PRESENTASI SUNGSANG

PENDAHULUAN
Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas panggul.
Angka kejadian 3 – 4%
Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :


Frank Breech : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
Complete Breech : [bokong murni-bokong sempurna] sendi lutut dan sendi paha dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki
Incomplete Breech : [bokong tak sempurna] letak satu atau kedua kaki dibawah bokong [presentasi kaki atau footling breech]
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram:

• 40% adalah Frank Breech
  
• 10% adalah Complete Breech
  
• 50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram:

• 65% adalah Frank Breech
  
• 10% adalah Complete Breech
  
• 25% adalah Footling Breech

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator [“fetal point of reference to the maternal pelvis”]
Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

ETIOLOGI

1. Kehamilan prematur
   
2. Hidramnion , Oligohidramnion
   
3. Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
   
4. Tumor panggul
   
5. Plasentasi abnormal
   
6. Grandemultipara
   
7. Panggul sempit
   
8. Hidrosepalus, anensepalus
   
9. Kehamilan kembar

DIAGNOSIS

1. Palpasi dan Balotemen: Leopold I : teraba kepala (balotemen) di fundus uteri
   
2. Vaginal Toucher : teraba bokong yang lunak dan iregular
   
3. X-ray : Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain
   
4. Ultrasonografi: Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :
   1. Presentasi janin
      
   2. Ukuran
      
   3. Jumlah kehamilan
      
   4. Lokasi plasenta
      
   5. Jumlah cairan amnion
      
   6. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank Breech

PENATALAKSANAAN

 

A. Penatalaksanaan antepartum

Setelah konfirmasi presentasi sungsang, dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan terjadinya versi spontan.

Pada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai kehamilan 36 minggu, lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi.

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan persalinan sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai.

Tabel : Sistem skoring untuk menentukan keberhasilan versi luar

Pada score < 2 , keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.
Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam menentukan keberhasilan VL.

B. Penatalaksanaan intrapartum

1. Pemeriksaan
   • Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
     
   • Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis persalinan sungsang – fleksi kepala janin – kelainan kongenital.
     
   • Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak.
     
   • Tentukan cara persalinan yang dipilih.
2. Pemantauan kesehatan janin
   • Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3. Oksitosin drip
   • Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang kontroversi.
     
   • Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat.

C. Persalinan

Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel berikut dibawah ini dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan

Tabel : Kriteria pemilihan jenis persalinan sungsang


Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel  dibawah ini :

Skoring Zatuchni-Andros Breech


Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila Zatuchni Andros skoring antara 0 – 4.
Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.
Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin.
Resiko umum SC terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang pervaginam(asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih.
Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :

1. Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan pervaginam.
   
2. Banyak pasangan yang mempunyai pandangan “anak sedikit” dan membutuhkan anak yang “perfect” sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.
   
3. 30 – 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.
   
4. SC pada masa sekarang adalah operasi yang “aman”.

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:

1. Morbiditas maternal pada SC lebih besar.
   
2. 5 – 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelaina kongenital.
   
3. Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

• Persalinan dengan Sectio Caesar

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah terbentuk dengan baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ].

• Persalinan pervaginam

Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 4 orang asisten : (1) ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan resusitasi pada anak dan(3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan pada ibu bersalin (4)paramedis yang memahami proses dan penatalaksanaan persalinan sungsang per vaginam.

PERSALINAN PERVAGINAM
Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam:

1. Persalinan Bokong
   
2. Persalinan Bahu
   
3. Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang “Bracht”) dapat dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Lambat Pertama
   • Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus
     
   • Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.
     
   • Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
2. Fase Cepat
   • Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.
     
   • Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir.
     
   • Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.
3. Fase lambat Kedua
   • Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala.
     
   • Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi mendadak pada kepala janin yang menyebabkan perdarahan intrakranial.

TAHAPAN PERSALINAN SUNGSANG PER VAGINAM:

• Presentasi sungsang dengan sacrum kanan depan.
• Ø  bitrochanteric bokong masuk panggul pada Ø tranversal panggul ibu.
• Pada saat dilatasi servik lengkap. bokong mengalami desensus lebih lanjut kedalam panggul

• Pada saat bokong mencapai dasar panggul, saluran jalan lahir menyebabkan bokong mengalami PPD sehingga Ø bitrochanterica berada pada Ø antero-posterior PBP

• Bokong depan nampak di vulva
  
• Dengan his berikutnya, bokong akan meregang PBP.
  
• Terjadi laterofleksi tubuh janin dan bahu berputar sehingga akan melewati PAP.
  
• Pada saat ini, penolong persalinan mengenakan perlengkapan persalinan dan siap untuk melakukan pertolongan persalinan .

• Bokong sudah lahir dan bahu saat ini masuk pada Ø tranversa PAP.
  
• Gerakan ini menyebabkan terjadinya PPL bokong sehingga punggung anak menghadap atas.

• Bahu anak melewati saluran jalan lahir dan mengalami PPD sehingga Ø bis-achromial menempati diameter anteroposterior PBP.
  
• Secara serempak, bokong berputar keanterior sejauh 90⁰ (restitusi)
  
• Kepala janin sekarang memasuki (engagemen) PAP dengan sutura sagitalis berada pada Ø tranversalis PAP.
  
• Desensus kedalam pelvis terjadi dengan kepala dalam keadaan fleksi.

• Bahu depan lahir dari belakang Simfisis Pubis melalui gerakan laterofleksi.

Gambar

1. Anak dibiarkan tergantung beberapa saat didepan vulva. Dilakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk menambah fleksi kepala (bukan mendorong fundus uteri). Bila tengkuk anak sudah terlihat, penolong persalinan memegang kaki anak dan melakukan gerakan melingkar keatas.
   
2. Manuver ini menggunakan referensi tepi bawah sacrum, menarik kepala anak kebawah dan memutar melalui PBP sehingga dagu, hidung dan dahi nampak dan lahir didepan vulva.

PROGNOSIS
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain :

1. Morbiditas infeksi.
   
2. Ruptura uteri.
   
3. Laserasi servik.
   
4. Luka episiotomi yang meluas.
   
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex).
Trauma persalinan :

1. Fraktura humerus dan klavikula.
   
2. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.
   
3. Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

1. Persalinan preterm.
   
2. Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
   
3. Kelainan kongenital.

Footling breech presentation.
Once the feet have delivered, one may be tempted to pull on the feet. However, a singleton gestation should not be pulled by the feet because this action may precipitate head entrapment in an incompletely dilated cervix or may precipitate nuchal arms.
As long as the fetal heart rate is stable and no physical evidence of a prolapsed cord is evident, management may be expectant while awaiting full cervical dilation.

Assisted vaginal breech delivery.
Thick meconium passage is common as the breech is squeezed through the birth canal. This is usually not associated with meconium aspiration because the meconium passes out of the vagina and does not mix with the amniotic fluid.

Assisted vaginal breech delivery.
The Ritgen maneuver is applied to take pressure off the perineum during vaginal delivery.
Episiotomies are often performed for assisted vaginal breech deliveries, even in multiparous women, to prevent soft tissue dystocia.

Assisted vaginal breech delivery.
No downward or outward traction is applied to the fetus until the umbilicus has been reached.

Assisted vaginal breech delivery.
With a towel wrapped around the fetal hips, gentle downward and outward traction is applied in conjunction with maternal expulsive efforts until the scapula is reached.
An assistant should be applying gentle fundal pressure to keep the fetal head flexed.

Assisted vaginal breech delivery.
After the scapula is reached, the fetus should be rotated 90° in order to deliver the anterior arm.

Assisted vaginal breech delivery.
The anterior arm is followed to the elbow, and the arm is swept out of the vagina.

Assisted vaginal breech delivery.
The fetus is rotated 180°, and the contralateral arm is delivered in a similar manner as the first.
The infant is then rotated 90° to the backup position in preparation for delivery of the head.

Assisted vaginal breech delivery.
The fetal head is maintained in a flexed position by using the Mauriceau maneuver, which is performed by placing the index and middle fingers over the maxillary prominence on either side of the nose.
The fetal body is supported in a neutral position, with care to not overextend the neck.

Piper forceps application.
Piper forceps are specialized forceps used only for the after-coming head of a breech presentation. They are used to keep the fetal head flexed during extraction of the head. An assistant is needed to hold the infant while the operator gets on one knee to apply the forceps from below.

Assisted vaginal breech delivery.
Low 1-minute Apgar scores are not uncommon after a vaginal breech delivery. A pediatrician should be present for the delivery in the event that neonatal resuscitation is needed.
Rujukan :

1. Alarab M, Regan C, O'Connell MP, et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004 Mar; 103(3): 407-12
   
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1) : 65-6
   
3. Cunningham FG et al : Breech Presentation and Delivery , Williams Obstetrics 22^nd ed McGraw Hill, 2005
   
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83
   
5. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
   
6. Newman RB, Peacock BS, VanDorsten JP, Hunt HH: Predicting success of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug; 169(2 Pt 1): 245-9; discussion 249-50
   
7. Vézina Y, Bujold E, Varin J, et al: Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 2004 Mar; 190(3): 763-8
   
8. http://emedicine.medscape.com/article/262159-overview#a1 assesed September 2011