraksi Cunam ”mid pelvic”	Stasion diatas + 2cm ; tetapi kepala sudah engage
Ekstraksi Cunam “HIGH”	Tidak termasuk dalam kriteria

Dari : American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologists (2002)

Sejumlah ahli menyarankan agar pembagian panggul menggunakan terminologi “station” 1+ , 2+ dan 3+ yang sesuai dengan jarak 2 cm , 4 cm dan 5 cm dibawah spina ischiadica.

Kriteria persalinan ekstraksi cunam dibedakan menjadi :

1. Persalinan Ekstraksi Cunam Out-let
2. Persalinan Ekstraksi Cunam Rendah
3. Persalinan Ekstraksi Cunam Tengah (mid- pelvik)

Persalinan cunam tinggi yang dilakukan sebelum engagemen kepala (berarti diatas station 0) sudah tidak digunakan lagi dalam obstetri modern.

Fungsi dan pemilihan jenis Cunam Obstetrik

Fungsi cunam obstetrik terutama adalah traksi ; namun pada kasus oksiput melintang atau oksiput posterior, fungsi cunam selain traksi adalah untuk rotator.

Cunam Obstetrik jenis Simpson biasanya digunakan untuk melahirkan anak dengan kepala yang sudah mengalami molase pada nulipara ; Cunam Obstetrik jenis Tucker Mc Lane digunakan untuk kepala anak yang bundar pada multipara.

INDIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM

Indikasi Ibu:

1. Penyakit Jantung
2. Penyakit Pulmonar
3. Infeksi Intrauterin
4. Gangguan Neurologik
5. Kelelahan Ibu
6. Kala II memanjang
7. Mempersingkat kala II : pre eklampsia , eklampsia

Indikasi Anak:

1. Gawat janin
2. Prolapsus talipusat dengan kepala sudah didasar panggul
3. “After coming head”

Persalinan ekstraksi cunam profilaksis seperti pada persalinan preterm tidak terbukti memberikan manfaat bagi perkembangan anak.

KONTRAINDIKASI TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM

1. Terdapat kontra-indikasi berlangsungnya persalinan pervaginam.
2. Pasien menolak tindakan ekstraksi cunam obstetrik.
3. Dilatasi servik belum lengkap.
4. Presentasi dan posisi kepala janin tidak dapat ditentukan dengan jelas.
5. Kegagalan ekstraksi vakum.
6. Fasilitas pemberian analgesia yang memadai tidak ada.
7. Fasilitas peralatan dan tenaga pendukung yang tidak memadai.
8. Operator tidak kompeten.

SYARAT TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM

1. Pasien dan keluarga sudah faham dan menyetujui tindakan ini serta bersedia menandatangani "informed consent"
   
2. Tidak terdapat CPD-cephalo pelvic disproporsion sehingga janin diperkirakan dapat lahir pervaginam.
3. Kepala sudah engage :
• Pembentukan caput atau molase berlebihan sering menyulitkan penilaian derajat desensus kepala janin.
• Kesalahan dalam menilai derajat desensus akan menyebabkan kesalahan penafsiran dimana tindakan yang semula dianggap sebagai Ekstraksi Cunam Rendah sebenarnya adalah Ekstraksi Cunam Tengah.
4. Presentasi belakang kepala , letak muka dengan dagu didepan atau “after coming head” pada persalinan sungsang pervaginam.
5. Posisi kepala janin dalam jalan lahir dapat diketahui secara pasti oleh operator.
6. Dilatasi servik sudah lengkap.
7. Kepala janin dapat dicekap dengan baik oleh kedua daun cunam.
8. Selaput ketuban sudah pecah.

TEHNIK PERSALINAN CUNAM OBSTETRIK “OUT LET”

Pemasangan Cunam

Pemasangan cunam obstetrik yang dilakukan: melintang kepala dan melintang panggul.

Pemasangan atau penempatan daun sendok cunam yang ideal di dalam panggul

PERSALINAN CUNAM OUT-LET DENGAN UBUN-UBUN KECIL DI ANTERIOR ( oksiput anterior )

1. Persiapan untuk pasien, operator dan instrumen medis yang akan digunakan
   
2. Ibu dalam posisi lithotomi dan dilakukan disinfeksi sekitar perineum.
3. Kosongkan kandung kemih.
4. Berikan Anaesthesia Ketamin 1 – 2 mg / kg BB (kontra indikasi pada pasien hipertensi).
5. Operator berdiri didepan pasien dengan memegang cunam obstetrik dalam keadaan terkunci dan membayangkan bagaimana cunam kelak akan dipasang dalam jalan lahir (“ghosting” )

Cunam akan dipasang melintang kepala dan melintang panggul :

Cunam dalam keadaan terkunci, dipegang operator yang berdiri didepan vulva sambil membayangkan posisi cunam kelak didalam jalan lahir

Tehnik pemasangan cunam :

1. Tangkai sendok kiri dipegang tangan kiri seperti memegang pensil yaitu dengan ujung ibu jari dan jari telunjuk, pegangan pada tangkai cunam dalam keadaan tegak lurus didepan vulva
2. Dua (atau lebih) jari tangan kanan operator dimasukkan pada sisi kiri belakang vulva disamping kepala anak.
3. Ujung daun sendok kiri dimasukkan vagina antara kepala anak dan sisi palmar jari-jari tangan kanan operator; dengan dorongan ibu jari tangan kanan dan tuntunan jari-jari tangan kanan melalui gerakan horisontal sendok cunam ditempatkan disamping kiri kepala anak ( gambar bawah )

   Pemasangan daun sendok kiri pada sisi kiri panggul ibu ; Jari telunjuk dan tengah tangan kanan dimasukkan vagina. Ibu jari diarahkan keatas. Daun sendok diluncurkan sepanjang jari telunjuk tangan kanan dengan menekan tangkai cunam.

4. Tangan kanan dikeluarkan dan sendok kiri yang telah terpasang dipegang oleh asisten
5. Dengan cara yang sama, daun sendok kanan ditempatkan disamping kanan kepala anak

   Pemasangan sendok kanan : Sendok kiri yang sudah terpasang dipegang oleh asisten (atau ditahan dengan kelingking tangan kiri). Ibu jari , jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan menuntun pemasangan sendok kanan yang tangkainya dipegang tangan kanan.

6. Dilakukan reposisi sendok cunam bilamana diperlukan untuk memudahkan penguncian cunam :

   Penguncian ; Masing-masing tangan memegang tangkai cunam. Kedua ibu jari saling berdekatan diatas gagang cunam. ; Kunci harus dipasang tanpa paksaan, bila perlu dapat dilakukan reposisi daun sendok untuk memudahkan penguncian.

7. Setelah pengucian, dilakukan pemeriksaan ulangan untuk mengetahui apakah :

   a.Kedua daun cunam sudah dipasang secara benar.

   b. Terdapat bagian anak selain kepala atau jalan lahir ibu yang terjepit.

8. Setelah cunam terpasang dan dikunci dengan benar, dilakukan traksi percobaan

   Traksi Percobaan ; Tangan kiri mencekap cunam diatas kunci ; Telunjuk kanan digunakan untuk mengetahui apakah kepala anak ikut tertarik saat melakukan traksi percobaan.

9. Setelah traksi percobaan menunjukkan bahwa pemasangan dan penguncian cunam sudah dilakukan dengan benar, maka tindakan ini dilanjutkan dengan traksi definitif.

   Traksi definitif : Tangan kanan ditempatkan dileher cunam dekap dengan kepala janin. Tangan kiri operator disebelah distal tangan kanan.

   

   Arah traksi yang sesuai dengan jenis klasifikasi ekstraksi cunam ; Pada cunam out-let, arah traksi adalah elevasi tangkai cunam sedikit kearah atas.

10. Traksi definitif diawali dengan tarikan horisontal secara intermiten sampai perineum teregang. Episiotomi dikerjakan saat perineum teregang.
11. Setelah oksiput meregang vulva, tangkai cunam dielevasi dengan cara meletakkan empat jari tangan diatas permukaan atas “pegangan cunam” dan dorongan ibu jari dan sisi belakang permukaan bawah “pegangan cunam”
12. Setelah vulva teregang dan dahi teraba pada perineum, lahirnya kepala anak selanjutnya dapat dilakukan dengan cunam yang masih terpasang atau cunam yang sudah dibuka (dilepas) dan selanjutnya kepala anak dilahirkan dengan maneuver Ritgen.

    Melakukan ekstraksi kepala dengan tangan kanan sambil menahan perineum dengan tangan kiri agar tidak regangan perineum yang berlebihan

13. Persalinan tubuh anak lebih lanjut dilakukan seperti pertolongan persalinan presentasi belakang kepala seperti biasanya.
14. Setelah bayi lahir, dilakukan plasenta manuil sambil melakukan eksplorasi jalan lahir untuk melihat adanya cedera pada jalan lahir.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL KIRI DEPAN ( posisi oksipitalis kiri depan )

1. Dengan tangan kanan, operator menentukan posisi telinga kiri janin yang berada disebelah kiri posterior.
2. Dengan tuntunan jari-jari kanan dalam vagina, tangan kiri memasang cunam kiri setinggi telinga kiri janin.
3. Sendok cunam kiri yang sudah terpasang ditahan oleh asisten atau dibiarkan saja dan hendaknya berada pada kedudukannya tanpa paksaan.
4. Dua jari tangan kiri masuk pada sisi kanan belakang vagina dan sendok kanan yang dipegang dengan tangan kanan dimasukkan vagina dengan tuntunan jari-jari tangan kiri tersebut dan segera digeser kedepan untuk ditempatkan setinggi telinga depan janin, sehingga sendok kanan berada pada posisi yang tepat berhadapan dengan sendok kiri yang sudah terpasang sebelumnya.
5. Setelah kedua sendok dikunci, maka posisi masing-masing sendok cunam berada didepan dan dibelakang (pada diameter oblique pelvik).

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL KANAN DEPAN

(Posisio Oksipitalis kanan depan)

• Pemasangan sendok cunam dilakukan dengan cara yang sama, tetapi dengan arah yang berbeda.
• Pada keadaan ini, telinga kanan janin adalah telinga posterior dan sendok kanan harus dipasang lebih awal .
• Penguncian hanya dapat dilakukan setelah tangkai sendok cunam kanan DISILANGKAN dan ditempatkan DIATAS tangkai sendok kiri.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL MELINTANG

• Jenis cunam obstetrik yang tepat digunakan adalah cunam Tucker Mc Lane atau cunam Kielland.
• Pemasangan tidak berbeda, sendok pertama yang dipasang adalah sendok yang akan ditempatkan setinggi telinga posterior dan sendok kedua dipasang setinggi telinga depan (setelah digeser kedepan).
• Dengan pemasangan diatas, satu sendok akan berada didepan sacrum dan satu sendok lagi dibelakang simfisis pubis.

PERSALINAN CUNAM RENDAH DENGAN UBUN-UBUN KECIL POSTERIOR

(Posisio Oksipitalis Posterior Persisten)

Persalinan dengan posisio occipitalis posterior persisten sering terjadi pada persalinan dengan anaesthesi epidural.

Posisio Occipitalis Posterior Kiri atau Kanan :

• Tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.
• Pada beberapa kasus, tindakan vaginal toucher saat menentukan lokasi telinga posterior dapat menyebabkan occiput berputar spontan kedepan dengan sendirinya.
• Agar occiput berada di sebalah depan, maka dapat dilakukan tindakan:
  • Rotasi manual.
  • Pemutaran dengan cunam Kielland.

Rotasi manual :

• Bila occiput berada disebelah kiri belakang, operator menggunakan tangan kanannya untuk memutar kepala ; dan sebaliknya bila occiput disebelah kanan belakang maka operator menggunakan tangan kirinya untuk memutar kepala.
• Gerakan pronasi lebih mudah dikerjakan dibandingkan gerakan supinasi.

Tehnik :

1. Persiapan persalinan dengan ekstraksi cunam.
2. Tangan yang sesuai dimasukkan vagina dan mencekap sinsiput, jari-jari berada pada satu sisi telinga dan ibu jari pada sisi telinga yang lain.
3. Tangan luar mencari bahu depan anak dan menghelanya kedepan bersamaan dengan gerakan tangan untuk memutar kepala dari dalam.
4. Tangan dalam memutar kepala sehingga occiput berada disebelah depan.
5. Pada posisi kepala seperti itu diharapkan dapat terjadi persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam (dengan cunam Kielland).

Rotasi manual dari posisio oksipitalis posterior kiri : (A) . Tangan kiri operator ditempatkan diatas abdomen dan menarik bahu kanan kearah kanan ibu. ; Secara serentak, tangan kanan operator memegang kepala janin pada diameter biparietal dan memutarnya dengan gerak pronasi sejauh 180 ^{0 ;} (B) : pada akhir tindakan, oksiput janin berada disebelah anterior

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

• Bila tak dapat melakukan rotasi manual, maka persalinan pervaginam dapat diusahakan dengan bantuan ekstraksi cunam.
• Persalinan dengan cunam dapat dilakukan dengan occiput tetap di posterior atau occiput di anterior

Tehnik :

1. Dikerjakan traksi horisontal sampai pangkal hidung berada dibawah simfisis.
2. Dilakukan gerakan elevasi pada “pegangan” cunam secara perlahan sampai oksiput secara bertahap muncul didepan perineum
3. Mengarahkan “pegangan” cunam kebawah dan lahirlah pangkal hidung, muka dan dagu didepan vulva.
4. Tindakan ini memerlukan episotomi yang cukup luas.

Persalinan cunam rendah pada posisio occipitalis posterior PERSISTEN : Gambar” panah” menunjukkan titik saat kepala mengalami fleksi setelah bregma melewati arcus pubis ; Pada saat ini harus dicegah terjadinya ruptura perinei yang luas dengan episiotomi luas

PERSALINAN CUNAM RENDAH PADA PRESENTASI MUKA

• Hanya dapat dikerjakan pada kasus presentasi muka MENTO ANTERIOR.
• Pada awalnya dilakukan traksi curam bawah sampai dagu nampak dibawah simfisis.
• Kemudian dilakukan traksi elevasi keatas, setelah dagu nampak dibawah simfisis maka secara berurutan lahir hidung, mata, dahi dan oksiput ditepi anterior perineum.

KOMPLIKASI

Morbiditas Maternal:

Angka kejadian morbiditas persalinan dengan ekstraksi cunam harus dibandingkan dengan persalinan dengan setio caesar atau persalinan operatif pervaginam lain dan tidak dengan persalinan spontan pervaginam.

Carmon dkk (1995) : persalinan dengan cunam out-let elektif dengan rotasi tidak lebih dari 45⁰ tidak menyebabkan peningkatan angka kejadian morbiditas maternal yang bermakna.
Hankins dan Rowe (1996) : cedera maternal meningkat bila rotasi lebih dari 45⁰ dan pada station kepala yang tinggi.
Sherman dkk ( 1993) : kebutuhan tranfusi darah pada ekstraksi cunam 4.2%, pada ekstraksi vakum 6.1% dan sectio caesar 1.4% .

1. Laserasi jalan lahir:
   • Robekan serrvik dapat terjadi bila dilatasi belum lengkap atau terjepit diantar daun cunam dengan kepala janin.
   • Robekan vagina yang dapat mengenai vesica urinaria atau robekan vagina yang meluas kearah vertikal.
2. Simfisiolisis.
3. Perdarahan.
4. Infeksi.
5. Inkontinensia urinae dan inkontinensia alvi.

Morbiditas Anak:

Persalinan operatif pervaginam khususnya yang dikerjakan pada panggul tengah cenderung meningkatkan kenaikan morbiditas neonatal:

1. Nilai Apgar rendah.
2. Cephal hematoma.
3. Cedera pada daerah wajah .
4. Erb paralysa.
5. Fraktura klavikula.
6. Kenaikan kadar bilirubin.
7. Perdarahan retina.
8. Morbiditas jangka panjang :

Gangguan IQ sebagai manifestasi dari morbiditas jangka panjang persalinan operatif pervaginam dan per abdominal merupakan sebuah bahan perdebatan panjang yang sampai saat ini sulit untuk disimpulkan hasilnya.

“CUNAM PERCOBAAN ” dan “CUNAM GAGAL”

Bila sebuah persalinan operatif pervaginam diperkirakan menemui kesulitan maka tindakan tersebut dinamakan “ekstraksi cunam percobaan” .

Tindakan “ekstraksi cunam percobaan” dilakukan dengan kamar bedah yang telah dipersiapkan untuk sewaktu-waktu dapat digunakan melakukan tindakan SC manakala “ekstraksi cunam percobaan” tersebut menemui kegagalan.

Bila aplikasi daun cunam tidak dapat dilakukan dengan baik, maka persalinan dengan ekstraksi cunam dianggap gagal dan persalinan harus segera diakhiri dengan ekstraksi vakum atau sectio caesar.

Bila aplikasi dan cunam dapat dilakukan, namun pada traksi percobaan tidak diikuti dengan desensus kepala yang berarti maka persalinan cunam dianggap gagal (“failed forcep”) dan persalinan harus diakhiri dengan sectio caesar atau ekstraksi vakum.

Bacaan Anjuran:

1. American College Of Obstetrican and Gyncologists: Operative vaginal delivery. Practice Bulletin no 17, June 2000
2. Arya LA et al : Risk of new-onset urinary incontinence after forcep and vacuum delivery in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 185,1318, 2001
3. Bhide A, Guven M, Prefumo F, Vankalayapati P, Thilaganathan B. Maternal and neonatal outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps versus cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. Jul 2007;20(7):541-5. [Medline].
4. Caughey AB, Sandberg PL, Zlatnik MG, et al. Forceps compared with vacuum: rates of neonatal and maternal morbidity. Obstet Gynecol. Nov 2005;106(5 Pt 1):908-12. [Medline].
5. Cunningham FG (editorial) : Forceps Delivery and Vacuum Extraction in “William Obstetrics” 22^nd ed p 547 – 563 , Mc GrawHill Companies 2005
6. de Leeuw JW, de Wit C, Kuijken JP, Bruinse HW. Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG. Jan 2008;115(1):104-8. [Medline].
7. Fitzpatrick M et al: Randomized clinical trial to asses anal sphincter function following forceps and vacuum assisted vaginal delivery. Br J Obstet Gynecol 110;424, 2003
8. Gillstrap LC III: Forcep Delivery. In Gillstrap LC III, Cunningham FG, Van Dorsten JP(eds) : Operative Obstetrics 2^nd ed. New York, Mc Graw-Hill, 2002
9. Handa VL et al: Obstetrics anal sphincter lacerations. Obstet Gynecol 98: 225, 2001
10. Johnson JH et al: Immediate maternal and neonatal effects of forceps and vacuum assisted delivery. Obstet Gynecol 103:513, 2004
11. Leslie KK, Dipasquale-Lehnerz P, Smith M. Obstetric forceps training using visual feedback and the isometric strength testing unit. Obstet Gynecol. Feb 2005;105(2):377-82. [Medline].

12. Pretlove SJ, Thompson PJ, Toozs-Hobson PM, Radley S, Khan KS. Does the mode of delivery predispose women to anal incontinence in the first year postpartum? A comparative systematic review. BJOG. Mar 2008;115(4):421-34. [Medline].

13. Towner DR, Ciotti MC. Operative vaginal delivery: a cause of birth injury or is it?. Clin Obstet Gynecol. Sep 2007;50(3):563-81. [Medline].
14. Youssef R, Ramalingam U, Macleod M, Murphy DJ. Cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to use of episiotomy at instrumental vaginal delivery. BJOG. Jul 2005;112(7):941-5. [Medline].