KANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Pendahuluan
S: Subjektif
O: Objektif
A: Asessmen
P: Penatalaksanaan
Penyuluhan Pasien
Rujukan
Interaksi potensial penggunaan ARV
 


PENDAHULUAN
Kandidiasis Vulvovaginal adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh berbagai jenis Candida, terutama dari jenis Candida Albicans. Infeksi ini sering menyerang kaum wanita namun menjadi lebih sering dan berat pada penderita gangguan imunologi yang berat
Infeksi kandida yang refrakter bukan indikasi adanya infeksi HIV, namun infeksi ini yang merupakan manifestasi klinik yang pertama kali muncul pada infeksi HIV ( pada hitung CD4 > 500 sel /uL. Kejadian kandidiasis vaginal cenderung meningkat manakala hitung CD4 menurun ; akan tetapi perlu diingat bahwa keadaan ini juga dapat terjadi akibat pemakaian antibiotika pada penderita infeksi HIV
Faktor resiko kandidiasis : diabetes melitus – pemakaian kontrasepsi oral – kortikosteroid atau antibiotika

FISIOLOGI dan MIKROEKOLOGI VAGINA

 

Vagina dilapisi oleh epitel pipih bertatah non – keratinisasi (non-keratinized stratified squamous epithelium) yang sangat dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron.
Pada vagina neonatus terdapat koloni bakteri aerobik dan anerobik yang diperoleh saat melewati jalan lahir.
Epitel vagina neonatus bersifat sangat estrogenik dan mengandung banyak glikogen yang mendukung pertumbuhan laktobaksil yang memproduksi asam laktat, situasi ini menyebabkan pH vagina yang rendah (< 4.7) yang selanjutnya mendorong pertumbuhan lebih lanjut dari mikroflora asidofilik – protektif.
Beberapa hari setelah lahir, kadar estrogen menurun dan epitel vagina menjadi tipis, atropi dan memiliki kandungan glikogen yang amat sedikit. Dalam lingkungan seperti ini, pH meningkat dan organisme yang asidofilik tidak lagi dapat hidup. Sebagai akibatnya, mikroflora vagina yang dominan adalah coccus dan basilus gram positif.
Saat pubertas terjadi steroidogenesis ovarium , vagina kembali berada dibawah pengaruh estrogen dan kadar glikogen meningkat kembali.
Laktobasilus penghasil asam laktat dan hidrogen peroksida (H2O2) menjadi predominan kembali sehingga pH vagina berada diantara 3.5 – 4.5. Meskipun demikian, terdapat rentang lebar bakteri aerobik dan anerobik yang dapat dibiakkan melalui vagina normal. Sebagian besar wanita memiliki 3 – 8 jenis bakteri berbeda pada satu saat tertentu. Asam laktat, hidrogen peroksida, dan berbagai bahan lain yang diproduksi oleh laktobaksil memberi perlindungan traktus reproduksi bagian bawah terhadap berbagai penyakit menular seksual dan HIV.
Sejumlah faktor dapat mempengaruhi efek perlindungan yang diberikan oleh floranormal vagina :

1. Antibiotika – pemberian antibiotika jangka panjang akan menekan bakteri komensal sehingga strain patogenik (terumata jenis jamur) akan menjadi predominan
   
2. Pembilasan vagina (“vaginal douching”) – pembilasan vagina menggunakan air biasa atau dengan larutan yang “non-buffered” untuk sementara waktu akan menyebabkan perubahan keasaman vagina atau menekan bakteri endogen secara selektif.
   
3. Sanggama – Cairan semen meningkatkan keasaman vagina dengan pH mencapai 7.2 selama 6 – 8 jam sehingga vagina menjadi rentan terhadap infeksi kuman penyebab PMS. Selain itu, selama sanggama, transudat vagina yang berfunsgi sebagai lubrikan dan memiliki pH yang sama dengan pH darah yaitu sekitar 7.4 sehingga vagina menjadi peka terhadap infeksi mikroflora abnormal vagina
   
4. Benda asing - tertinggalnya diafragma , kondom atau berbagai benda kecil (pada anak anak ) akan mengganggu mekanisme pembersihan vagina yang normal sehingga memudahkan terjadinya infeksi sekunder.

FISIOLOGI CAIRAN VAGINA Cairan vagina adalah campuran yang terdiri dari lendir servik (sebagian besar) – cairan endometrium dan tuba falopii – eksudat dari Kelenjar Bartholine dan Skene – transudat dari epitel pipih vagina yang mengalami eksfoliasi – produk metabolisme mikroflora vagina. Cairan vagina terdiri dari protein – polisakarida – asam amino – enzym dan imunoglobulin. Peningkatan jumlah cairan vagina dan cairan endoservikal secara fisiologis terjadi pada kehamilan – pertengahan siklus menstruasi dan selama sanggama. Pada masa pasca menopause ( tidak menggunakan hormon estrogen ) , terjadi penurunan jumlah cairan vagina secara drastis sehingga keadaan ini merupakan predisposisi terjadinya infeksi dari berbagai mikroflora eksogen a.l eschericia coli, spesies staphylococcus dan streptococcus.
PEMERIKSAAN CAIRAN VAGINA Pasien vaginitis seringkali mengeluhkan adanya pengeluaran cairan dari vagina ( fluor albus, leucorrhoea, keputihan , duh ). Karakteristik cairan vagina yang keluar dapat membantu penegakkan diagnosa a.l warna , viskositas, corak dan bau . pH vagina normal pada wanita usia reproduksi adalah kurang dari 4.7 , penentuan pH vagina dilakukan dengan menggunakan kertas lakmus dengan rentang pH yang teliti ( 3.5 – 7.5 ).





Pemerikasaan adanya “amine odor” ( bau amis ) atau yang disebut sebagai whiff test positif dilakukan dengan memberikan beberapa tetes KOH 10% pada sediaan cairan vagina yang terdapat di spekulum. Pada vagina yang sehat tidak ada bau yang timbul pada pemeriksaan diatas. Adanya bau amis ( amine odor ) mengarahkan dugaan pada infeksi trichomonas atau vaginosis bakterial Pemeriksaan sediaan basah pada cairan vagina dilakukan dengan menggunakan kapas-lidi (“cotton bud” ) yang dioleskan ke fornix posterior dan di suspensi dengan 2 ml NaCl. Setetes larutan sediaan tersebut diletakkan pada gelas pemeriksa dan ditutup dengan object glass kemudian dilakukan pemeriksaan dibawah mikroskop. Dapat terlihat adanya gerakan trichomonas pada sediaan ini.

Mikroskopik view ( high power ) of a Trichomonad in a saline wet – mount preparation. The organisme are usually motile in this type of preparation

Selain itu juga dapat terlihat adanya sel epitel dengan tepi tidak teratur dan granular - “clue cell” yang menunjukkan adanya kelompok bakteri pada dinding sel dan merupakan pertanda kuat adanya vaginosis bakterial bila gambaran tersebut dijumpai pada lebih dari 20% sel epitel

Microscopic view of clue cells in a saline wet – mount preparation. Note the irregular or serrated cell

Bila sel sel tidak cukup jelas terlihat maka semua cairan sediaan di tetesi dengan KOH 10 – 20% (untuk menghilangkan debris seluler atau debris lain dan menysiakan adanya miselium), dibawah mikroskop dapat dilihat adanya pseudohyphae atau spora dari infeksi candida.

ETIOLOGI FLUOR ALBUS Keluhan vaginitis : fluor albus, rasa gatal, rasa pedih atau “late” dysuria seringkali terjadi. Diagnosa pasti sulit ditegakkan oleh karena gejala dan tanda sering non spesifik dan pasien seringkali mengobati dirinya sendiri dengan obat yang tersedia secara bebas di toko obat selain itu, etiologi vaginitis sering multiple. Lebih dari 90% kasus vaginitis disebabkan oleh:

1. Vaginosis bakterial ( 40 – 50% )
   
2. Candidiasis vulvovaginalis ( 20 – 25% )
   
3. Trichomoniasis ( 15 – 20% )

Servisitis yang mukopurulen sering disebabkan oleh :

• Chlamydia
  
• N . gonnorhoeica
  
• Mycoplasma

Jenis vaginitis lain yang jarang terjadi :

• Benda asing
  
• Vaginitis atropik
  
• Penyakit genital ulseratif ( herpes dan sifilis )
  
• Vaginitis deskuamatif ( akibat pertumbuhan streptococcus grup B )
  
• Lichen planus

ENDOMETRIOSIS dan ADENOMIOSIS

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran & Kesehatan UMJ

ENDOMETRIOSIS

Kelainan ginekologi benigna yang sangat mengganggu kesehatan wanita dimana kelenjar-kelenjar dan stroma yang menyerupai endometrium (“endometrium like”) ditemukan pula diluar uterus.
Dampak psikologis dari rasa nyeri hebat yang terjadi semakin bertambah akibat dampak penyakit ini terhadap fertilitas pasien.
Penyakit ini tak pernah sembuh sempurna dan terapi ditujukan untuk penekanan lesi secara medis (medical supression) – eksisi (surgical excision) dan meringankan keluhan penderita.
Adenomiosis adalah invasi jaringan endometrium kedalam miometrium.


ANGKA KEJADIAN

• Dalam populasi umum endometriosis terjadi pada 7-10% wanita.
• Oleh karena ini adalah sebuah penyakit yang “estrogen dependent” maka penyakit hanya terjadi pada wanita dalam masa usia reproduksi.
• Prevalensi endometriosis pada pasien infertilitas kira-kira 20 – 50% (Rawson, 1991; Strathy, 1982; Verkauf, 1987) .
• Prevalensi pada penderita nyeri panggul menahun kira-kira 80% (Carter, 1994).
• Bukti adanya endometriosis saat laparoskopi pada wanita asimptomatik kira-kira 20-50% (Williams, 1977).
• Terdapat faktor hubungan keluarga dimana kejadian endometriosis 10 kali lipat lebih besar pada hubungan keluarga derajat pertama (Cramer, 1987).
• Kembar Monozygotic sangat berhubungan dengan endometriosis (Hadfield, 1997).

ETIOLOGI dan PATOGENESIS

1. Menstruasi retrograde
2. Penyebaran limfatik dan hematogenik
3. Metaplasia Coelomic
4. Defek Imuno-genetik
5. Lingkungan (pestisida, kantung plastik)
6. Penyebaran Anatomis

PATOLOGI












Lokasi endometriosis :

1. Ovarium
2. Cavum Douglassi
3. Ligamentum sacrouterina
4. Ligamentum latum
5. Tuba falopii
6. Plica vesicouterina
7. Ligamentum Rotundum
8. Apendik vermoformis
9. Vagina
10. Septum rectovagina
11. Colon rectosigmoid
12. Caecum
13. Ileum
14. Kanalis inguinalis
15. Jaringan parut abdomen
16. Ureter
17. Vesica urinaria
18. umbilikus
19. vulva
20. Tempat yang jauh

Dimanapun lokasi endometriosis, terdapat endometrium ektopik berselubung stroma yang mengalami implantasi dan berbentuk seperti kista miniatur serta memberikan respon siklis terhadap estrogen dan progesteron seperti halnya endometrium dalam cavum uteri. Selama proses menstruasi, terjadi perdarahan pada kista mini tersebut.
Darah – jaringan endometrium dan cairan jaringan selanjutnya akan terperangkap didalam kista.
Pada siklus berikutnya, cairan jaringan dan plasma darah diabsorbsi dan menyisakan darah berwarna kehitaman yang kental.
Siklus berulang setiap bulan dan secara perlahan kista menjadi besar berisi cairan coklat kehitaman yang semakin bertambah banyak.
Ukuran maksimum kista tergantung pada lokasi . Kista kecil akan tetap kecil dan terjadi serbukan makrofag sehingga menjadi lesi fibrotik kecil.
Kista ovarium (endometrioma) cenderung bertambah besar sampai sebesar buah jeruk. Dengan pembesaran kista, terjadi kerusakan sel kista sehingga menjadi bersifat non-fungsional.
Ruptura atau kebocoran dari kista kecil sering terjadi sehingga menyebabkan adanya perlekatan pada jaringan sekitarnya.

Endoscopic image of endometriotic lesions at the peritoneum of the pelvic wall

Hasil pemeriksaan endoskopi pada lesi endometriotik di cavum Douglassi

dan pada bagian sebelah kanan ligamen sacrouterina

Endometriosis pada ligamentum latum dapat terjadi secara primer atau secara sekunder terjadi melalui penyebaran dari ovarium.
Lesi di cavum Douglassi seringkali tidak terlihat kecuali bila pemeriksaan dilakukan pada saat menstruasi.

Endoscopic image of a ruptured chocolate cyst in left ovary

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis seringkali tidak spesifik. 25% kasus pasien endometriosis tidak menunjukkan gejala ; sisanya menunjukkan gejala yang sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan bukan pada luasnya penyakit.
Gejala yang mungkin terjadi :

• Nyeri
• Gangguan haid
• Dispareunia
• Disuria
• Dyschezia
• Infertilitas

Rasa Nyeri
Kejang abdomen bagian bawah yang dimulai sebelum haid dan mencapai puncaknya beberapa hari terakhir haid dan secara perlahan-lahan mereda.
Nyeri ini disebut sebagai DYSMENORRHOEA .
Bila kista endometrium cukup besar, dan disertai perlekatan atau lesi menyangkut peritoneum sekitar usus maka akan ada keluhan nyeri perut bagian bawah yang menetap diluar siklus haid dan dengan intensitas bervariasi.

Gangguan Haid
Pada 60% pasien endometriosis terjadi gangguan siklus haid.
Keluhan mungkin berupa bercak pra-haid (spotting), menorrhagia atau periode haid yang pendek.

Dyspareunia
Bila endometrium berada di cavum douglassi, khususnya bila disertai dengan retro-versio uteri dan perlekatan maka akan terdapat keluhan dispareunia pada saat penetrasi penis berlangsung secara maksimal saat sexual intercourse.
Bila lesi menyangkut peritoneum usus maka akan ada keluhan nyeri saat defikasi.

Infertilitas
Endometriosis sering disertai dengan infertilitas, mungkin hal ini berhubungan dengan distorsi anatomis saluran reproduksi internal.
Kadang-kadang diagnosa endometriosis baru terdeteksi setelah pemeriksaan infertilitas dengan menggunakan laparoskopi.

PEMERIKSAAN KLINIS

• Pemeriksaan abdominal dan biamual tak dapat menemukan adanya lesi yang kecil. Disarankan untuk melakukan pemeriksaan bimanual saat atau beberapa saat sesudah menstruasi agar dapat menemukan lesi pada cavum douglassi yang umumnya membesar saat menstruasi.
• Kista besar yang melekat erat sering ditemukan dengan mudah pada pemeriksaan bimanual

PENATALAKSANAAN
Tergantung pada :

• Luasnya penyakit seperti yang ditemukan saat laparoskopi
• Fungsi reproduksi

1. OBSERVASI
Pada pasien asimptomatik atau dengan rasa nyeri ringan.
Pada pasien infertil dengan kelainan ringan sebaiknya dilakukan terapi ekspektatif

2. TERAPI ANALGESIK

1. NSAID’s
2. Prostaglandine synthetase – inhibiting drugs

3. TERAPI HORMONAL

a. Pil kontrasepsi oral

• Terutama dari jenis monofasik
• Diberikan setiap hari selama 6 – 12 bulan
• Bila terjadi perdarahan lucut: berikan tambahan estrogen

b. Progestin

• Bekerja dengan mekanisme seperti kontrasepsi oral
• Dosis Medroxyprogesteron acetate – MPA 10 – 30 mg/hari
• Alternatif : Depo-Provera^® 150 mg setiap 3 bulan

c. Danazol

• Danazol adalah androgen lemah yang merupakan derivat dari isoxazole 17α – ethinyl testosterone (ethisterone)

• Mekanisme kerja obat :

1. Danazole bekerja pada level hipotalamus untuk mencegah lepasnya gonadotropin , sehingga mencegah keluarnya FSH dan LH
2. Danazol mencegah aktivitas enzym steroidogenesis dalam ovarium sehingga terjadi suasana yang hipoestrogenik yang menambah efek androgenik dari Danazole untuk mencegah pertumbuhan endometrium

• Dosis 800 mg/hari qid selama 6 bulan [ terapi ini mahal ]
• Rasa nyeri dapat diatasi dengan penggunaan Danazole pada 90% kasus
• Efek samping :
• Jerawat
• Berat badan meningkat
• Edema
• Perubahan lipoprotein plasma
• Perubahan suara [kadang-kadang menetap]

d. Gestrinone

• Gestrinone adalah derivat dari 19-nortestosterone yang berperan untuk menekan FSH dan LH
• Tidak ada dipasaran USA
• Efektif namun efek samping androgenik sangat menonjol dan tidak terjadi hambatan pada ovulasi.

e. GnRH agonis

• Analog dengan 10-aminoacid peptide hormon GnRH
• Terjadi penekanan sekresi gonadotropin dengan akibat menghilangkan steroidogenesis ovarium dan menekan endometrium.
• Rasa nyeri menghilang pada bulan ke II atau ke III
• Pemberian GnRH agonis :
• Leuprolide 3.75 mg / bulan secara intramuskular
• Nafareline 200 mg 2 kali sehari intranasal
• Goserelin 3.75 mg / bulan subcutan
• GnRH agonis hanya boleh diberikan selama 6 bulan oleh karena efek samping berupa status hipoestrogenik dengan akibat lanjutan yang berupa penurunan densitas tulang.
• Efek samping lain : gejala vasomotorik, rasa kering mulut dan gangguan emosi
• Penelitian menunjukkan bahwa bila ditambahkan pemberian norethindrone 2.5 mg atau estrogen conjugated 0.625 mg + MPA 5 mg perhari, nampaknya efek samping yang berupa gejala vasomotorik dan penurunan densitas tulang menjadi berkurang.
• Untuk menghindari penurunan densitas tulang nampaknya cukup bila diberikan norethindrone acetate 5 mg saja atau disertai juga dengan pemberian CE dosis rendah.

4. TERAPI PEMBEDAHAN

• Terapi bedah konservatif dilakukan pada :
• Kasus infertilitas
• Penyakit berat dengan perlekatan hebat
• Usia “tua”
• Terapi bedah konservatif antara lain meliputi pelepasan perlekatan, merusak jaringan endometriotik, rekonstruksi anatomis sebaik mungkin.
• Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi : TAH + BSO dan lisis semua perlekatan yang terjadi

PERBANDINGAN ANTARA INTERVENSI MEDIS DAN PEMBEDAHAN :

Keuntungan intervensi medis :

1. Biaya lebih murah
2. Terapi empiris ( dapat di modifikasi dengan mudah )
3. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri

Kerugian intervensi medis :

1. Sering ditemukan efek samping
2. Tidak memperbaiki fertilitas
3. Beberapa obat hanya dapat digunakan untuk waktu singkat

Keuntungan intervensi pembedahan :

1. Efektif untuk menghilangkan rasa nyeri
2. Lebih efisien dibandingkan terapi medis
3. Melalui biopsi dapat ditegakkan diagnosa pasti

Kerugian intervensi pembedahan :

1. Biaya
2. Resiko medis “ poorly defined …..and probably underestimated” sekitar 3%
3. Efisiensi diragukan, efek menghilangkan rasa nyeri temporer 70 – 80%

ADENOMYOSIS

Adenomyosis adalah satu keadaan dimana terdapat kelenjar dan stroma endometrium yang masih berfungsi didalam miometrium.

PATOLOGI :

• Sel-sel melakukan infiltrasi otot miometrium berawal dari bagian basal
• Bagian basal endometrium relatif tidak sensitive terhadap rangsangan hormonal sehingga nodule adenomiotik biasanya kecil dan berisi sedikit darah namun dapat merangsang reaksi stroma jaringan.
• Lesi yang terjadi merangsang proliferasi miometrium sehingga pertumbuhan tumor berjalan lambat.
• Secara klinis adenomiosis tidak dapat dibedakan dengan mioma uteri intramural dan seringkali terdapat bersamaan.
• Pertumbuhan adenomioma sangat perlahan, adenomiosis klinis cenderung untuk terjadi pada akhir masa reproduksi , kadang-kadang pada multipara yang anak terakhirnya sudah dewasa.

GAMBARAN KLINIK

• Uterus membesar secara menyeluruh.
• 1/3 pasien tidak menunjukkan gejala.
• Sisanya dapat menunjukkan gejala :
• Rasa nyeri yang berlangsung secara progresif, kadang-kadang berhubungan dengan haid. Pada kasus ini, nyeri meningkat selama menstruasi dan mencapai puncak pada akhir masa haid
• Siklus menstruasi tidak teratur terutama menorrhagia

KOMPLIKASI

• Anemia kronis
• Perubahan keganasan menjadi adenokarsinoma primer

PENATALAKSANAAN
Pada pemeriksaan bimanual teraba uterus membesar dan tegang , kadang-kadang dapat dirasakan adanya adenomiomata yang sulit dibedakan dengan mioma uteri biasa.
Pada kasus asymtomatik dan tidak teraba tumor yang besar maka tak perlu diberikan terapi khusus.
Pada kasus dengan gejala dan teraba tumor yang besar, sebaiknya dilakukan histerektomi oleh karena terapi hormonal tidak memberi manfaat.


Rujukan

1. ACOG Committee on Practice Bulletins: Medical management of endometriosis. Number 11, December 1999 (replaces Technical Bulletin Number 184, September 1993).Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2000 Nov; 71(2): 183-96.
2. Ailawadi RK, Jobanputra S, Kataria M: Treatment of endometriosis and chronic pelvic pain with letrozole and norethindrone acetate: a pilot study. Fertil Steril 2004 Feb; 81(2): 290-6.
3. Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME: A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004 Dec; 82(6): 1633-7.
4. Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T: The presence and extent of endometriosis do not affect clinical pregnancy and implantation rates in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 May; 96(1): 102-7.
5. Droegemuller W: : Endometriosis and Adenomyosis in “Comprehensive Gynecology” 4^th ed , pp 531 - 564. St Louis Missouri, Mosby Inc. 2001
6. Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH: Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil Steril 2005 Mar; 83(3): 573-9.
7. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N (November 2008). "Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial". Fertility and Sterility 90 (5): 1583–8. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.08.051. ISSN 0015-0282. PMID 18164001.
8. Harrison RF, Barry-Kinsella C: Efficacy of medroxyprogesterone treatment in infertile women with endometriosis: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Fertil Steril 2000 Jul; 74(1): 24-30.
9. Jones KD, Sutton C: Patient satisfaction and changes in pain scores after ablative laparoscopic surgery for stage III-IV endometriosis and endometriotic cysts. Fertil Steril 2003 May; 79(5): 1086-90.
10. Llewellyn-Jones D : Endometriosis and Adenomyosis in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology. 6^th ed Mosby 1999
11. Lone Hummelshoj. "Adhesions in Endometriosis". endometriosis.org. http://www.endometriosis.org/adhesions.html. Retrieved 2009-04-25.
12. Matsuzaki S, Canis M, Pouly JL: Cyclooxygenase-2 expression in deep endometriosis and matched eutopic endometrium. Fertil Steril 2004 Nov; 82(5): 1309-15
13. Memarzadeh S, Muse KN, Fox MD: Endometriosis in “ Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment 9^th ed , pp 767 – 776 , McGraw-Hill 2003.