Jumat, 01 Januari 2010

TEHNIK LAPAROTOMI

Author : dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Jenis laparotomi :

  1. Insisi pada garis tengah abdomen (mid-line incision)
  2. Insisi pada garis tranversal abdomen bagian bawah (Pfannenstiel incision)
  3. Insisi Gridiron (muscle-splitting incision)

Pemilihan Jenis Laparotomi:

  1. Kebutuhan luas daerah pemaparan
  2. Lokasi penyakit
  3. Keadaan dinding abdomen dan jaringan parut operasi sebelumnya
  4. Tingkat penyembuhan yang diharapkan
  5. Kenyamanan pasca bedah
  6. Kemudahan dan kecepatan prosedur tindakan

Kulit dan Jaringan subkutis:

  • Kulit terdiri dari : epidermis dan dermis
  • Garis Langer's ( Langer 1861 ) : garis-garis tranversal sejajar pada tubuh manusia
  • Bila Insisi kulit dikerjakan melalui garis Langer's ini maka jaringan parut yang terbentuk adalah minimal

image

Topografi dinding abdomen:

image

image

INSISI GARIS TENGAH - “MID LINE INCISION”

  1. Paparan bidang pembedahan yang baik
  2. Dapat diperluas ke cephalad ( kearah “kranial” )
  3. Penyembuhan dan kosmetik tidak sebaik insisi tranversal
  4. Dipilih cara ini bila insisi tranversal diperkirakan tidak dapat memberikan paparan bidang pembedahan yang memadai
  5. Dipilih pada kasus gawat-darurat

clip_image002[4]

Gambar 4: A. Pemotongan pada linea alba dengan scalpel pada insisi garis tengah ; B. Insisi diperdalam sehingga memotong lemak subkutis, anteror dan posterior sheath dari m.rectus serta peritoneum ; C. Membuka peritoneum dengan scalpel secara hati-hati dan terlihat usus kecil yang menonjol dibalik insisi peritoneum ; D. Insisi peritoneum diperluas ke cephalad dengan gunting Mayo kearah umbilicus

INSISI TRANVERSALIS

Sering digunakan pada pembedahan obstetri dan ginekologi.

Untitled-1

Keuntungan:

  1. Jarang terjadi herniasi pasca bedah
  2. Kosmetik lebih baik
  3. Kenyamanan pasca bedah bagi pasien lebih baik

Kerugian:

  1. Daerah pemaparan (lapangan operasi) lebih terbatas
  2. Tehnik relatif lebih sulit
  3. Perdarahan akibat pemisahan fascia dari lemak lebih banyak

Jenis insisi tranversal :

  • Insisi PFANNENSTIEL :
    • Kekuatan pasca bedah : BAIK
    • Paparan bidang bedah : KURANG
  • Insisi MAYLARD :
    • Paparan bidang bedah lebih baik dibanding PFANNENSTIEL oleh karena dilakukan pemotongan pada m.rectus abdominalis dan disisihkan ke arah kranial dan kaudal
    • Dapat digunakan untuk melakukan diseksi Lnn. Pelvik dan Lnn.Paraaortal
    • Dibanding insisi MIDLINE :
      • Nyeri pasca bedah kurang.
      • Penyembuhan lebih kuat dan pelekatan minimal namun
      • Ekstensi ke bagian kranial sangat terbatas sehingga akses pada organ abdomen bagian atas sangat kurang.
  • Insisi CHERNEY :
    • Perbedaan dengan insisi MAYLARD : pemotongan m.rectus dilakukan pada origo di simfisis pubis.
    • Penyembuhan bedah dengan kekuatan yang baik dan paparan bidang pembedahan terbatas.

INSISI PFANNENSTIEL:

  1. Insisi kulit tranversal semilunar 2 cm suprasimfisis.
  2. Insisi diperdalam sampai fascia rectus dan fascia rectus dibuka secara tranversal dengan gunting “Mayo” atau “scalpel”.
  3. Tepi atas fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.rectus abdominalis serta m.pyramidalis secara tumpul dan waspada terhadap trauma pembuluh darah disekitar garis tengah.
  4. Setelah pemisahan diatas sudah lengkap – tepi bawah fascia rectus dijepit dengan “kocher” dan dipisahkan dari m.pyramidalis secara tumpul sampai mencapai simfsis pubis.
  5. m.Rectus kiri dan kanan dipisahkan kearah lateral sehingga fascia tranversal dan peritoneum terpapar.
  6. Lapisan tersebut dijepit dengan 2 buah klem dan diangkat.
  7. Hati-hati agar tidak mencederai vesica urinaria.
  8. Hati-hati agar tidak mencederai omentum atau usus terutama pada pasca pembedahan intra abdominal – endometriosis atau infeksi intra abdominal.
  9. Lapisan tersebut dibuka kearah kranial dengan gunting “Metzenbaum”.
  10. Lapisan tersebut dibuka lebih lanjut ke kaudal secara tajam.
  11. Hati-hati mencederai vesica urinaria.
  12. Lakukan pemeriksaan “transilluminasi” untuk menghindari cedera pada kandung kemih
  13. Untuk pemapaparan bidang operasi m.pyramidalis perlu dipisahkan digaris tengah.
  14. Bila langkah-langkah ditas sudah dilakukan, operator dapat masuk ke rongga abdomen.
  15. Bila pemaparan masih kurang optimal maka lakukan insisi CHERNEY (jangan melakukan insisi Maylard !!!! ).

Presentation12

Gambar 5

  1. Insisi kulit tranversal semilunar didaerah suprapubis, Jaringan subkutan dibuka untuk memaparkan “anterior rectus sheath”
  2. “anterior rectus sheath” dibuka untuk memaparkan m.rectus abdominalis
  3. “anterior rectus sheath” dipisahkan dari m.rectus abdominalis secara tajam dan tumpul ; pemisahan dimulai dari bagian kaudal

Presentation1

Gambar 6 : Pemisahan otot rectus abdominalis dari “anterior rectus sheath” kearah cranial

Presentation3

Gambar 7 : Identifikasi peritoneum antara muskulus rectus kiri dan kanan – peritoneum dijepit dengan “pinset” dan dibuka pada bagian kranial garis tengah

Presentation41

Gambar 8 : Ujung jari operator dimasukkan dibawah peritoneum kearah kaudal dan dibuka kearah bawah dengan menghindari tepi atas vesika urinaria

INSISI MAYLARD

  1. Insisi melintang kulit 2 – 3 cm diatas simfisis pubis dan diperdalam sampai fascia rectus (seperti pada PFANNENSTIEL)
  2. Identifikasi fascia rectus – dijepit – dibuka secara tajam bilateral.
  3. Perbedaan dengan PFANNENSTIEL : m.rectus abdominalis tidak perlu dipisahkan dari fascia rectus.
  4. Identifikasi arteria epigastrica inferior – sisihkan dari jaringan ikat sepanjang tepi lateral m.rectus :
    • Identifikasi dengan palpasi dan pemisahan secara tumpul
    • Setelah identifikasi – ikat secara ganda dan potong
  5. Transeksi secara “zig-zag” m.rectus abdominalis kira-kira 3 – 5 cm diatas origo di simfsis pubis.
  6. Bila perlu elevasi masing-masing m.rectus abdominalis dengan “penrose drain” untuk memudahkan transeksi dan melindungi jaringan dibawah otot.
  7. Setelah transeksi – m.rectus disisihkan ke kranial dan kaudal dan peritoneum dibuka secara TRANVERSAL (seperti insisi pada kulit) dengan tehnik yang sama.
  8. Saat menutup luka operasi: m.rectus tidak perlu didekatkan dengan menjahit oleh karena akan sembuh secara spontan.

Maylard1

Gambar 9 : A. Insisi kulit melintang 5 cm diatas simfsis pubis B. “anterior rectus sheath” dibuka dengan arah yang sama sehingga m.rectus abdominalis terpapar C. Belahan m.rectus kiri dan kanan dipisahkan secara tumpul dan dilakukan traseksi dengan kauter dengan gerakan “zig-zag” untuk hemostasis

Maylard2

Gambar 10 : D. Fascia tranversalis dan peritoneum dibuka dan potongan mrectus abdominalis bagian atas di jahit pada “anterior rectus sheat” dengan jahitan matras. E. Insisi peritoneum diperluas ke lateral dan vasa epigastrica inferior harus dipotong dan diikat

INSISI CHERNEY

  • Perbedaan dengan MAYLARD : m.rectus tidak di transeksi ; tetapi dipotong pada origo di simfisis pubis
  • m.rectus abdominalis disisihkan ke kranial
  • Saat penutupan luka origo m.rectus abdominalis di simfisis pubis dijahit kembali
  • Penyembuhan dengan hasil yang kuat dan paparan bidang pembedahan yang memadai
  • Persamaan dengan MAYLARD : paparan bagian atas abdomen terbatas

Tehnik :

  1. Insisi kulit sampai fascia musculus rectus dilakukan dengan cara yang sama dengan insisi Pfannestiel atau insisi Cherney
  2. Fascia m.rectus dijepit di garis tengah kemudian dilakukan insisi tranversal
  3. Potongan inferior fascia m.rectus dijepit dengan “kocher Clamps” – di elevasi dan dibebaskan dari m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis secara tumpul dan tajam ke arah simfisis pubis sehingga apponeurosis m.rectus dan m.pyramidalis dapat di identifikasi
  4. Tendon dipotong dengan gunting “MAYO” untuk membebaskan otot dari origo pada simfisis pubis
  5. M.rectus abdominalis mengalami rektraksi ke superior
  6. Fascia tranversalis serta peritoneum dibuka dengan cara yang sama
  7. Penutupan luka : tendon m.rectus abdominalis dan m.pyramidalis didekatkan denfgan jahitan terputus permanen
  8. Bila pada insisi Pfannenstiel bidang pembedahan kurang luas – dapat dilakukan perubahan ke arah insisi CHERNEY tanpa menggangu intergritas muskulatur di garis tengah.

Cherney1

Gambar 11 : Insisi elipsoid pada kulit dan jaringan subkutis secara melintang.Tendon m.rectus dan m.pyramidalis dilakukan transeksi masing-masing sisi sepertiterlihat pada garis terputus. Otot disihkan ke kranial dan fascia tranversalis serta peritoneum dijepit dan dibuka secara tranversal.

Cherney2

Gambar 12 : Pada akhir pembedahan:tendon m.rectus dijahit pada bagian permukaan “rectus sheath” dengan beberapa jahitan terputus dan luka insisi apponeurosis

PENUTUPAN LUKA OPERASI PADA INSISI MIDLINE

Untitled-6

Gambar 13 : Di empat tempat peritoneum parietalie dipasang klem Mickulicz untuk pemaparan peritoneum yang akan ditutup. Jahitan diawali di bagian sudut cephalad.

Penutupan perittoneum dilakukan dengan menggunakan jahitan jelujur sederhana dengan menjaga agar jangan sampai menjahit organ intraabdominal dan omentum dengan memasang spatula

Untitled-8

Gambar 14 : A. Peritoneum ditutup dengan jahitan jelujur sederhana dan fascia m.rectus dijahit dengan jahitan horisontal “angka 8” ; B. Jahitan horisontal “angka 8” ganda ; C. Lemak didekatkan dengan jahitan terputus ; D. Jahitan kulit dengan matras horisontal

PENUTUPAN LUKA OPERASI PADA INSISI TRANVERSAL

  • Pada insisi Pfannenstiel, peritoneum dan fascia ditutup secara terpisah sebagaimana halnya dengan penutupan pada insisi mid-line.
  • Jaringan lemak subkutis ditautkan dengan 2 – 3 jahitan terputus untuk menghindari dead space.
  • Kulit ditutup dengan jahitan jelujur subkutikuler dengan plain cat-gut atau benang lainnya # 0-3
  • Bila m.rectus dipotong, penutupan peritoneum dilakukan secara tranversal dan menyambung otot bersamaan dengan fascia dengan jahitan “angka 8” ; kemudian jaringan subkutis dan kulit ditutup dengan cara yang sama dengan metode insisi Pfannenstiel.

PENUTUPAN LUKA OPERASI PADA LAPAROTOMI KASUS INFEKSI

Untuk memperkuat dinding abdomen pada insisi mid-line kasus infeksi, digunakan 2 – 3 jahitan penguat (tension suture) dengan benang sutra (silk)

Untitled-7

Gambar 15 : Metode penempatan jahitan penguat (tension suture)

A. Jarum tajam panjang dengan benang sutra ditempatkan dalam tabung plastik; B. Jahitan menembus kulit, lemak dan fascia sekaligus ; C. Diagram lapisan luka dan posisi jahitan penguat.


PENUTUPAN ULANG PADA LUKA OPERASI YANG TERBUKA

clip_image002[8]

Gambar 16 : Penutupan ulang kasus luka terbuka (wound dehiscence) dengan benang sutra besar atau logam ; A. Metode penutupan ; B. Setelah dikerjakan pembersihan tepi luka (debridemant), tepi luka operasi yang terbuka didekatkan dengan satu jahitan yang menembus sampai lapisan peritoneum

Rujukan:

  1. Fitzpatrick JK: Abdominal Surgical Approaches in Danakas GT Pietrantoni M (ed) “The Care Of The Gynecologic / Obstetric Patient”. St Louis, Missouri, Mosby, 1997
  2. Matingly RF: Te Linde’s Operative Gynecology 5th ed, Philadelphia-Toronto, JB Lippincot Company, 1977
  3. Nichols DH , editor : Gynecologic and Obstetric Surgery, St Louis, 1993, Mosby

2 komentar: