POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.
Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, sebagian kecil terjadi pada bentuk android.
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.
Pada persalinan, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .
Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (“deep tranverse arrest”).
3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Rotasi panjang kearah anterior

 

Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.
2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.
4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.
Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.
12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.


POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN
(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.
Bila his cukup kuat, terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.
Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

LETAK LINTANG

Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca
Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior 
Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula.
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

ETIOLOGI

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
MEKANISME PERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.
Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)
Keterangan gambar diatas : Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”) . Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.  Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
PENATALAKSANAAN 
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI DAHI

Termasuk kelainan sikap, dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi defleksi.
Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah janin
Presentasi yang sangat jarang.
Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher pada PAP teraba “orbital ridge” dan ubun-ubun besar.
 


Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.
Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.


DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah.
Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan normal
Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam SULIT berlangsung oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka.

PRESENTASI MUKA

Termasuk kelainan sikap, dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi defleksi.
Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.
Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO POSTERIOR, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi terhalang, sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak terjadi.



Presentasi Muka dengan Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Pada MENTO ANTERIOR , persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.
Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut.

DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”.
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas.


Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul

ETIOLOGI:

• Tumor leher janin
• Lilitan talipusat
• Janin anensepalus
• Kesempitan panggul dengan janin yang besar
• Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.
 

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan.

PRESENTASI SUNGSANG

PENDAHULUAN
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas panggul.
Angka kejadian 3 – 4%
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :


Frank Breech : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech : [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki
Incomplete Breech : [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong [presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram:

• 40% adalah Frank Breech
  
• 10% adalah Complete Breech
  
• 50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram:

• 65% adalah Frank Breech
  
• 10% adalah Complete Breech
  
• 25% adalah Footling Breech

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator [“fetal point of reference to the maternal pelvis”]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

ETIOLOGI

1. Kehamilan prematur
   
2. Hidramnion , Oligohidramnion
   
3. Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
   
4. Tumor panggul
   
5. Plasentasi abnormal
   
6. Grandemultipara
   
7. Panggul sempit
   
8. Hidrosepalus, anensepalus
   
9. Kehamilan kembar

DIAGNOSIS

1. Palpasi dan Balotemen: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
   
2. Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular
   
3. X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain
   
4. Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :
   1. Presentasi janin
      
   2. Ukuran
      
   3. Jumlah kehamilan
      
   4. Lokasi plasenta
      
   5. Jumlah cairan amnion
      
   6. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank Breech

PENATALAKSANAAN

 

A. Penatalaksanaan antepartum

Setelah konfirmasi presentasi sungsang, dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan terjadinya versi spontan.

Pada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai kehamilan 36 minggu, lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi.

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan persalinan sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai.

Tabel : Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar

Pada score < 2 , keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam menentukan keberhasilan VL.

B. Penatalaksanaan intrapartum

1. Pemeriksaan
   • Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
     
   • Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis persalinan sungsang – fleksi kepala janin – kelainan kongenital.
     
   • Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak.
     
   • Tentukan cara persalinan yang dipilih.
2. Pemantauan kesehatan janin
   • Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3. Oksitosin drip
   • Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang kontroversi.
     
   • Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat.

C. Persalinan

Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel berikut dibawah ini dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan

Tabel : Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang


Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel  dibawah ini :

Skoring Zatuchni-Andros Breech


Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara 0 – 4.
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin.
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih.
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :

1. Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan pervaginam.
   
2. Banyak pasangan yang mempunyai pandangan “anak sedikit” dan membutuhkan anak yang “perfect” sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.
   
3. 30 – 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.
   
4. SC pada masa sekarang adalah operasi yang “aman”.

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:

1. Morbiditas maternal pada SC lebih besar.
   
2. 5 – 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital.
   
3. Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

• Persalinan dengan Sectio Caesar

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah terbentuk dengan baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ].

• Persalinan pervaginam

Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten : (1) ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan sungsang per vaginam.

PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam:

1. Persalinan Bokong
   
2. Persalinan Bahu
   
3. Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang “Bracht”) dapat dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Lambat Pertama
   • Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
     
   • Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.
     
   • Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
2. Fase Cepat
   • Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.
     
   • Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir.
     
   • Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.
3. Fase lambat Kedua
   • Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala.
     
   • Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan intrakranial.

TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM:

• Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan.
• Ø  bitrochanteric bokong masuk panggul pada Ø tranversal panggul ibu.
• Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul

• Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong mengalami PPD sehingga Ø bitrochanterica berada pada Ø antero-posterior PBP

• Bokong depan nampak di vulva
  
• Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP.
  
• Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP.
  
• Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan .

• Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Ø tranversa PAP.
  
• Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak menghadap atas.

• Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Ø bis-achromial menempati diameter anteroposterior PBP.
  
• Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 90⁰ (restitusi)
  
• Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada pada Ø tranversalis PAP.
  
• Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi.

• Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi.

Gambar

1. Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus uteri). Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas.
   
2. Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi nampak dan lahir didepan vulva.

PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain :

1. Morbiditas infeksi.
   
2. Ruptura uteri.
   
3. Laserasi servik.
   
4. Luka episiotomi yang meluas.
   
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex).
Trauma persalinan :

1. Fraktura humerus dan klavikula.
   
2. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.
   
3. Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

1. Persalinan preterm.
   
2. Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
   
3. Kelainan kongenital.

Footling breech presentation.
Once the feet have delivered, one may be tempted to pull on the feet. However, a singleton gestation should not be pulled by the feet because this action may precipitate head entrapment in an incompletely dilated cervix or may precipitate nuchal arms.
As long as the fetal heart rate is stable and no physical evidence of a prolapsed cord is evident, management may be expectant while awaiting full cervical dilation.

Assisted vaginal breech delivery.
Thick meconium passage is common as the breech is squeezed through the birth canal. This is usually not associated with meconium aspiration because the meconium passes out of the vagina and does not mix with the amniotic fluid.

Assisted vaginal breech delivery.
The Ritgen maneuver is applied to take pressure off the perineum during vaginal delivery.
Episiotomies are often performed for assisted vaginal breech deliveries, even in multiparous women, to prevent soft tissue dystocia.

Assisted vaginal breech delivery.
No downward or outward traction is applied to the fetus until the umbilicus has been reached.

Assisted vaginal breech delivery.
With a towel wrapped around the fetal hips, gentle downward and outward traction is applied in conjunction with maternal expulsive efforts until the scapula is reached.
An assistant should be applying gentle fundal pressure to keep the fetal head flexed.

Assisted vaginal breech delivery.
After the scapula is reached, the fetus should be rotated 90° in order to deliver the anterior arm.

Assisted vaginal breech delivery.
The anterior arm is followed to the elbow, and the arm is swept out of the vagina.

Assisted vaginal breech delivery.
The fetus is rotated 180°, and the contralateral arm is delivered in a similar manner as the first.
The infant is then rotated 90° to the backup position in preparation for delivery of the head.

Assisted vaginal breech delivery.
The fetal head is maintained in a flexed position by using the Mauriceau maneuver, which is performed by placing the index and middle fingers over the maxillary prominence on either side of the nose.
The fetal body is supported in a neutral position, with care to not overextend the neck.

Piper forceps application.
Piper forceps are specialized forceps used only for the after-coming head of a breech presentation. They are used to keep the fetal head flexed during extraction of the head. An assistant is needed to hold the infant while the operator gets on one knee to apply the forceps from below.

Assisted vaginal breech delivery.
Low 1-minute Apgar scores are not uncommon after a vaginal breech delivery. A pediatrician should be present for the delivery in the event that neonatal resuscitation is needed.
Rujukan :

1. Alarab M, Regan C, O'Connell MP, et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004 Mar; 103(3): 407-12
   
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1) : 65-6
   
3. Cunningham FG et al : Breech Presentation and Delivery , Williams Obstetrics 22^nd ed McGraw Hill, 2005
   
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83
   
5. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
   
6. Newman RB, Peacock BS, VanDorsten JP, Hunt HH: Predicting success of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug; 169(2 Pt 1): 245-9; discussion 249-50
   
7. Vézina Y, Bujold E, Varin J, et al: Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 2004 Mar; 190(3): 763-8
   
8. http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#a1 assesed September 2011

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada JALAN LAHIR

PENDAHULUAN


DISPROPORSI SEPALOPELVIK
Ganguan keseimbangan kepala janin dan panggul

• CPD absolut : perbedaan antara kepala janin dengan panggul ibu sedemikian rupa sehingga menghalangi terjadinya persalinan per vaginam dalam kondisi optimal sekalipun
  
• CPD relatif : jika akibat kelainan letak, kelainan posisi atau kelainan defleksi sedemikian rupa sehingga menghalangi persalinan per vaginam.

Kurangnya diameter panggul dapat menyebabkan distosia.
Kesempitan panggul dapat terjadi pada : pintu atas panggul, bidang tengah panggul pintu bawah panggul atau kombinasi diantaranya.

KESEMPITAN PINTU ATAS PANGGUL – PAP

Pintu atas panggul dinyatakan sempit bila ukuran

• Ø antero-posterior terpendek < 10 cm
• Ø tranversal terbesar < 12 cm

Perkiraan Ø AP – PAP dilakukan dengan mengukur Conjugata Diagonalis secara manual (VT) dan kemudian dikurangi 1.5 cm ; kesempitan PAP ditegakkan bila ukuran CD < 11.5 cm.

Mengukur Conjugata Diagonalis

Pada kehamilan aterm, ukuran rata-rata Ø biparietal - BPD 9.5 – 9.8 cm. Sehingga kepala janin yang normal tidak mungkin dapat melewati  panggul bila Ø AP – PAP < 10 cm.
Perlu diingat bahwa ibu yang bertubuh kecil, biasanya memiliki panggul yang kecil namun anak dalam kandungan ibu yang dimaksud biasanya juga kecil.
Dalam keadaan normal, bila ketuban masih utuh dilatasi servik dibantu pula dengan tekanan hidrostatik pada selaput ketuban atau bila sudah pecah, dilatasi servik terjadi akibat tekanan langsung bagian terendah janin terhadap servik serta penebalan fundus uteri dan penipisan segmen bawah rahim..
Pada kasus kesempitan panggul dimana kepala janin masih berada diatas PAP, semua tekanan hidrostatik disalurkan pada bagian selaput ketuban yang berada diatas ostium uteri internum sehingga sering terjadi peristiwa Ketuban Pecah Dini-KPD pada kasus kesempitan PAP.
Setelah ketuban pecah, tidak adanya tekanan hidrostatik pada selaput ketuban pada daerah servik dan Segmen Bawah Rahim menyebabkan kontraksi uterus menjadi tidak efektif bagi jalannya persalinan normal.
Kesempitan PAP merupakan predisposisi terjadinya kelainan presentasi.
Pada wanita dengan kesempitan panggul, angka kejadian letak muka dan letak lintang meningkat 3 kali lipat dan angka kejadian prolapsus talipusat meningkat 5 – 6 kali lipat.

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL – BTP
Kejadian ini lebih sering terjadi dibandingkan kesempitan PAP
Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan BTP.
Bidang obstetrik BTP terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra sacralis 4 – 5.
Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi BTP menjadi bagian anterior dan bagian posterior.
Batas anterior bagian anterior BTP adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic.
Batas dorsal bagian posterior BTP adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata BTP:

• Ø tranversal (interspinous) = 10.5 cm
• Ø AP (tepi bawah SP sampai pertemuan S4 – S5) = 11.5 cm
• Ø Sagitalis Posterior - DSP (titik pertengahan Ø interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) = 5 cm

Kesempitan BTP tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP
BTP diperkirakan mengalami kesempitan bila penjumlahan  dari Ø Interspinous + DSP ( normal 10.5cm + 5cm = 15.5 cm) <13.5 cm.
Dengan demikian maka BTP diduga mengalami penyempitan bila Ø interspinous < 10 cm dan bila < 8 cm, dinyatakan bahwa pasti terdapat kesempitan pada BTP.
Dugaan adanya kesempitan BTP adalah bila pada pemeriksaan panggul teraba adanya penonjolan spina ischiadica yang menyolok.

KESEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL – PBP
Terjadi kesempitan pada PBP bila Ø intertuberosa < 8 cm.
PBP berbentuk dua buah segitiga yang memiliki satu sisi bersama (berupa distansia intertuberous) dan tidak terletak pada bidang yang sama.

• Apex segitiga anterior permukaan posterior arcus pubis.
• Apex segitiga posterior ujung vertebra sacralis terakhir ( bukan ujung coccyx).

Berkurangnya nilai distansia intertuberosa menyebabkan sempitnya segitiga anterior sehingga pada kala II, kepala terdorong lebih kearah posterior dengan konskuensi dapat terjadinya robekan perineum yang luas.
Distosia akibat kesempitan PBP saja jarang terjadi oleh karena kesempitan PBP hampir selalu disertai dengan kesempitan BTP.

FRAKTURA PANGGUL dan KONTRAKTUR

Trauma panggul akibat cedera kecelakaan lalulintas sering terjadi sehingga dapat terjadi gangguan pada bentuk dan ukuran panggul.
Riwayat adanya cedera panggul membutuhkan evaluasi lebih lanjut pada kehamilan lanjut.
Tinggi badan, cara berjalan, bentuk perut “gantung”, kelainan bentuk tulang punggung (skoliosis) dapat mendorong pemikiran adanya kecurigaan pada kesempitan panggul.

Perut Gantung (Pendular Abdomen)

PENILAIAN KAPASITAS PANGGUL

1. Pengukuran Conjugata Diagonalis dengan pemeriksaan panggul
2. Pengukuran diameter interspinarum
3. Penonjolan spina ischiadica
4. Sudut arcus pubis
5. [ Pemeriksan X-ray pelvimetri ]
6. [ Computed Tomography Scanning ]
7. [ Magnetic Resonance Imaging ]

DISTOSIA AKIBAT JALAN LAHIR LUNAK

Abnormalitas anatomik organ reproduksi wanita dapat menyebabkan abnormalitas atau gangguan jalannya proses persalinan.
Kelainan dapat meliputi : uterus- servix – vagina – vesika urinaria – rektum dan masa dalam adneksa serta parametrium (kista ovarium, mioma uteri).

Kelainan Uterus:

• Kelainan bentuk uterus (uterus bicornu, uterus septus)
• Prolapsus uteri
• Torsi uterus

Kelainan servix uteri: jaringan sikatrik yang menyebabkan stenosis servik
Kelainan vulva - vagina : Septum vagina, sikatrik vulva dan vagina , “Giant Condyloma Accuminata”
Vesica urinaria dan rectum yang penuh dapat menyebabkan distosia
Masa adneksa : mioma uteri dibagian servik, kista ovarium
 

RUJUKAN :

1. Cunningham FG et al : Dystocia – Abnormal Labor in “ Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
   
2. Critchclow CW, Leet TL, Beneditti TJ et al: Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: A population-base case control study among births in Washington state. Am J Obstet Gynecol 170;163, 1994
   
3. Sporri S, Hanggi W, Brahetti A et al: Pelvimetry by magnetic resonance imaging as a diagnostic tool to evaluate dystocia. Obstet Gynecol 89;902, 1997

DISTOSIA AKIBAT GANGGUAN pada TENAGA PERSALINAN

Distosia merupakan akibat dari 3 gangguan atau kombinasi antara :

1. Kelainan Tenaga Persalinan – POWER Kekuatan His yang tidak memadai atau tidak terkordinasi dengan baik agar dapat terjadi dilatasi dan pendataran servik (disfungsi uterus) serta gangguan kontraksi otot pada kala II.
   
2. Kelainan Presentasi-Posisi dan Perkembangan janin – PASSANGER
   
3. Kelainan pada jalan lahir – PASSAGE
   1. Kelainan pada Tulang Panggul (kesempitan panggul)
      
   2. Kelainan Jaringan Lunak sekitar jalan lahir yang menghalangi desensus janin

ABNORMALITAS TENAGA PERSALINAN
Dilatasi servik dan propulsi serta ekspulsi janin dimungkinkan oleh adanya HIS dan KEMAMPUAN MENERAN pada persalinan kala II.
Kurangnya intensitas satu atau kedua faktor diatas akan menyebabkan perjalanan partus yang terhambat atau terganggu.
Diagnosa disfungsi uterus pada kala I fase laten sulit ditegakkan dan umumnya dibuat secara retrospektif.
Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah terapi disfungsi uterus pada pasien yang masih belum inpartu.
3 hal penting yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan disfungsi uterus:

1. Membiarkan berlangsungnya partus lama tanpa tindakan akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal.
   
2. Oksitosin drip dapat digunakan untuk mengatasi beberapa jenis disfungsi uterus.
   
3. Pada kasus dengan kegagalan atau terdapat kontra-indikasi oksitosin drip, pilihan untuk melakukan SEKSIO SESAR lebih utama dibandingkan pilihan persalinan dengan ekstrasi cunam tengah yang secara teknis sulit dikerjakan.

JENIS DISFUNGSI UTERUS
Kontraksi uterus pada persalinan normal ditandai dengan aktivitas miometrium yang bersifat gradual, dengan kontraksi terkuat dan berlangsung lama dibagian fundus uteri dan menuju kearah servik kekuatan kontraksi uterus secara bertahap menjadi semakin berkurang.
Caldeyro-Barcia dkk (1950) dari Montevideo Uruguay menyatakan bahwa terdapat perbedaan waktu dari onset kontraksi uterus di daerah fundus uteri dan daerah pertengahan corpus uteri serta pada SBR.
Larks (1960) menjelaskan bahwa rangsangan yang berawal di bagian cornu akan diikuti oleh rangsangan berikutnya beberapa milidetik setelahnya, gelombang rangsangan akan saling menyatu dan diteruskan secara serentak dari fundus uteri kebagian bawah uterus.
Agar terjadi dilatasi servik, diperlukan kekuatan kontraksi uterus sekurang-kurangnya 15 mmHg.
Kontraksi uterus yang berlangsung secara normal dapat menimbulkan tekanan intrauterin sampai 60 mmHg.
Dengan data diatas, maka disfungsi uterus dapat dibedakan menjadi :

1. Disfungsi uterus HIPOTONIK :
   • Tidak ada tonus basal
     
   • Kontraksi uterus memiliki pola gradasi normal (synchronous) tetapi
     
   • Tekanan yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus tidak cukup untuk menyebabkan terjadinya dilatasi servik.
2. Disfungsi HIPERTONIK (“incoordinate uterine dysfunction”)
   • Basal tonus meningkat dan atau
     
   • Kekacauan dalam gradasi tekanan yang ditimbulkan oleh his ; akibat tekanan yang ditimbulkan oleh his di uterus bagian tengah  lebih besar daripada yang dihasilkan oleh uterus bagian fundus dan atau adanya peristiwa asinkronisme dari rangsang yang berasal dari bagian cornu uterus.

Kontraksi uterus hipotonik

Kontraksi uterus hipertonik

GANGGUAN FASE AKTIF
Gangguan persalinan secara klinis dibagi menjadi :

• Lebih lambat dari kemajuan persalinan yang normal (“protraction disorder”) dan atau
  
• Terhentinya kemajuan persalinan (“arrest disorder”)
  
• Persalinan kala I fase aktif bila dilatasi servik sudah mencapai sekurang-kurangnya 3 – 4 cm

“Active phase arrest”

Handa dan Laros (1993) : Active-phase arrest adalah bila dalam waktu ≥ 2 jam tidak terdapat kemajuan pada dilatasi servik
Angka kejadian : 5% pada nulipara dengan kehamilan aterm (menurut Friedman pada tahun 1978, angka kejadian ini tidak berubah sejak tahun 1950 )
His tidak adekwat adalah bila kekuatannya < 180 Montevideo Unit dan keadaan ini terdapat pada 80% kasus terhentinya fase aktif [“active-phase arrest”].

“Protraction disorder”

Definisi keadaan ini lebih sulit ditentukan.
WHO : dalam partograf dinyatakan bahwa yang dimaksud dengan “protraction” adalah kecepatan dilatasi servik < 1 cm per jam untuk waktu minimum 4 jam.

Kriteria “active phase arrest” dan “protraction disorder” menurut American College of Obstetricians and Gynecologist dapat dilihat pada tabel berikut :

Sebelum menegakkan diagnosa “arrest” selama persalinan kala  maka kedua kriteria berikut harus dipenuhi:

1. Dilatasi servik sudah lebih dari 4 cm.
   
2. His dengan kekuatan 200 Montevideo Unit selama 10 menit sudah berlangsung selama 2 jam tanpa diikuti dengan perubahan pada servik.

GANGGUAN PERSALINAN KALA II

Desensus kepala terutama terjadi setelah dilatasi servik lengkap.
Sebagian besar dari “seven cardinal movement of labor” berlangsung pada kala II.
Akibat dari adanya kelainan CPD umumnya terlihat pada kala II.
Batas waktu kala II pada nulipara adalah 2 jam (3 jam pada kasus dengan anestesi regional) dan pada multipara adalah 1 jam (2 jam pada kasus dengan anestesi regional).

DERAJAT PENURUNAN (station) PADA AWAL PERSALINAN

Engagemen = desensus diameter biparietal janin sampai setinggi spina ischiadica maternal (station 0).
Terdapat kaitan erat antara bagian terendah janin yang masih tinggi saat memasuki persalinan dengan kejadian distosia yang akan terjadi.
Gangguan “protracted” dan atau “arrest” sering terjadi pada pasien yang memasuki persalinan dengan station lebih dari +1 .

ETIOLOGI PENYEBAB DISFUNGSI UTERUS

1. Analgesia epidural
   
2. Chorioamnionitis
   
3. Posisi ibu selama persalinan
   
4. Posisi persalinan pada kala II