INDUKSI OVULASI

KLASIFIKASI GANGGUAN OVULASI :

• Infertilitas faktor ovarium (anovulasi) merupakan abnormalitas primer yang terjadi pada 20% pasangan infertil
• Pasien dibagi menjadi 3 kelompok
• Induksi ovulasi merupakan salah satu cara yang paling berhasil untuk pengobatan infertilitas, tetapi pemilihan pasien secara hati-hati adalah terpenting

METODE INDUKSI OVULASI

1. KLOMIFEN SITRAT
2. hMG – human Menopausal Gonadotropin
3. Bromokriptin Mesilat
4. GnRH – Gonadotropin Releasing Hormone

KLOMIFEN SITRAT

• Indikasi : Obat ini paling sering digunakan untuk induksi ovulasi dan merupakan obat pilihan utama untuk wanita dengan “unexplained infertility” atau anovulasi kronik namun dengan kadar estrogen dan gonadotropin yang memadai (kelompok 2)
• Keuntungan Kerugian: aman , efektif, murah dengan pemberian per oral
• Cara Kerja: KS adalah antagonis reseptor estrogen non-steroid (estrogen lemah) yang secara struktural berhubungan dengan tamoxifen dan DES. Obat ini mengurangi efek umpan balik negatif estrogen dalam sirkulasi sehingga memicu sekresi GnRH hipotalamus. Pelepasan gonadotropin hipofisisi (FSH dan LH) meningkat sehingga terjadi pematangan folikel dominan dan ovulasi terjadi 5 – 10 hari setelah dosis terakhir
• Dosis: Dosis awal Clomid® adalah 50 mg perhari yang dimulai pada hari ke 5 siklus menstruasi. Dosis dinaikkan tiap siklus dengan penambahan sebesar 50 mg sampai terjadi ovulasi. Jika tidak terdapat respon terhadap dosis harian 150 mg maka harus dilakukan evaluasi lebih lanjut   
• Pemantauan respon terapi : Perkembangan folikel dapat dipantau dengan menggunakan USG atau dengan mengukur kadar estradiol – 17β dalam serum pada 6 – 7 hari setelah dosis terakhir. Peningkatan kadar progesteron 14 – 15 hari setelah dosis terakhir klomifen sitrat adalah tanda khas adanya fase luteal dan menunjukkan telah terjadi ovulasi. Pada akhir siklus, pasien mungkin hamil atau mengalami haid dan siklus selanjutnya dimulai. Segera setelah ovulasi telah ditemukan dengan dosis klomifen tertentu maka tak ada gunanya meningkatkan dosis klomifen lebih lanjut. 
• Terapi pendukung : Penambahan hCG mungkin diperlukan pada wanita yang memperlihatkan perkembangan ovarium lengkap namun tak memperlihatkan adanya ovulasi.
• Prognosis : 80% dari wanita yang dipilih akan mengalami ovulasi ketika diberi klomifen, meskipun hanya 40% yang hamil. Keberhasilan paling tinggi terjadi dalam bulan bulan pertama terapi. Kegagalan pembuahan dalam waktu 6 siklus klomifen dengan ovulasi mengharuskan dilakukannya evaluasi ulang
• Efek samping : “Flush” vasomotorik, nyeri payudara, gejala pengelihatan dan mual. Efek samping tidak terkait dengan dosis obat.
• Kontraindikasi : Kehamilan, penyakit hepar
• Komplikasi : Kehamilan kembar ( 5-10% )

HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN

• Indikasi: Terapi pilihan untuk meng induksi ovulasi pada wanita dengan :
• Disfungsi ovulasi dan kadar estrogen dan gonadotropin rendah (kelompok 1 WHO).
• Wanita yang gagal ber ovulasi dengan menggunakan klomifen sitrat
• Keuntungan / kerugian:mahal
• Cara kerja : hMG adalah preparat gonadotropin murni yang di ekstraksi dari urine wanita pasca menopause. Pemberian preparat ini mendukung pertumbuhan dan pematangan folikel dengan meningkatkan sekeresi estradiol 17β
• Dosis: Dosis harian yang di rekomendasikan adalah 75 – 150 IU intramuskular (dosis bersifat individual)
• Pemantauan respon terhadap terapi : pemeriksaan USG dan pengukuran kadar estradiol 17β serial untuk memantau respon ovarium terhadap terapi. Umumnya, hMG diberikan setiap hari sampai kadar estradiol 17β serum > 100 pg/mL (biasanya 17 hari). hMG kemudian dilanjutkan dengan dosis yang sama dan pemeriksaan USG dimulai untuk mengetahui jumlah folikel dan ukurannya. Kenaikan kadar estradiol 17β serum selama fase aktif ini berlangsung secara cepat dan folikel umumnya membesar senilai 2 – 3 mm per hari.
• Terapi pendukung:Ketika folikel utama mencapai diameter 16 – 20 mm maka dosis tunggal 5000 – 10.000 IU hSG diberikan secara intramuskular untuk menggantikan “LH surge” endogen. Tindakan ini akan memicu ovulasi.
• Prognosis:90% wanita yang terpilih berusia ≤ 35 tahun akan mengalami pembuahan dalam 6 siklus pengobatan ( tingkat keberhasilan pada pasien yang lebih “tua” akan lebih rendah)
• Komplikasi: Kehamilan kembar (10-30%), kehamilan ektopik, sindroma hiperstimulasi ovarium.

Syndroma Hyperstimulasi Ovarium

BROMOKRIPTIN MESILAT (Parlodel®)

• Indikasi: Bromokripitin hanya diperuntukkan bagi wanita dengan disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik akibat adenoma hipofisis yang men sekresi prolaktin atau hiperprolaktinemia idiopatik.
• Keuntungan / Kerugian: Mengurangi ukuran tumor yang mensekresi prolaktin
• Cara kerja : Kadar prolaktin yang meningkat mempengaruhi siklus menstruasi dengan menekan sekresi GnRH pulsatil oleh hipotalamus. Bromokriptin adalah agonis dopamin yang menghambat sekresi prolaktin hipofisis.
• Dosis : Dosis awal 1.25 mg per hari yang dapat ditingkatnkan setiap minggu dengan penambahan 1.25 mg sampai tercapai menstruasi yang normal.
• Prognosis: Bromokriptin dapat mengembalikan pola siklus menstruasi pada 90% wanita dengan hiperprolaktinemia dan 80% diantaranya akan menjadi hamil
• Efek samping:Mual, sakit kepala, muntah, hipotensi postural (diminimalkan dengan memberikan obat pada malam hari menjelang tidur)

GONADOTROPIN RELEASING HORMON – GnRH

• Indikasi: Terapi GnRH pulsatil digunakan pada pasien dalam kelompok 1 WHO atau yang mengalami disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik.
• Keuntungan.kerugian: GnRH lebih murah daripada hMG dan tidak merlukan pemantauan intensif. Meskipun demikian diperlukan pompa infus otomatik
• Cara kerja: GnRH pulsatil eksogen berperan sebagai hipotalamus buatan untuk menstimulasi pelepasan gonadotropin hipofisis dan selanjutnya akan merangsang ovarium untuk terjadi ovulasi
• Dosis: GnRH diberikan secara intravena (5 – 10 µg per denyut) atau subkutan (10 – 20 µg per denyut)
• Prognosis: 80% pasien terpilih akan mengalami kehamilan dalam 6 siklus
• Komplikasi: Hiperstimulasi ovarium dan kehamilan kembar jarang ditemukan, karena hanya kadar FSH fisiologis yang akan dihasilkan melalui pemberian GnRH. Komplikasi lokal ringan terkait dengan cara pemberian sering ditemukan.