TEKNOLOGI REPRODUKSI DENGAN BANTUAN

~ Assisted Reproduction Technology

• Batasan: Penanganan dan manipulasi oosit serta sperma secara langsung untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan
• Klasifikasi: FIV- Fertilisasi in Vitro adalah prototipe prosedur teknologi reproduksi dengan bantuan (ART- Assisted Reproductive Technology). Tehnik lain a.l :
• GIFT – Gamete Intrafalopian tube transfer
• ZIFT – Zygote intrafalopian transfer
• ICSI – Intracytoplasmic sperm injection 
• Frekuensi: Bayi “tabung” pertama dilakukan dengan metode IVF dan telah dilahirkan pada tahun 1978. ART mengalami perkembangan sangat cepat dan saat ini tehnologi ini sudah lazim dilakukan
• Tujuan: Untuk memaksimalkan kesempatan memperoleh kehamilan yang berhasil dengan mengurangi resiko terjadin ya kehamilan kembar.

FERTILISASI IN VITRO

PEMILIHAN PASIEN

• FIV tidak melibatkan tuba falopii, maka teknik ini semula dikembangkan bagi kasus infertilitas faktor tuba. Namun demikian, teknik ini juga telah dikembangkan untuk semua kondisi infertilitas yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.
• Usia ibu merupakan faktor penentu utama untuk keberhasilan pelaksanaan teknik ini. Program IVF dibatasi sampai usia ibu ≤ 42 tahun.
• Kadar FSH serum > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi memperlihatkan kemungkinan penurunan respon ovarium dan hasil akhir yang tidak memuaskan.
• IFV dengan donor ovum dapat direkomendasikan bagi
• Wanita usia > 42 tahun
• Wanita dengan kadar FSH > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi
• Wanita steril (sindroma Turner)

STIMULASI OVARIUM

• IVF dilakukan tanpa stimulasi (“siklus alamiah”) atau distimulasi dengan KS yang murah, namun oosit yang dihasilkannya HANYA SEDIKIT dengan tingkat keberhasilannya RENDAH.Teknik awal ini jarang digunakan. Hiperstimulasi ovarium secara terkendali akan memaksimalkan kemungkinan diperolehnya sejumlah oosit yang sehat.
• Siklus ovulasi dengan stimulasi khusus (gambar dibawah) diawali dengan pemberian agonis GnRH (leuprolid acetat, nafarelin) pada akhir fase luteal. Pemberian GnRH bertujuan untuk :
1. Mencegah terjadinya ovulasi prematur (siklus alamiah),
2. Menekan penundaan siklus
3. Meningkatkan jumlah kehamilan yang berhasil per siklus

• Pertumbuhan dan perkembangan folikel dicapai dengan pemberian hMG intramuskular harian (lihat “ Induksi Ovulasi”). Setelah stimulasi ovarium yang “memadai” tercapai (folikel utama dengan diameter 16 mm disertai dengan sedikitnya 3 – 4 folikel lain dengan diameter > 13 mm , serta kadar estradiol serum sebanyak ≥ 200 pg/mL per folikel besar, maka hCG diberikan sebagai pengganti “LH surge” dalam upaya mendukung pematangan oosit dan persiapan untuk ovulasi.
• 10 – 30% dari siklus IFV tidak berhasil karena respon folikuler yang tak memadai.

PENGAMBILAN OOSIT

• Pengambilan oosit transvaginal dengan panduan usg dilakukan 24 – 36 jam setelah pemberian hCG
• Jumlah oosit yang diambil tergantung pada jumlah folikel yang ber ukuran > 12 mm. Oosit yang telah diambil kemudian dinilai tingkat kematangannya

FERTILISASI

• Semen dikumpulkan pada hari pengambilan oosit. Sperma kemudian “dicuci” dan di inkubasi dalam medium yang diberi suplemen
• 4 – 5 jam setelah pengambilan oosit, sebanyak 50.000 – 100.000 sperma motile di tambahkan pada setiap cawan yang mengandung oosit matur tunggal
• 18 jam pasca inseminasi, ovum kemudian diperiksa secara mikroskopis untuk melihat adanya fertilisasi (ditemukan dua buah pronukleus). Oosit matur memiliki tingkat fertilisasi sebesar 50 – 70%
• Sebanyak 4 – 5 embrio kemudian dipilih untuk dikembangkan lebih lanjut. embrio lain dapat diawetkan dengan cara kriogenik
• Kriteria kegagalan fertilisai dinilai setelah 3 siklus. 

KULTUR dan TRANSFER EMBRIO

• Oosit yang telah di fertilisasi kemudian ditempatkan pada medium pertumbuhan dan biasanya tidak diperiksa sampai hari pemindahan (3 hari pasca pengambilan oosit)
• Pemindahan embrio transervikal terdiri dari pengambilan embrio melalui kateter fleksibel yang kemudian dimasukkan kedalam servik, dan isinya kemudian diinjeksikan. Pasien dipulangkan setelah 30 – 60 menit. 

PENDUKUNG FASE LUTEAL

• Suplemen progesteron dimulai pada hari pemindahan embrio dan dilanjutkan sampai terbentuk plasenta yang mengambil alih produksi progesteron, atau jika terjadi kegagalan implantasi maka diharapkan bahwa suplemen progesteron dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan
• Pengukuran kuantitatif subunit  β hCG dapat dilakukan hari ke 11 – 12 pasca transer embrio untuk memeriksa keberhasilan implantasi.

TRANSFER GAMET / ZYGOTE INTRA FALOPIAN

• GIFT adalah modifikasi IVF dengan oosit dan sperma ditempatkan dalam TF dan bukan dalam uterus . Metode ini merupakan pendekatan alternatif pada wanita infertil dengan TF yang berfungsi baik.
• ZIFT adalah prosedur serupa , namun yang ditempatkan kedalam TF adalah zygote

INJEKSI SPERMA INTRASITOPLASMIK
ICSI – intracytoplasmic sperm injection

• Injeksi langsung sebuah sperma kedalam sitoplasma oosit dan merupakan pendekatan alternatif terapi bagi faktor infertilitas refrakter pada pria
• Tingkat keberhasilan = 30%
• Dapat menyebabkan banyak kelainan kongenital

PEMINDAHAN KRIO-EMBRIO

• Pemindahan embrio yang telah dicairkan ke dalam uterus
• Sebanyak 2/3 embrio yang diawetkan secara kriogenik dapat bertahan hidup
• Keuntungan utama : menghindari stimulasi ovarium dan pengambilan oosit berulangkali.

HASIL AKHIR KEHAMILAN

• ART sering memperoleh kritik karena kurangnya uji klinik acak yang memperlihatkan fekunditas superior
• Rata rata kelahiran hidup per siklus yang diawali dengan ART = 15 – 35%
• Kehamilan ektopik = 3 – 5 % per siklus