ABORTUS HABITUALIS

BATASAN : Peristiwa keguguran (abortus) dua atau lebih secara berturutan
PREVALENSI: 1% dari semua wanita pada usia reproduktif.
EVALUASI DIAGNOSTIK :

• Anamnesis: Harus dilakukan pengkajian atas pola, trimester dan karakteristik peristiwa abortus sebelumnya. Paparan atas toksin lingkungan dan obat-obatan, infeksi ginekologi atau obstetrik yang pernah terjadi.
  
• Pemeriksaan Fisik: Dapat mengungkapkan adanya bukti penyakit sistemik ibu atau kelainan pada saluran reproduksi
  
• Pemeriksaan Laboratorium:
  
• Pemeriksaan pencitraan medik: MRI atau HSG

ETIOLOGI :
Sebagian besar pasangan tidak menunjukkan adanya alasan yang jelas atas peristiwa abortus berulang yang mereka alami. Beberapa etiologi yang diduga bertanggung jawab atas terjadinya peristiwa tersebut sering bersifat kontroversial atau mengada-ada.

1. IDIOPATIK > 50%
   
2. FAKTOR ANATOMI (10-15%)
   
3. FAKTOR ENDOKRIN (10 – 15%)
   
4. FAKTOR GENETIK (5 – 10%)
   
5. FAKTOR IMUNOLOGI (5 – 10%)
   
6. FAKTOR INFEKSI (5%)

IDIOPATIK – > 50%
Konseling yang bersifat informatif atau suportif berperan penting mengingat 60 – 70% dari ibu dengan setidaknya satu persalinan hidup sebelumnya akan mengalami satu kehamilan yang sukses setelahnya.
FAKTOR ANATOMI – 10 – 15%

• Kelainan uterus paling sering dikaitkan dengan peristiwa abortus pada trimester kedua. Malformasi kongenital yang disebabkan oleh abnormalitas fusi ductus Müllerii dan lesi yang “acquired” memiliki pengaruh yang sifatnya masih kontroversial. Pembedahan pada beberapa kasus dapat menunjukkan hasil yang positif.

Uterine anomalies : A. Uterus duplex unicollis. B. Uterus duplex with double vagina. C. Uterus didelphys. D. Uterus septus with single vagina. E. Uterus subseptus. F. Uterus arcuatus. G. Uterus unicornis with rudimentary contralateral hemiuterus.

• Inkompetensia servik bertanggung jawab untuk abortus yang terjadi pada trimester II. Tindakan cervical cerclage pada beberapa kasus memperlihatkan hasil yang positif.

FAKTOR ENDOKRIN – 10-15%

• Defek fase luteal : diisebabkan oleh sekresi progesteron dari corpus luteum yang tidak memadai , dan menyebabkan endomentrium belum siap untuk menerima implantasi dan atau ketidak mampuan untuk mempertahankan kehamilan ada. Pada kasus ini ini sering diberikan progesteron namun dengan keuntungan yang sangat spekulatif.
• Kelainan metabolisme  : Hipotiroid – Diabetes Melitus – PCOS

FAKTOR GENETIK – 5-10%

• Abnormalitas kromosom orang tua
• Aneuploidi embrionik berulang

FAKTOR IMUNOLOGI – 5-10%

• Sindroma Antibodi Fosfolipid: adalah gangguan imunologi yang ditandai dengan adanya antibodi dalam sirkulasi yang melawan fosfolipd membran dan setidaknya memperlihatkan satu sindroma klinik spesifik (abortus berulang, trombosis yang penyebabnya tak jelas dan kematian janin). Penegakkan diagnosa setidaknya memerlukan satu pemeriksaan serologis untuk konfirmasi diagnosis (antikoagulansia lupus, antibodi kardiolipin). pengobatan pilihan adalah aspirin + heparin (atau prednison dalam beberapa kasus ternetu)
• Alloimunitas (perbedaan imunologi antara individu) telah diajukan sebagai faktor antara pasangan subur yang menyebabkan abortus berulang yang tdai dapat dijelaskan dengan alasan lain. Selama kehamilan normal, sistem imunologi ibu dianggap dapat mengenali suatu antigen janin semialogenetik (50% bersifat “non-self” dan kemudian menghasilkan faktor “pemblokade” untuk melindungi janin. Kegagalan untuk memproduksi faktor “pemblokade” ini dapat berperan penting, namun tak ada bukti ilmiah langsung yang mendukung teori ini dan tidak terdapat cara pemeriksaan diagnostikum spesifik. Imunoterapi telah digunakan dalam upaya untuk meningkatkan toleransi imunologis terhadap antigen paternal.

FAKTOR INFEKSI-5%

•  Lysteria Monocytogenes, Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealyticum, Toxoplasma Gondii dan Virus (herpes simplex, cytomegalovirus, rubella) memiliki hubungan yang ber variasi dengan semua jenis abortus spontan, tetapi tak satupun yang membuktikan adanya hubungan dengan abortus berulang. Diagnosa dapat ditegakkan dengan menggunakan kultur servik, titer virus atau antibodi serum. terapi antibiotika trerarah mungkin bermanfaat bila agen penyebabnya dapat di identifikasi. Meskipun demikian, pengobatan empiris dengan diksisiklin atau eritromisin dari segi biaya lebih efisien

FAKTOR LAIN

• Toksin
• Merokok
• Alkohol
• Kopi
• Obat-obat : antagonis asam folat, asam valproat, warfarin, gas anastesi, tetrakloroetilen dan isotretinoin (?)

PROGNOSIS
Pasangan dengan abortus berulang sering merasa gelisah dan hampir mencapai tahap putus asa. Untungnya, kemungkinan bagi mereka untuk mendapatkan kehamilan yang berakhir dengan kelahiran hidup tetap tinggi.
Keberhasilan terutama tergantung pada usia ibu dan jumlah keguguran sebelumnya.

SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK

• BATASAN: Adalah satu kelainan dimana terjadi anovulasi kronik hipernadrogenik dimana semua penyebab sekunder (etiologi sekresi andogenik) telah disingkirkan
• PREVALENSI: 4 – 6% usia reproduktif
• ETIOLOGI: ??

EVALUASI DIAGNOSTIK

• Anamnesa: Anamnesa dipusatkan pada pola haid, kehamilan sebelumnya (jika pernah terjadi), obat-obatan yang dikonsumsi, kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, pola makan, identifikasi keluarga dengan DM atau penyakit kardiovaskular
• Pemeriksaan Fisik: Ditujukan pada
  • Kebotakan, jerawat, klitoromegali,distribusi rambut tubuh, tanda resistensi insulin (obesitas, distribusi lemak sentripetal, akantosis nigrikan)

Alopecia

Hirsutisme

Acanthosis Nigricans

• Pemeriksaan bimanual : pembesaran ovarium

• Pemeriksaan Laboratorium:
  • Kadar testosteron atau DHEAS – dehidroepiandrosteron sulfat yang tinggi menunjukkan adanya hiperandrogenisme ovarium
• Pencitraan Medik:
  • Ultrasonografi pelvik (kadang dapat memperlihatkan gambaran ultrasonografi khas dari ovarium polikistik)

PATOFISIOLOGI:

Pathophysiology of polycystic ovary syndrome (PCOS).

Diagnostic features of PCOS are hirsutism, anovulation, and polycystic ovaries, which show arrested follicular maturation; obesity and insulin resistance are frequently associated conditions. The major biochemical feature of PCOS is androgen excess, which causes hirsutism. Androgens also appear to inhibit the negative-feedback effects of estrogens and progesterone on pulsatile LH release. Women with PCOS have increased pulsatile GnRH release, which results in higher levels of LH and lower levels of FSH in most individuals. Higher LH (and insulin) levels seem to cause increased androgen production by follicular theca cells whereas lower FSH levels lead to anovulation. Obesity and insulin resistance decrease levels of sex-hormone-binding globulin and thereby increase testosterone bioactivity. If follicular granulosa cells are insulin resistant, it might affect their responses to FSH; otherwise, granulosa cells appear to be very capable of releasing estrogen in response to FSH, perhaps as a result of the actions of androgens and insulin. Abbreviations: FSH, follicle-stimulating hormone; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; LH, luteinizing hormone.

• Sindroma ovarium polikistik merupakan representasi tahap akhir dari satu “siklus merusak” oleh peristiwa-peristiwa endokrinologi dengan titik awal yang beragam.
• Masih belum jelas, apakah patologi primer berada di ovarium atau di hipotalamus, namun dasar kerusakan yang terjadi adalah pengiriman “sinyal tak wajar” ke hipotalamus atau hipofisis.
• Kadar hormon LH yang tinggi (tanda khas PCOS)  disebabkan oleh produksi estrogen perifer ↑ (umpan balik positif) dan sekresi GnRH ↑
• Kadar hormon FSH yang rendah disebabkan oleh produksi estrogen perifer ↑ (umpan balik negatif) dan sekresi inhibin yang ↑
• PCOS ditandai oleh kadar LH yang meningkat secara persisten dan kadar FSH yang tertekan secara kronik, meskipun terdapat peningkatan atau penurunan yang bersifat siklis yang terjadi pada siklus haid normal.
• Tingginya kadar LH menyebabkan stimulasi stroma ovarium dan sel teka untuk meningkatkan produksi androgen. Di perifer, androgen di konversi melalui aromatisasi menjadi estrogen yang semakin memperparah peristiwa anovulasi kronik.
• Akibat tertekannya FSH, pertumbuhan folikel baru terus menerus di stimulasi namun tak sampai pada tahap pematangan dan ovulasi (corpus luteum dan corpus albican jarang terlihat). Peningkatan androgen berperan atas pencegahan maturasi folikel dan menginduksi atresia folikel terlampau dini.
• Ovarium adalah lokasi utama overproduksi androgen ; peranan dari kelenjar adrenal dalam produksi androgen sangat minimal.
• Penambahan jaringan lemak pada pasien yang obese berperan dalam peningkatan aromatisasi androgen ekstraglandular menjadi estrogen.
• Testosteron sirkulasi meningkat (menyebabkan hirsuitisme) karena menurunnya kadar globulin pengikat hormon seks ( SHBG-sex hormone binding globulin) pada penderita PCOS.

MANIFESTASI KLINIK

• Gangguan Haid (80%) segera setelah menarke , kadang kadang terjadi amenorea sekunder atau oligomenorea
• Hirsuitisme (70%)
• Infertilitas (75%) akibat anovulasi kronik
• Acanthosis Nigrican: penanda dermatologi adanya resistensi insulin dan hiperinsulinemia
• Sindroma Hair-An (hyperandrogenisme, resistensi insulin dan acanthosis nigricans) merupakan representasi dari efek ekstrim dari anovulasi kronik hiperandrogenik.

GEJALA JANGKA PANJANG

• Hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma akibat paparan estrogen kronis
• Intoleransi glukosa atau diabetes melitus
• Penyakit kardiovaskular
• Dislipidemia

PENATALAKSANAAN
Diarahkan pada interupsi siklus anovulasi kronik hiperandrogenik

• Penurunan berat badan: dapat mengurangi sekresi androgen pada wanita obese dengan hirsuitisme melalui cara:
  • Menurunkan aromatisasi  estrogen perifer
  • Menurunkan hiperinsulinemia
• Terapi medikamentosa:
  • Kontrasepsi oral :
    1. Menurunkan sekresi LH dan FSH serta produksi androgen ovarium
    2. Meningkatkan produksi SHBG di hepar
    3. Menurunkan kadar DHEA
    4. Mencegah neoplasma endometrium.
  • Progestin: Menekan FSH dan LH hipofisis serta androgen dalam sirkulasi
  • Obat sensitisasi insulin (metformin):
    • Menurunakn kadar androgen sirkulas
    • Memperbaiki ovulasi
    • Memperbaiki toleransi glukosa
  • Klomifen sitrat
• Terapi Pembedahan:
  • “Ovarian Drilling”

• Pengangkatan rambut 

AMENOREA

Evaluasi & Diagnostik Amenorea Primer

DEFINISI : Tidak adanya peristiwa menstruasi (haid) atau haid berhenti.
KONDISI FISIOLOGIS PENYEBAB AMENOREA :

1. Anak perempuan pada masa pra pubertas
   
2. Kehamilan
   
3. Menyusui
   
4. Menopause

ANGKA KEJADIAN AMENOREA PATOLOLOGIS : 5% wanita pada usia reproduktif dan harus dilakukan evaluasi.
AMENOREA PRIMER
Tidak adanya menstruasi pada wanita yang telah berusia 16 tahun
Angka kejadian : 1 – 2%
Evaluasi :
Evaluasi ditujukan terutama pada ada atau tidaknya (lihat gambar diatas)

1. Uterus
   
2. Vagina
   
3. Perkembangan payudara

Etiologi:

1. Kegagalan Gonad (35%)
   
2. Disfungsi hipotalamus (20-30%)
   
3. Agenesis Vagina dan obstruksi saluran keluar genitalia (15-20%)
   
4. Sindroma Feminisasi testis (10%)

KEGAGALAN GONAD – 35%

• Hipogonadisme Hipergonadotropik ditandai dengan gonad yang tampak bergaris-garis (larik larik jaringan fibrosis pada ovarium).
  
• Tidak terjadi sintesis steroid ovarium akibat tidak adanya folikel ovarium
  
• Perkembangan payudara tidak terjadi akibat rendahnya kadar estradiol sirkulasi
  
• Penyebab : Sindroma Turner ( 45XO) adalah penyebab paling umum adanya amenorea primer (50%)
  
• Pengobatan : kontrasepsi oral untuk mengembangkan payudara dan mencegah osteoporosis. Bila pada kariotiping terdapat kromosom Y maka harus dilakukan eksisi gonad untuk mencegah keganasan (angka kejadian keganasan 25%)

DISFUNGSI HIPOTALAMUS – 20-30%

• Hipogonadisme Hipogonadotropik menyebabkan kadar estrogen yang sangat rendah dan etiologi dapat bersifat morfologis atau endokrinologis
  
• Penyebab. Sebagian besar anak perempuan memiliki etiologi serupa dengan penyebab amenorea sekunder (lihat penjelasan dibawah). Kelainan pada SSP-sistem saraf pusat seperti tumor hipofisis atau hipotalamus  dapat meningkatkan kadar prolaktin . Pelepasan GnRH yang tidak memadai disebabkan oleh sintesis GnRH di Hipotalamus yang tak memadai atau kerusakan pada neurotransmiter SSP
  
• Pengobatan : kontrasepsi oral. Pada semua pasien harus dilakukan pemeriksaan radiologis pada daerah hipotalamus-hipofisis untuk menyingkirkan kemungkinan adanya lesi di SSP

AGENESIS VAGINA dan OBSTRUKSI SALURAN KELUAR (15-20%)

Hymen Imperforatus

Hematometra

• Dismenorea atau nyeri panggul menadakan adanya endometrium fungsional dengan obstruksi saluran keluar
• Penyebab: Agenesis vagina (sindroma Mayer – Rokitansky – Kuster Hauser) terjadi pada 1 : 2500~10.000 anak perempuan. Kelainan ini disertai dengan kelainan ginjal (30%) , kelainan tulang rangka (12%). Varian lain:
  • Hymen imperforata
  • Septum vagina
• Pengobatan : Pembuatan vagina baru dengan operasi McIndoe 

SINDROMA FEMINISASI TESTIS – 10%

• Gambaran : insensitivitas androgen

• Penyebab : Pseudohermaphrodit yang memilki genitalia eskterna yang berlawanan dengan gonad (tstis, genotipe 46 XY namun memiliki fenotipe wanita). Transmisi terjadi melalui gen resesif terkait X yang menyebakan tidak adanya atau menurunnya aktivitas reseptor androgen.
• Pengobatan : Keadaan ini merupakan satu-satunya perkecualian dari aturan bahwa gonad dengan kromosom Y harus diangkat setelah diagnosa ditegakkan. testis harus dibiarkan di tempatnya sampai pubertas usai karena konversi perifer androgen → estrogen akan mendorong perkembangan dan pertumbuhan payudara.

AMENOREA SEKUNDER
Batasan : Tidak datang haid selama > 6 bulan atau selama ≥ 3 siklus menstruasi pada wanita yang sebelumnya telah mendapatkan siklus menstruasi secara teratur
Prevalensi: 3 – 5% wanita
ETIOLOGI :

1. Disfungsi Hipotalamus (35%)
   
2. Sindroma Ovarium Polikistik (30%)
   
3. Penyakit hipofisis (20%)
   
4. Kegagalan ovarium prematur (10%)
   
5. Sindroma Asherman (5%)

DISFUNGSI HIPOTALAMUS (35%)

• Penyebab : Stress, penurunan berat badan, olahraga, obat penurun frekuensi dan denyut GnRH secara berkelanjutan
  
• Pengobatan : Kontrasepsi Oral untukm pasien yang mengalami hipoestrogenisme hebat.

SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK (30%)
PENYAKIT HIPOFISIS (20%)

• Penyebab :
• Adenoma Hipofisisi yang mensekresi prolatin adalah lesi yang paling sering ditemukan
• Empty Sella
• Sheehan Syndrome (apopleksia hipofisisi, nekrosis hipofisis pasca salin)
• Pengobatan :
• Reseksi – adenoma hipofisi
• Pengukuran serial prolaktin
• Pencitraan kepala → makroadenoma
• Empty Sella Syndrome dan Sheehan Syndrome → ”hormonal replacement therapy” 

KEGAGALAN OVARIUM PREMATUR (10%)

• Deskripsi : Hilangnya semua folikel ovarium disertai dengan berhentinya haid sebelum usia 40 tahun
• Penyebab :
• Kelainan ovarium intrinsik
• Mosaikisme genetik
• Proses autoimune (miastenia gravis)
• Kemoterapi
• Radiasi
• Infeksi
• Pengobatan :
• Tidak ada
• “Estrogen replacement therapy”?
• Karoitiping (jika terjadi pada usia < 30 tahun)

SINDROMA ASHERMAN

• Gambaran: sinekia intrauterin sehingga terjadi gangguan pertumbuhan endometrium normal dan peluruhannya
• Penyebab: kuretase uterus berlebihan atau proses tuberkulosis
• Pengobatan : lisis histeroskopik perlekatan uterus yang terjadi dan stimulasi endometrium dengan pemberian estrogen

PENATALAKSANAAN UMUM AMENOREA SEKUNDER :

1. Singkirkan kemungkinan kehamilan
2. Pengukuran TSH dan prolaktin (galaktorea)
3. Progestin test

PENATALAKSANAAN AMENOREA SEKUNDER TANPA GALACTORRHOEA

PENATALAKSANAAN AMENOREA SEKUNDER DENGAN GALACTORRHOEA

TEKNOLOGI REPRODUKSI DENGAN BANTUAN

~ Assisted Reproduction Technology

• Batasan: Penanganan dan manipulasi oosit serta sperma secara langsung untuk meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan
• Klasifikasi: FIV- Fertilisasi in Vitro adalah prototipe prosedur teknologi reproduksi dengan bantuan (ART- Assisted Reproductive Technology). Tehnik lain a.l :
• GIFT – Gamete Intrafalopian tube transfer
• ZIFT – Zygote intrafalopian transfer
• ICSI – Intracytoplasmic sperm injection 
• Frekuensi: Bayi “tabung” pertama dilakukan dengan metode IVF dan telah dilahirkan pada tahun 1978. ART mengalami perkembangan sangat cepat dan saat ini tehnologi ini sudah lazim dilakukan
• Tujuan: Untuk memaksimalkan kesempatan memperoleh kehamilan yang berhasil dengan mengurangi resiko terjadin ya kehamilan kembar.

FERTILISASI IN VITRO

PEMILIHAN PASIEN

• FIV tidak melibatkan tuba falopii, maka teknik ini semula dikembangkan bagi kasus infertilitas faktor tuba. Namun demikian, teknik ini juga telah dikembangkan untuk semua kondisi infertilitas yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.
• Usia ibu merupakan faktor penentu utama untuk keberhasilan pelaksanaan teknik ini. Program IVF dibatasi sampai usia ibu ≤ 42 tahun.
• Kadar FSH serum > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi memperlihatkan kemungkinan penurunan respon ovarium dan hasil akhir yang tidak memuaskan.
• IFV dengan donor ovum dapat direkomendasikan bagi
• Wanita usia > 42 tahun
• Wanita dengan kadar FSH > 15 mIU/mL pada hari ke III siklus menstruasi
• Wanita steril (sindroma Turner)

STIMULASI OVARIUM

• IVF dilakukan tanpa stimulasi (“siklus alamiah”) atau distimulasi dengan KS yang murah, namun oosit yang dihasilkannya HANYA SEDIKIT dengan tingkat keberhasilannya RENDAH.Teknik awal ini jarang digunakan. Hiperstimulasi ovarium secara terkendali akan memaksimalkan kemungkinan diperolehnya sejumlah oosit yang sehat.
• Siklus ovulasi dengan stimulasi khusus (gambar dibawah) diawali dengan pemberian agonis GnRH (leuprolid acetat, nafarelin) pada akhir fase luteal. Pemberian GnRH bertujuan untuk :
1. Mencegah terjadinya ovulasi prematur (siklus alamiah),
2. Menekan penundaan siklus
3. Meningkatkan jumlah kehamilan yang berhasil per siklus

• Pertumbuhan dan perkembangan folikel dicapai dengan pemberian hMG intramuskular harian (lihat “ Induksi Ovulasi”). Setelah stimulasi ovarium yang “memadai” tercapai (folikel utama dengan diameter 16 mm disertai dengan sedikitnya 3 – 4 folikel lain dengan diameter > 13 mm , serta kadar estradiol serum sebanyak ≥ 200 pg/mL per folikel besar, maka hCG diberikan sebagai pengganti “LH surge” dalam upaya mendukung pematangan oosit dan persiapan untuk ovulasi.
• 10 – 30% dari siklus IFV tidak berhasil karena respon folikuler yang tak memadai.

PENGAMBILAN OOSIT

• Pengambilan oosit transvaginal dengan panduan usg dilakukan 24 – 36 jam setelah pemberian hCG
• Jumlah oosit yang diambil tergantung pada jumlah folikel yang ber ukuran > 12 mm. Oosit yang telah diambil kemudian dinilai tingkat kematangannya

FERTILISASI

• Semen dikumpulkan pada hari pengambilan oosit. Sperma kemudian “dicuci” dan di inkubasi dalam medium yang diberi suplemen
• 4 – 5 jam setelah pengambilan oosit, sebanyak 50.000 – 100.000 sperma motile di tambahkan pada setiap cawan yang mengandung oosit matur tunggal
• 18 jam pasca inseminasi, ovum kemudian diperiksa secara mikroskopis untuk melihat adanya fertilisasi (ditemukan dua buah pronukleus). Oosit matur memiliki tingkat fertilisasi sebesar 50 – 70%
• Sebanyak 4 – 5 embrio kemudian dipilih untuk dikembangkan lebih lanjut. embrio lain dapat diawetkan dengan cara kriogenik
• Kriteria kegagalan fertilisai dinilai setelah 3 siklus. 

KULTUR dan TRANSFER EMBRIO

• Oosit yang telah di fertilisasi kemudian ditempatkan pada medium pertumbuhan dan biasanya tidak diperiksa sampai hari pemindahan (3 hari pasca pengambilan oosit)
• Pemindahan embrio transervikal terdiri dari pengambilan embrio melalui kateter fleksibel yang kemudian dimasukkan kedalam servik, dan isinya kemudian diinjeksikan. Pasien dipulangkan setelah 30 – 60 menit. 

PENDUKUNG FASE LUTEAL

• Suplemen progesteron dimulai pada hari pemindahan embrio dan dilanjutkan sampai terbentuk plasenta yang mengambil alih produksi progesteron, atau jika terjadi kegagalan implantasi maka diharapkan bahwa suplemen progesteron dapat memperbaiki hasil akhir kehamilan
• Pengukuran kuantitatif subunit  β hCG dapat dilakukan hari ke 11 – 12 pasca transer embrio untuk memeriksa keberhasilan implantasi.

TRANSFER GAMET / ZYGOTE INTRA FALOPIAN

• GIFT adalah modifikasi IVF dengan oosit dan sperma ditempatkan dalam TF dan bukan dalam uterus . Metode ini merupakan pendekatan alternatif pada wanita infertil dengan TF yang berfungsi baik.
• ZIFT adalah prosedur serupa , namun yang ditempatkan kedalam TF adalah zygote

INJEKSI SPERMA INTRASITOPLASMIK
ICSI – intracytoplasmic sperm injection

• Injeksi langsung sebuah sperma kedalam sitoplasma oosit dan merupakan pendekatan alternatif terapi bagi faktor infertilitas refrakter pada pria
• Tingkat keberhasilan = 30%
• Dapat menyebabkan banyak kelainan kongenital

PEMINDAHAN KRIO-EMBRIO

• Pemindahan embrio yang telah dicairkan ke dalam uterus
• Sebanyak 2/3 embrio yang diawetkan secara kriogenik dapat bertahan hidup
• Keuntungan utama : menghindari stimulasi ovarium dan pengambilan oosit berulangkali.

HASIL AKHIR KEHAMILAN

• ART sering memperoleh kritik karena kurangnya uji klinik acak yang memperlihatkan fekunditas superior
• Rata rata kelahiran hidup per siklus yang diawali dengan ART = 15 – 35%
• Kehamilan ektopik = 3 – 5 % per siklus

INDUKSI OVULASI

KLASIFIKASI GANGGUAN OVULASI :

• Infertilitas faktor ovarium (anovulasi) merupakan abnormalitas primer yang terjadi pada 20% pasangan infertil
• Pasien dibagi menjadi 3 kelompok
• Induksi ovulasi merupakan salah satu cara yang paling berhasil untuk pengobatan infertilitas, tetapi pemilihan pasien secara hati-hati adalah terpenting

METODE INDUKSI OVULASI

1. KLOMIFEN SITRAT
2. hMG – human Menopausal Gonadotropin
3. Bromokriptin Mesilat
4. GnRH – Gonadotropin Releasing Hormone

KLOMIFEN SITRAT

• Indikasi : Obat ini paling sering digunakan untuk induksi ovulasi dan merupakan obat pilihan utama untuk wanita dengan “unexplained infertility” atau anovulasi kronik namun dengan kadar estrogen dan gonadotropin yang memadai (kelompok 2)
• Keuntungan Kerugian: aman , efektif, murah dengan pemberian per oral
• Cara Kerja: KS adalah antagonis reseptor estrogen non-steroid (estrogen lemah) yang secara struktural berhubungan dengan tamoxifen dan DES. Obat ini mengurangi efek umpan balik negatif estrogen dalam sirkulasi sehingga memicu sekresi GnRH hipotalamus. Pelepasan gonadotropin hipofisisi (FSH dan LH) meningkat sehingga terjadi pematangan folikel dominan dan ovulasi terjadi 5 – 10 hari setelah dosis terakhir
• Dosis: Dosis awal Clomid® adalah 50 mg perhari yang dimulai pada hari ke 5 siklus menstruasi. Dosis dinaikkan tiap siklus dengan penambahan sebesar 50 mg sampai terjadi ovulasi. Jika tidak terdapat respon terhadap dosis harian 150 mg maka harus dilakukan evaluasi lebih lanjut   
• Pemantauan respon terapi : Perkembangan folikel dapat dipantau dengan menggunakan USG atau dengan mengukur kadar estradiol – 17β dalam serum pada 6 – 7 hari setelah dosis terakhir. Peningkatan kadar progesteron 14 – 15 hari setelah dosis terakhir klomifen sitrat adalah tanda khas adanya fase luteal dan menunjukkan telah terjadi ovulasi. Pada akhir siklus, pasien mungkin hamil atau mengalami haid dan siklus selanjutnya dimulai. Segera setelah ovulasi telah ditemukan dengan dosis klomifen tertentu maka tak ada gunanya meningkatkan dosis klomifen lebih lanjut. 
• Terapi pendukung : Penambahan hCG mungkin diperlukan pada wanita yang memperlihatkan perkembangan ovarium lengkap namun tak memperlihatkan adanya ovulasi.
• Prognosis : 80% dari wanita yang dipilih akan mengalami ovulasi ketika diberi klomifen, meskipun hanya 40% yang hamil. Keberhasilan paling tinggi terjadi dalam bulan bulan pertama terapi. Kegagalan pembuahan dalam waktu 6 siklus klomifen dengan ovulasi mengharuskan dilakukannya evaluasi ulang
• Efek samping : “Flush” vasomotorik, nyeri payudara, gejala pengelihatan dan mual. Efek samping tidak terkait dengan dosis obat.
• Kontraindikasi : Kehamilan, penyakit hepar
• Komplikasi : Kehamilan kembar ( 5-10% )

HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN

• Indikasi: Terapi pilihan untuk meng induksi ovulasi pada wanita dengan :
• Disfungsi ovulasi dan kadar estrogen dan gonadotropin rendah (kelompok 1 WHO).
• Wanita yang gagal ber ovulasi dengan menggunakan klomifen sitrat
• Keuntungan / kerugian:mahal
• Cara kerja : hMG adalah preparat gonadotropin murni yang di ekstraksi dari urine wanita pasca menopause. Pemberian preparat ini mendukung pertumbuhan dan pematangan folikel dengan meningkatkan sekeresi estradiol 17β
• Dosis: Dosis harian yang di rekomendasikan adalah 75 – 150 IU intramuskular (dosis bersifat individual)
• Pemantauan respon terhadap terapi : pemeriksaan USG dan pengukuran kadar estradiol 17β serial untuk memantau respon ovarium terhadap terapi. Umumnya, hMG diberikan setiap hari sampai kadar estradiol 17β serum > 100 pg/mL (biasanya 17 hari). hMG kemudian dilanjutkan dengan dosis yang sama dan pemeriksaan USG dimulai untuk mengetahui jumlah folikel dan ukurannya. Kenaikan kadar estradiol 17β serum selama fase aktif ini berlangsung secara cepat dan folikel umumnya membesar senilai 2 – 3 mm per hari.
• Terapi pendukung:Ketika folikel utama mencapai diameter 16 – 20 mm maka dosis tunggal 5000 – 10.000 IU hSG diberikan secara intramuskular untuk menggantikan “LH surge” endogen. Tindakan ini akan memicu ovulasi.
• Prognosis:90% wanita yang terpilih berusia ≤ 35 tahun akan mengalami pembuahan dalam 6 siklus pengobatan ( tingkat keberhasilan pada pasien yang lebih “tua” akan lebih rendah)
• Komplikasi: Kehamilan kembar (10-30%), kehamilan ektopik, sindroma hiperstimulasi ovarium.

Syndroma Hyperstimulasi Ovarium

BROMOKRIPTIN MESILAT (Parlodel®)

• Indikasi: Bromokripitin hanya diperuntukkan bagi wanita dengan disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik akibat adenoma hipofisis yang men sekresi prolaktin atau hiperprolaktinemia idiopatik.
• Keuntungan / Kerugian: Mengurangi ukuran tumor yang mensekresi prolaktin
• Cara kerja : Kadar prolaktin yang meningkat mempengaruhi siklus menstruasi dengan menekan sekresi GnRH pulsatil oleh hipotalamus. Bromokriptin adalah agonis dopamin yang menghambat sekresi prolaktin hipofisis.
• Dosis : Dosis awal 1.25 mg per hari yang dapat ditingkatnkan setiap minggu dengan penambahan 1.25 mg sampai tercapai menstruasi yang normal.
• Prognosis: Bromokriptin dapat mengembalikan pola siklus menstruasi pada 90% wanita dengan hiperprolaktinemia dan 80% diantaranya akan menjadi hamil
• Efek samping:Mual, sakit kepala, muntah, hipotensi postural (diminimalkan dengan memberikan obat pada malam hari menjelang tidur)

GONADOTROPIN RELEASING HORMON – GnRH

• Indikasi: Terapi GnRH pulsatil digunakan pada pasien dalam kelompok 1 WHO atau yang mengalami disfungsi ovulasi hiperprolaktinemik.
• Keuntungan.kerugian: GnRH lebih murah daripada hMG dan tidak merlukan pemantauan intensif. Meskipun demikian diperlukan pompa infus otomatik
• Cara kerja: GnRH pulsatil eksogen berperan sebagai hipotalamus buatan untuk menstimulasi pelepasan gonadotropin hipofisis dan selanjutnya akan merangsang ovarium untuk terjadi ovulasi
• Dosis: GnRH diberikan secara intravena (5 – 10 µg per denyut) atau subkutan (10 – 20 µg per denyut)
• Prognosis: 80% pasien terpilih akan mengalami kehamilan dalam 6 siklus
• Komplikasi: Hiperstimulasi ovarium dan kehamilan kembar jarang ditemukan, karena hanya kadar FSH fisiologis yang akan dihasilkan melalui pemberian GnRH. Komplikasi lokal ringan terkait dengan cara pemberian sering ditemukan.

PASANGAN INFERTILITAS

BATASAN :

• Fertilitas : kapasitas untuk hamil dan menghasilkan keturunan
  
• Fekunditas : Kemungkinan untuk hamil selama satu siklus bulanan haid.  Angka “normal” = 20 – 25% dengan kemungkinan kumulatif untuk menjadi hamil dalam jangka waktu 12 bulan = 85 – 90%
  
• Infertilitas : Ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan sering melakukan hubungan seksual tanpa kontrapsepsi.
  
• Infertilitas primer : Pasangan tidak pernah mendapatkan kehamilan.
  
• Infertilitas sekunder : Pasangan setidaknya pernah mendapatkan satu kehamilan.

ANGKA KEJADIAN :

• 10 – 15% pasangan usia subur dianggap infertil
  
• Prevalensi infertilitas tetap konstan, namun dalam dua dekade ini jumlah kunjungan pada dokter pasangan “tidak subur” meningkat. “Epidemi infertiltas” terutama berhubungan dengan penundaan kehamilan elektif.

FAKTOR RESIKO

• Fekunditas pada wanita memuncak pada usia 25 tahun dan setelah usia tersebut mengalami penurunan
  
• Kebiasaan merokok, penggunaan obat terlarang dan paparan dalam pekerjaan serta lingkungan menurunkan tingkat fekunditas

PEMERIKSAAN AWAL

• Indikasi pemeriksaan jika pasangan telah berusaha untuk mendapatkan kehamilan sekitar satu tahun. Pada sejumlah kasus, akan lebih baik untuk melakukan penilaian yang lebih awal , seperti misalnya wanita sudah berusia > 35 tahun.
  
• Infertilitas adalah kondisi unik dan menimbulkan pengaruh psikis dan emosional yang jelas. sebagian besar pasangan memandang “kegagalan” mereka untuk mencapai kehamilan sebagai krisis kehidupan ketika mereka merasa tidak berdaya.
  
• Tujuan utama evaluasi infertilitas adalah:
  • Memperoleh pendekatan rasional terhadap diagnosis,
    
  • Menghasilkan suatu penilaian akurat mengenai kemajuan saat itu dan prognosisnya
    
  • Menjelaskan pada pasangan mengenai fisiologi reproduksi
• Anamnesis : Keterangan rinci yang diperlukan meliputi :
  • Usia pasangan
    
  • Kehamilan sebelumnya
    
  • Lamanya usaha pasangan untuk mendapatkan kehamilan
    
  • Riwayat seksual (frekuensi, penggunaan bahan pelicin, impotensia) 
• Pemeriksaan Fisik :
  • Kelainan endokrin (hirsuitisme, galaktorea, tiromegali)
    
  • Patologi ginekologi : mioma uteri
• Pemeriksaan Laboratorium :
  • Hitung darah lengkap
    
  • Urinalisis
    
  • Papaniculoau smear
    
  • Glukosa darah puasa

PEMERIKSAAN DASAR
Penyebab umum infertilitas di evaluasi dengan cara :

1. Dokumentasi ovulasi
   
2. Hasil analisa semen
   
3. Evaluasi kepatenan tuba
   
4. Laparoskopi diagnostik (jika ada indikasi)

PENYEBAB INFERTILITAS

FAKTOR WANITA (50%)
1. FAKTOR OVARIUM (ANOVULASI) – 20%

• Anamnesis : Amenorea sekunder – menstruasi tidak teratur.
  
• Pemeriksaan fisik : Obesitas – Hirsuitisme – Galaktorea
  
• Pemeriksaan Skrining :
  • Tersedia perangkat urine untuk deteksi secara akurat “LH surge” pada pertengahan siklus haid yang menunjukkan adanya ovulasi
    
  • Metode lain :
    • Pencatatan suhu basal
      
    • Pengukuran kadar progesteron harian

Grafik suhu badan basal yang di ukur pada pagi hari

Konsentrasi hormon selama siklus menstruasi

2. FAKTOR TUBA dan PERITONEUM - 20%

• Anamnesis :
  • Riwayat infeksi panggul atau kehamilan ektopik --~-- perlekatan organ panggul?
    
  • Dismenorea sekunder , nyeri panggul siklis –~—endometriosis ?
    
  • Faktor resiko tak jelas dijumpai pada 50% kasus infertilitas !!
• Pemeriksaan fisik: tanda endometriosis
  
• Pemeriksaan skrining :
  • Hysterosalphyngography
    
  • Hysterosalphyngo contras sonography
    
  • Laparoskopi diagnostik dengan “tubal lavage”
• Terapi : Pembedahan atau FIV – fertilisasi in vitro

3. FAKTOR SERVIK – 10%

• Anamnesis :
  • Riwayat riwayat pembedahan servik—~— biopsi konus atau kauterisasi servik
    
  • Paparan DES – diethylstilbesterol   –~—endometriosis ?
• Pemeriksaan fisik: abnormalitas servik, lesi servik
  
• Pemeriksaan skrining :
  • Post coital test – melihat interaksi lendir servik dengan sperma.
    
  • Post coital test : Lendir servik dari yang berasal dari kanalis endoservikalis diperiksa sesaat setelah sanggama. Temuan yang memperlihatkan adanya 5 – 10 sperma progresif per “high power field” dalam lendir jernih aseluer dengan “spinnbarkeit” (elastisitas lendir servik yang tinggi) > 8 cm umumnya dapat diandalkan untuk menyingkirkan kemungkinan faktor servik
• Terapi : IIU - INSEMINASI INTRAUTERUS

FAKTOR PRIA

• Anamnesis : Cedera testis, infeksi genitourinaria, kemoterapi, parotitis pada masa kecil
  
• Pemeriksaan Fisik : Hipospadia, varikokel, kriptorkismus (testis kecil) , kelainan penis
  
• Pemeriksaan Skrining : Analisa semen . Sejumlah sampel harus di analisa ulang karena adanya fluktuasi individual
  
• Pengobatan : Pembedahan terhadap kelainan yang ada. FIV (fertilisasi invitro) dengan atau tanpa ICSI (intracytoplasmic sperm injection) atau inseminasi donor.

INFERTILITAS YANG TAK DAPAT DIJELASKAN
Anamnesis : Istri dapat ber ovulasi dan memiliki tuba falopii yang paten ; suami setidaknya memiliki > 20 juta sperma motil saat ejakulasi.
Pemeriksaan fisik dan skrining : normal
Pengobatan : induksi ovulasi dan IIU dengan sediaan sperma segar yang baru diejakulasi
PROGNOSIS

• 50% pasangan infertil dengan etiologi yang ter identifikasi berhasil mencapai kehamilan.
  
• 60% pasangan infertilitas dengan etiologi yang tak dapat dijelaskan dan tidak menerima terapi akan mendapatkan kehamilan dalam waktu 3 – 5 tahun
  
• Keputusan tersulit adalah untuk menentukaan saat dihentikannnya intervensi dan menentuakan saat melakukan adopsi

MENOPAUSE

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

FISIOLOGI

Perimenopause ( klimakterium ) berawal beberapa bulan atau tahun sebelum seorang wanita berhenti  haid. 

Usia rerata menopause adalah 51 tahun pada saat pasokan oosit berhenti. 

Bayi wanita memiliki sekitar 500.000 oosit dalam kedua ovariumnya, 1/3 diantaranya hilang sebelum pubertas dan sebagian besar sisanya hilang pada masa reproduksi. Pada tiap siklus menstruasi, 20 – 30 folikel primordial dalam proses perkembangan dan sebagian besar diantaranya mengalami atresia. Selama masa reproduksi sekitar 400 oosit mengalami proses pematangan dan sebagian besar hilang spontan akibat bertambahnya usia.

Pada masa premenopause, estradiol yang biasanya dihasilkan oleh sel granulosa folikel menjadi berkurang. Proporsi siklus menstrual anovulatoar meningkat dan produksi progesteron juga menurun.

 

Akibat tidak adanya mekanisme umpan balik negatif estrogen maka produksi FSH dan LH akan meningkat, namun produksi hormon hipofisis lain tidak terganggu.

Kadar FSH serum > 30 i.u / L dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa menopause

Androstenedione sirkulasi terutama berasal dari adrenal yang di konversi oleh lemak sel menjadi estron ( jenis estrogen yang lebih lemah dari estradiol ). Setelah menopause, jenis estrogen inilah yang banyak berada dalam sirkulasi dibandingkan estrogen yang berasal dari ovarium.

GEJALA dan TANDA

  

PERDARAHAN PERVAGINAM

Perdarahan pervaginam yang tidak teratur sebelum menopause sering merupakan akibat dari siklus haid yang anovulatoar dan keadaan ini harus dinilai lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma endometrium.

Diagnosa menopause sendiri ditegakkan bila tidak terjadi haid dalam waktu 1 tahun secara berturut turut. 10% perdarahan pasca menopause disebabkan oleh keganasan ginekologi.

HOT FLUSHES

Perasaan subjektif yang tidak enak berupa rasa panas di bagian atas tubuh yang berlangsung sekitar 3 menit. 50 – 85% wanita menopause menunjukkan adanya keluhan vasomotorik ini, namun hanya sekitar 10 – 20% yang mencari pertolongan medis untuk mengatasi keluhan ini.
Keluhan ‘hot flushes’ sering disertai keluhan lain berupa rasa mual, palpitasi , banyak berkeringat dan keluhan ini umumnya berlangsung pada malam hari.
Keluhan ini diduga berasal dari hipotalamus dan terkait dengan pelepasan LH. Diduga bahwa penurunan estrogen akan mengenai sistem alfa-adrenergik sentral yang selanjutnya berakibat pada pusat thermoregulasi dan neuron pelepas LH.
Sekitar 20% wanita mengeluhkan serangan ‘hot flushes’ meskipun masih memperoleh haid secara teratur. Keluhan ‘hot flushes’ mereda setelah tubuh menyesuaikan diri dengan kadar estrogen yang rendah, namun sekitar 25% penderita masih mengeluhkan hal ini sampai lebih dari 5 tahun. Pemberian estrogen eksogen dalam bentuk terapi pengganti hormon efektif dalam meredakan keluhan ‘hot flushes’ pada 90% kasus.

ATROFI UROGENITAL

Sistem genital, urethra dan trigonum vesikalis adalah organ yang bersifat ‘estrogen dependen’ dan secara gradual mengalami atrofi setelah menopause. Penipisan vagina menyebabkan dispareunia dan perdarahan, hilangnya glikogen vagina menyebabkan peningkatan pH yang merupakjan predisposisi infeksi lokal. Inkontinensia urine dapat disebabkan oleh atrofi trigonum vesikalis. Tidak seperti ‘hot flushes’, keluhan atrofi muncul bertahun tahun setelah menopause dan tidak akan membaik secara spontan dengan pemberian estrogen sistemik.

KELUHAN LAIN-LAIN

Sejumlah penelitian memperlihatkan bahwa beberapa keluhan seperti letargi, iritabilitas dapat diatasi dengan memberikan terapi hormonal. Beberapa peneliti, menduga bahwa depresi bukan merupakan akibat penurunan estrogen secara langsung meskipun kenyataannya bahwa pemberian estrogen dapat mengatasi keluhan depresi. Insomnia adalah akibat gejala sering berkeringat dimalan hari , jadi bukan efek langsung dari turunnya kadar estrogen.

EFEK JANGKA PANJANG

Menopause merubah susseptibilitas wanita terhadap penyakit karsinoma mammae – penyakit kardiovaskular dan osteroporosis

KARSINOMA PAYUDARA

Meskipun resiko karsinoma payudara meningkat dengan bertambahnya usia, peningkatan resiko menurun setelah menopause.
Resiko karsinoma payudara menurun pada menopause prematur dan meningkat bila menopause berlangsung terlambat ( resiko karsinoma payudara pada wanita yang mengalami menopause pada usia > 50 tahun dua kali lipat dibanding dengan yang terjadi pada usia 40 tahun ) 

PENYAKIT KARDIOVASKULAR

Resiko wanita premenopause mengalami penyakit koroner kurang dari 1/5 resiko pada pria dengan usia yang sama. Perbedaan resiko atas dasar gender ini hilang setelah usia 85 tahun. Diduga bahwa estrogen memberikan perlindungan terhadap penyakit vaskular.
Terapi estrogen tunggal pada wanita pasca menopause menurunkan resiko terjadinya penyakit jantung iskemik. Terapi pengganti hormonal pada wanita berupa pil kombinasi pada wanita pasca menopause yang sudah menderita penyakit jantung meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung iskemik.

OSTEOPOROSIS

Terjadi akselerasi resorbsi tulang oleh osteoklas pada masa menopause. Pada sel tulang terdapat reseptor estrogen dan estrogen memicu osteoblas secara langsung. Calcitonin dan prostaglandin bertindak sebagaia faktor intermediate dalam jalinan antara etsrogen dengan metabolisme tulang.
Dalam waktu 4 tahun pertama setelah menopause terjadi ‘annual loss’ masa tulang sebesar 1 – 3 % dan setelah menurun, menjadi sebesar 0.6% pertahun. Keadaan ini seringkali menyebabkan fraktur terutama pada bagian distal radius, corpus vertebrae dan femur bagian atas.
Wanita dengan berat badan kurang memiliki resiko osteoporosis yang besar oleh karena adanya penurunan konversi androgen menjadi estrogen perifer.

  

DIAGNOSIS 
Diagnosa banding :

• Sindroma premenstruasi
• Depresi
• Disfungsi tiroid
• Kehamilan
• Phaeochromocytoma
• Sindroma karsinoid

Gejala vasomotorik dapat disebabkan oleh pemberian antagonis kalsium dan terapi anti depresi jenis trisiklik. 
Diagnosa menopause ditegakkan secara klinis dan dibuat secara retrospektif setelah terjadi amenorea selama 6 – 12 bulan secara berturutan. Bila meragukan dapat dilakukan pemeriksaan FSH           ( diagnosa menopause ditegakkan bila FSH > 30 u.i / L ). Pada masa perimenopause, kadar FSH biasanya normal dan meningkat pada pertengahan siklus.

TERAPI HORMONAL

Suplemen estrogen adalah dasar dari terapi hormonal pengganti meski harus diingat bahwa progesteron juga berperan dalam menghilangkan gejala vasomotorik. Pemberian estrogen dapat secara sistemik dalam bentuk oral tiap hari , ‘patches transdermal’ 1 – 2 kali seminggu atau implan subkutan setiap 6 – 8 bulan. Terdapat berbagai cara pemberian lain berupa ‘nasal spray’ , krim kulit atau cincin vagina.
Apapun cara pemberiannya, harus diingat bahwa progestogen harus disertakan untuk memperkecil resiko karsinoma endometrium akibat pemberian estrogen saja.

PEMBERIAN PERORAL

Pemberian peroral lebih menguntungkan dibandingkan pemberian parenteral terhadap ‘profil lipid’ dimana terjadi peningkatan kadar HDL dan penurunan LDL, namun lebih menimbulkan resiko trombosis.
Preparat yang diberikan dapat berupa pil estrogen atau kombinasi estrogen dan progesteron secara terus menerus selama 2 tahun pasca menopause.
Sebagai alternatif dari preparat kombinasi estrogen-progesteron adalah TIBOLONE dan RALOXIFENE. Tibolon adalah steroid sintetik dengan sifat estrogen yang lemah.
Raloxifene adalah SERM – Synthetic Selective Estrogen Receptor Modulator yang memiliki efek estrogenik pada tulang dan metabolisme lemak, namun dengan efek minimal pada uterus dan payudara sehingga tidak efektif dalam mengatasi keluhan menopause. Obat ini bermanfaat dalam mencegah osteoporosis dan tidak menyebabkan perdarahan vagina.

PEMBERIAN TRANSKUTAN

‘Patch Transdermal’  dapat berisi estrogen atau kombinasi estrogen – progesteron siklis atau kontiyu. Kadang kadang dapat menimbulkan reaksi kulit lokal berupa hiperemia atau vesikel.
Pemberian dengan cara ini dapat menghindarkan efek samping gastro intestinal dan memperkecil efek produksi lipoprotein dan faktor koagulasi oleh hepar.

IMPLAN SUBKUTAN

Estradiol dapat diberikan sebagai implan subkutan di daerah abdomen bagian bawah setiap 5 – 6 bulan

SEDIAAN PERVAGINAM

• Tablet estradiol
• Pesarium yang berisi estradiol dosis rendah
• Pesarium yang mengandung estriol
• Krim vagina

Sediaan ini bermanfaat untuk kasus vaginitis atropik.

RESIKO dan EFEK SAMPING TERAPI HORMON

1. Mual
2. Payudara tegang
3. Perdarahan uterus
4. Karsinoma endometrium
5. Karsinoma payudara
6. Penyakit tromboemboli vena

KONTRAINDIKASI

1. Kehamilan
2. Penyakit tromboemboli
3. Riwayat trombosis vena  berulang
4. Penyakit hepar
5. Perdarahan vagina yang tidak jelas sebabnya
6. Hipertensi
7. Pasien dengan fator resiko kardiovaskular

DURASI PEMBERIAN

Bila terapi hormonal diberikan untuk mengatasi keluhan vasomotorik maka obat diberikan selama 2 – 3 tahun

TERAPI NON-HORMONAL

OBAT

Untuk mengatasi keluhan vasomotor dapat diberikan clonidine yang dapat bekerja secara langsung pada hipotalamus
Keluhan palpitasi dan takikardia dapat diatasi dengan beta blockers
Keluhan non-vasomotorik dapat diatasi dengan sedatif, hipnotik atau antidepresan
Untuk mencegah osteoporosis dapat diberikan calcitonin dan vitamin D

PSIKOLOGIS

Sebagian wanita menopause hanya memerlukan dukungan keluarga. Beberapa stres yang dapat terjadi umumnya diakibatkan oleh kesepian karena anak anak sudah pergi meninggalkan rumah dalam kehidupan rumah tangga mereka masing masing.

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
e mail : widjanarkobambang01@gmail.com