FERTILISASI & PROSES KEHAMILAN

SEL TELUR
Saat ovulasi, sel telur berada pada tahapan pembelahan meiosis II. Sel telur dikelilingi oleh lingkaran proteinaseosa yang disebut sebagai zona pellucida. Sel granulosa yang menempel pada permukaan zona pellucida dan dikeluarkan bersama sel telur tetap menempel sebagai cumulus oophorus
Sperma yang pada akhirnya mengadakan fertilisasi terlebih dulu harus melalui lapisan disekeliling telur sebelum mengadakan penetrasi ke dalam membran sel telur.
Oosit akan bertahan hidup 6 – 24 jam pasca ovulasi.





SPERMA
Saat koitus dan terjadi ejakulasi, jutaan sperma terdeposit pada vagina bagian atas. Sebagian besar tidak pernah mencapai lokasi fertilisasi. Sperma abnormal jarang dapat berhasil melakukan perjalanan yang panjang ini dan mahka majoritas spermatozoa sehat bahkan mati ditengah jalan.





Majoritas sperma keluar dari vagina setelah pengenceran cairan semen dan hanya sebagian kecil yang mampu menembus servik dalam hitungan menit . Sperma tak dapat melewati kanalis servikalis bila mukosa servik dalam keadaan tidak siap.
Kesiapan servik biasanya terjadi pada pertengahan siklus ketika kadar estrogen mencapai puncaknya dan kadar progesteron paling rendah.
Pada kondisi optimal, sperma memerlukan waktu 2 – 7 jam untuk bergerak melalui uterus menuju lokasi fertilisasi dalam saluran tuba falopii.
Spermatozoa dapat bertahan 24 – 48 jam dalam saluran reproduksi wanita.
Sperma yang baru dikeluarkan saat ejakulasi belum mampu membuahi sel telur. Mereka harus mengalami kapasitasi. Kapasitasi dapat pula di induksi secara in vitro dengan kultur yang sesuai.
Selama kapasitasi, selubung glikoprotein yang menempel pada membran sel spermatozoa dilepaskan dan menyebabkan perubahan pada permukaan membran sperma dan mengadakan reorganisasi pada membran sperma tersebut.
Kapasitasi sperma memungkinkan terjadinya reaksi akrosom.
Enzym proteolytic yang dilepaskan akrosom memungkinkan penetrasi zona pellucida oleh sperma yang bergerak seperti cambuk.
Penetrasi zona pelucida memerlukan waktu sekitar 15 menit.

FERTILISASI
Penetrasi zona pellucida memungkinkan terjadinya kontak antara spermatozoa dengan membran oosit. membran sel germinal segera mengadakan fusi dan sel sperma berhenti bergerak. Inti sel sperma kemudian masuk kedalam sitoplasma sel telur





Saat fusi antara sel membran sperma dengan sel telur sudah terjadi maka terjadi 3 peristiwa penting pada oosit :  :

1. Depolarisasi membran sel telur sehingga terjadi blokade primer terhadap polispermia ( spermatozoa lain tak dapat masuk kedalam sel telur ). Hanya satu pronukelus pria yang dapat ber fusi dengan pro nukleus wanita dan menjaga keadaan diploid dari zygote.
2. Reaksi kortikal. Menyebabkan zona pellucida menjadi keras sehingga mencegah sperma lain untuk berikatan dengan zona pellucida. Terjadi blokade sekunder terhadap polispermia.
3. Pembelahan meiosis II pada sel telur. Badan polar II terbentuk dan dikeularkan dari sel telur sehingga memastikan bahwa pronukelus wanita bersifat haploid.. Sekali lagi , hal ini akan menjaga agar zygote tetap diploid. Kegagalab untuk menjaga sifat diploid pada hasis konsepsi sering menyebabkan kegagalan proses kehamilan.

Setelah berada dalam sel telur, sitoplasma sperma bercampur dengan sitoplasma sel telur dan membran inti (nukleus) sperma pecah. Membran yang baru terbentuk di sekeliling kromatin sperma membentuk pronukelus pria. Membran inti oosit yang baru juga terbentuk di sekeliling pronukleus wanita.
Sekitar 24 jam setelah fertilisasi, kromosom memisahkan diri dan terjadilah pembelahan sel pertama.

IMPLANTASI
Setelah fertilisasi, hasil konsepsi harus mengadakan implantasi pada dinding uterus dan memberikan informasi kepada ibu agar mengadakan adaptasi akibat adanya kehamilan.
Tanpa adanya kedua hal itu, zygote akan dengan mudah keluar dari uterus bersamaan dengan menstruasi berikutnya.

 
 

Zygote yang sedang membelah mengapung dalam tuba falopii sekitar 1 minggu, berkembang dari tahap 16 sel melalui tahapan morula yang padat menjadi tahap blastokis dengan 32 – 64 sel. Tahap blastokis memiliki rongga berisi cairan. Blastokis memiliki dua jenis sel embrionik yang telah ber diferensiasi : trofoectoderm di bagian luar dan inner cell mass di bagian dalam.



Sel trofoectoderm kelak akan membentuk plasenta dan inner cell mass akan membentuk janin dan membrane janin.
Pada tahapan blastokista ini, hasil konsepsi masuk uterus dan mengadakan implantasi
Selama dalam tuba falopii, hasil konsepsi tetap diselubungi zona pelucida. Setelah 2 hari dalam uterus, blastokista melepaskan diri dari zona pellucida. Setelah peristiwa pelepasan tersebut, sel trofoectoderm blastokista mulai ber diferensiasi menjadi sel trofoblas. Proses yang simultan ini memungkinkan sel trofoblas berhubungan langsung dengan endometrium. Dalam beberapa jam, endometrium dibawah blastokista akan terkikis dan lisis sehingga substrat-substrat metabolik primer yang dihasilkan akan digunakan untuk kehidupan blastokista. Endometrium yang mengalami perubahan biokimia dan morfologi yang hebat itu disebut sedang mengadakan proses desidualisasi, suatu  proses yang dimulai saat terjadinya implantasi dan menyebar dalam bentuk gelombang konsentris yang berpusat dari tempat implantasi . Endometrium sekitar hasil implantasi akan kembali pulih sehingga seluruh hasil implantasi tertanam dalam endometrium.
Bersamaan dengan invasi embrio ke jaringan ibu, sel trofoblas kemudian ber diferensiasi menjadi 2 jenis sel : sel sitotrofoblas dan sel sinsitiotrofoblas.
Sel sinsitiotrofoblas adalah sel berukuran besar dan multinuklear yang berkembang dari lapisan sitotrofoblas. Sel ini aktif mengeluarkan hormon plasenta dan mentrasfer zat makanan dari ibu ke janin.
Sekelompok sel sitotroblas memiliki sifat invasif , melewati stroma endometrium untuk mencapai pembuluh darah ibu, termasuk arteri spiralis endometrium

Faktor-faktor yang diperlukan agar proses implantasi berlangsung dengan baik:

1. Leukemia inhibiting factor , suatu sitokin
2. Integrin , interaksi antar sel
3. Transforming growth factor beta , stimulasi pembentukan sinsitium dan menghambat invasi trofoblas

Implantasi terjadi sekitar 7 – 10 hari setelah ovulasi. Jika hasil konsepsi bertahan hidup lebih dari 14 hari setelah ovulasi, corpus luteum ovarium akan terus menghasilkan progesteron.
hCG yang dihasilkan oleh trofoblas yang berkembang dan di sekresi ke dalam aliran darah ibu bekerja menyerupai hormon luteinisasi , yaitu menunjang corpus luteum dengan menghambat proses regresi luteal

FUNGSI SEKSUAL dalam SISTEM REPRODUKSI

 dr.Bambang Widjanarko , SpOG
FKK - UMJ Jakarta

PENDAHULUAN
Kemampuan dokter untuk melakukan anamnesa seksual sangat penting sehingga dapat menetapkan langkah penatalaksaan masalah seksual yang dihadapi oleh seorang penderita. Pemahaman mengenai respon seksual memungkinkan dokter untuk dapat membantu sejumlah masalah seksual sederhana.
Investigasi ilmiah berkaitan dengan respon seksual sangat diperlukan dalam memahami masalah seksual yang terjadi, namun oleh karena masalah seksual ini merupakan masalah yang sifatnya amat pribadi maka sangat sedikit dokter yang menaruh minat dalam bidang ini. Sejumlah ahli dalam masalah ini adalah :

• Sigmund Freud ( 1856 – 1939 ) seorang dokter Austria yang merupakan penemu dari psikoanalisa dan yang pertama kali mengetahui arti penting kehidupan masa kanak kanak dalam kehidupan seksual seseorang.
• Havelock Ellis (1859 – 1939 ) ahli peneliti di Rumah Sakit St Thomas di London. Bukunya yang berjudul “ Studies In The Psychology Of Sex” volume ketujuh melahirkan kontroversi namun yang pertama kali digunakan sebagai dasar penatalaksanaan gangguan seksual.
• Alfred Kinsey ( 1894 – 1956 ) seorang zoologis Amerika yang menjadi direktur Indiana University’s Institute for Sex Researche tahun 1942. Untuk meneliti tentang pengalaman seksual “ normal” dia melakukan wawancara terhadap 18500 orang Amerika dan hasilnya adalah sebuah publikasi yang berjudul “ Sexual Behaviour In the Human Male “ pada tahun 1948 dan “ Sexual Behaviour In the Human Female “ pada tahun 1953
• Master and Johnson : Seorang dokter yang bernama William Master ( lahir tahun 1915 ) dan seorang psikologis bernama Virginia Johnson ( lahir tahun 1925 ) dari Washington University St Louis melakukan untuk pertama kalinya satu observasi langsung darfi aktivitas seksual di laboratorium. Publikasi dari hasil penelitian tersebut tertuang dalam buku “ Human Sexual Respon” tahun 1966 dan “ Human Sexual Inadequacy” tahun 1970

RESPON SEKSUAL NORMAL
Respon seksual normal pada manusia terdiri dari 5 fase :

1. Fase Hasrat Seksual
2. Fase Gairah Seksual
3. Orgasme
4. Fase Resolusi
5. Fase Refrakter

FASE HASRAT SEKSUAL
Hasrat seksual adalah tingkatan umum dari satu ketertarikan dalam masalah seksual. Fase ini di modulasi oleh hormon yang juga berpengaruh terhadap keterarikan seksual pada masa pubertas. Modulator utama pada laki dan perempuan adalah hormon testosteron


FASE GAIRAH SEKSUAL
Fase ini terdiri dari 3 komponen :

1. Komponen Sentral
2. Komponen Genital
3. Komponen Perifer

Komponen Sentral
Merupakan repon terhadap rangsangan seksual yang dapat berbentuk sentuhan, visual, khayalan internal, atau dari satu bentuk hubungan tertentu. Rangsangan bekerja pada kortek serebri ( gambar dibawah ). Area serebrum yang terlibat adalah sistem Limbik. Sistem ini terdiri dari pusat eksitasi yang melibatkan endorfin sebagai satu neurotransmiter dan pusat inhibisi yang sangat erat hubungannya dengan pusat untuk rasa cemas dan nyeri.
Komponen Genital
Jalur spinal yang pasti menuju ke arah genital masih tidak diketahui dengan pasti namun nampaknya dekat dengan jalur spinothalamik untuk sensasi temperatur dan rasa nyeri. Respon genital adalah berupa vasokongesti dan perubahan neuromuskuler. Dilatasi arteriol dikendalikan oleh jalur parasimpatik pada S _2,3,4 melalui nervus erigentes. Selain itu diduga adanya keterlibatan dari jalur simfatis thorakal. Neurotransmiter lokal yang terkait adalah VIP – vasoactive intestinal polypeptide , satu vasodilator poten yang berada di penis dan vagina.



Pada pria, ketegangan pada corpus cavernosum disebabkan oleh dilatasi arteri dan penurunan aliran vena. Skrotum menjadi ketat akibat kontraksi muskulus darto dan testis terangkat akibat kontraksi muskulus kremaster 
 


a. Penampang yang memperlihatkan jaringan erektil dan pembuluh darah utama
b. Jaringan erektil , masing masing krus corpus cavernosus mengadakan insersi pada os pubis
Pada wanita terjadi ketegangan pada pleksus venosus sekitar vagina bagian distal dan bulbus vestibuli sekitar introitus vagina. Labia minor kemerahan dan tegang. Ereksi klitoris dan mendekati simfisis pubis. Vagina menjadi basah akibat transudasi akibat aliran darah vagina yang meningkat. Cairan vagina ini bukan produksi kelenjar. Kontribusi sekresi servik dan kelenjar Bartholine sangat kecil.
Uterus menjadi tegang dan ukurannya meningkat serta naik. Vagina bagian atas menjadi lebar dan terdapat kontraksi iregular perlahan dari sepertiga bagian bawah vagina.
Pada pria dan wanita namun lebih sering pada pria, respon genital sangat erat berhubungan dengan respon sentral sehingga dengan demikian maka fase gairah seksual ini menjadi bersifat “self-amplifying”

Komponen Perifer
Gairah seksual menyebabkan :

1. Peningkatan tekanan darah sistolik dan distolik ( kadang hanya bersifat transien )
2. Flushing generalisata pada seluruh kulit
3. Denyut nadi bertambah atau berkurang
4. Perubahan frekuensi pernafasan
5. Dilatasi pupil

FASE PLATEAU
Bila gairah seksual sudah sempurna maka sampailah pada fase plateu dimana pasangan dapat memperpanjang kenikmatan sanggama sebelum sampai pada fase orgasme. Bila fase ini berkepanjangan maka sanggama akan justru menyakitkan baik pada pria ataupun pada wanita.

ORGASME
Orgasme melibatkan perubahan pada genital, muskular dan sensoris serta respon kardiovaskular dan pernafasan
Pria
Pertama kali terjadi kontraksi otot polos epidedimis – vase deferen – vesika seminalis – prostat dan ampula mendorong cairan prostat dan vesika seminalis kedalam bulbus urethralis. Kemudian pria merasa bahwa orgasme akan segera terjadi dan dalam beberapa detik kemudian akan terjadi ejakulasi. Sfingter internal vesika urinaria tetap menutup namun sfinter eternal akan relaksasi dam cairan semen akan masuk kedalam urethra melalui kontraksi ritmis dari muskulus bulbospongiosus dan ischiocavernosus.
Wanita
Beberapa detik setelah perasaan subjektif orgasme terjadi spasme otot sekitar sepertiga bagian bawah vagina yang diikuti dengan kontraksi ritmis sebanyak 5 – 8 kali. Pada saat itu juga dapat terjadi kontraksi uterus.
Pada pria dan wanita

• Terdapat kontraksi muskulus rectus abdominis, sfingter ani dan spasme karpopedal.
• Terdapat peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik sekitar 25 mmHg
• Hipervetilasi
• Rasa menyenangkan dan perubahan kesadaran dalam berbagai tingkatan

FASE RESOLUSI
Hal hal yang terjadi Fase gairah Seksual secara berangsur angsur mereda. Pada pria, ereksi penis secara bertahap berkurang dan kembali ke ukuran semula. Pada wanita, bila tidak terjadi orgasme maka ketegangan atau kongesti organ panggul memerlukan beberapa jam untuk mereda dan terasa sangat tidak menyenangkan.
Pada pria dan wanita terdapat perasaan santai yang menyenangkan namun dengan intensitas dan durasi pada pria dan wanita yang tidak sama.
FASE REFRAKTER
Satu interval dimana stimulasi tidak menghasilkan respon. Pada pria hal ini dapat berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam tergantung usia. Beberapa wanita tidak mengalami fase refrakter dan sejumlah wanita dapat memperoleh orgasme yang multiple ( 14%)

SIKLUS RESPON SEKSUAL WANITA

1. Fase Eksitasi :


2. Fase Plateau :
Rangsangan seksual yang berupa sentuhan, pengelihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan serta imaginasi akan menyebabkan terjadinya perubahan fisik seorang lebih lanjut. Terjadi pengeluaran cairan didalam vagina sehingga vagina, labia serta vulva menjadi semakin lembab. Cairan ini berfungsi sebagai pelicin (lubrikasi) saat terjadi hubungan kelamin. Vagina akan mengembang dan klitoris membesar dan terjadi retraksi sehingga klitoris menjadi semakin terbuka dan menonjol. Puting susu menjadi keras dan tegang.
Kelenjar Bartholine mensekresi cairan disekitar pintu masuk vagina sehingga pasase sperma menjadi lebih mudah.
Terjadi peningkatan tekanan darah, frekuensi pernafasan, frekuensi nadi dan ketegangan otot-otot tertentu.


3. Fase Orgasme


Fase ini merupakan pelepasan dari ketegangan seksual. Fase orgasme dapat berlangsung tanpa adanya stimulasi fisik yang nyata. Fase ini terpusat didaerah klitoris, vagina dan uterus.
Pada puncak fase gairah otot-otot sekitar vagina, uterus, perut bagian bawah dan anus mengalami kontraksi secara ritmik dan menyebabkan terjadinya sebuah sensasi yang menyenangkan. Biasanya terjadi 5 – 12 kontraksi yang sinkron dengan jeda masing-masing kontraksi sekitar 1 detik.
Kontraksi pada detik-detik pertama sangat kuat dan jeda yang sangat singkat. Tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan mencapai puncaknya dan terjadi hilangnya kendali tonus otot-otot bergaris ( beberapa wanita secara tidak sadar meluruskan jari-jari kakinya saat orgasme – carpopedal reflex ) Inilah yang disebut sebagai suatu “sexual climax” .
Seorang wanita dapat mengalami orgasme berulangkali sebelum mereka masuk kedalam fase resolusi.

4. Fase resolusi


Vagina, klitoris, dan daerah sekitarnya kembali normal. ‘sex flush’ didaerah dada menghilang, tekanan darah dan frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan kembali normal. Perasaan wanita menjadi tenang dan santai dan seringkali diikuti dengan perasaan mengantuk.

SIKLUS RESPON SEKSUAL PRIA

1. Fase Eksitasi
Fase ini dimulai dengan stimulasi fisik atau psikologi yang berlangsungdari beberapa menit sampai beberapa jam. Terjadi ereksi puting susu dan penis serta meningkatnya tekanan darah dan nadi. Otot menjadi tegang dan terdapat penumpukan darah pada ekstrimitas yang disertai vasokongesti dalam penis dan skrotum serta pembengkakkan dan elevasi testis


2. Fase Plateau
Testis membesar sebanyak 50% dan terjadi pula pembesaran prostat dan penis.
Terjadi peningkatan aliran darah dalam kelenjar Bulbourehthralis ( gl.Cowper’s) yang menskresi cairan pre ejakulasi yang dapat mengandung sperma.
Terjadi peningkatan nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan dan ketegangan otot.


3. Fase Orgasmik
Pada fase orgasme terjadi pelepasan ketegangan seksual dan fase ini dapat berlangsung tanpa stimulasi fisik yang nyata. Terjadi kontraksi ritmis vesika seminalis, vas deferen dan prostat.
Duktus ejakulatorius mendorong semen masuk kedalam urethra dan terjadi ejakulasi melalui kontraksi urethra.
Pada fase ini terjadi kontraksi sfingter ani.


4. Fase Resolusi
Pada fase resolusi ukuran genital dan penis berkurang dan menjadi lemas. Testis kembali desensus. Tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan kembali ke normal


5. Fase Refrakter
Fase refrakter terjadi pada pria dan oleh karena itu bagi pria tidak mungkin terjadi multiple orgasme seperti pada wanita. Pada fase ini, stimulasi dalam bentuk apapun tidak dapat menyebabkan ejakulasi. Fase ini berlangsung beberapa menit pada orang muda namun sampai bebera jam atau hari pada orang yang lebih tua.

PENGARUH USIA TERHADAP KEHIDUPAN SEKSUAL
Perilaku seksual dari setiap pasangan tidak sama. Perilaku seksual dipengaruhi oleh faktor usia dan evolusi hubungan seksual. Gangguan seksual dapat terjadi akibat gangguan penyesuaian dengan adanya perubahan fase hubungan internal dengan pasangannya.

MASA REMAJA
Masa remaja ditandai dengan kapasitas gairah seksual yang tinggi dan ingin mengetahui apakah dirinya memiliki daya tarik seksual terhadap lawan jenisnya. Kebutuhan untuk memahami perilaku seksual ini memiliki kepekaan emosinal yang amat tinggi. Pengalaman seksual yang tidak memuaskan saat itu akan menyebabkan masalah kelak dikemudian hari. Wanita muda pada usia belasan tahun memiliki resiko tinggi terjadinya kehamilan yang tak dikehendaki ( unwanted pregnancy ) akibat tidak memiliki pengetahuan mengenai cara pencegahan kehamilan.

PASANGAN SEKSUAL
Pada bulan bulan pertama suatu hubungan laki dan perempuan ditandai dengan sering terjadinya aktivitas seksual namun pasangan tersebut harus membina suatu komunikasi yang baik agar cepat memahami bagaimana membina hubungan mereka agar satu sama lain dapat mengerti perilaku seksual pasangannya. Bila hal itu tidak terjadi maka akan terjadi gangguan pola hubungan seperti misalnya ejakulasi dini atau pasangan pria akan melakukan aktivitas seksual yang tidak biasa dan tak lazim.

PASCA PERSALINAN
Waktu yang diperlukan untuk kembalinya hasrat seksual pasca persalinan sangat beragam dan pada seorang wanita dapat berlangsung beberapa bulan sampai bertahun. Masalah umumnya berangkat dari rasa sakit akibat episiotomi , depresi pasca persalinan namun seringkali hal ini akibat rasa lelah dalam mengasuh bayinya.

USIA PARUH BAYA
Saat kemesraan hubungan seksual memudar, aktivitas seksual menjadi jarang dan hal ini dapat menimbulkan kecemasan. Pasangan merasa enggan untuk sering melakukan aktivitas seksual. Beban pekerjaan dan kesibukan sosial menyebabkan pasangan kehilangan waktu waktu santai. Beberapa tahun menjelang menopause seorang wanita sering mengalami gangguan haid. Pasca menopause dapat terjadi hilangnya hasrat seksual atau akibat adanya dispareunia akibat vagina yang kering, dan hal ini dapat diatasi dengan pemberian krim estrogen.

USIA TUA
Hilangnya kemampuan ereksi bertambah dengan bertambahnya usia atau akibat penyakit fisik. Pasangan sering tidak dapat menerima hal ini dan cenderung untuk mencari pengobatan guna mengembalikan vitalitasnya.





FUNGSI SEKSUAL
Perlu disadari bahwa sejumlah pasangan mempunyai pandangan yang berbeda dengan pasangan yang lain, rentang normal dari suatu perilaku seksual adalah sangat luas.

1. FUNGSI REPRODUKSI
Pada saat ini , umumnya satu keluarga menginginkan dua anak. Pandangan ini tak jarang menyebabkan terbatasnya peranan hubungan seksual dalam kehidupan mereka. Bagi pasangan dengan gangguan kesuburan hal ini akan dapat menyebabkan gangguan dalam kehidupan sesual mereka. Setelah memiliki jumlah anak yang dikehendaki, mereka sulit untuk melakukan hubungan seksual hanya atas dasar rekreasi belaka

2. REKREASI
Hubungan seksual sering dikaitkan dengan satu kenikmatan belaka sehingga sejumlah hal tabu seputar kenikmatan seksual menjadi lebih bersifat satu khayalan dibanding kenyataan.
3. IKATAN PASANGAN
Menikmati aktivitas seksual menurunkan ketegangan hubungan pasangan seksual, dan dapat menguatkan ikatan batin antara keduanya. Seseorang dengan jenis perilaku kekerasan tertentu, seperti sering melakukan kekerasan terhadap anaknya amat sulit menikmati kehidupan seksualnya.


4. JATIDIRI SEKSUALITAS
Seseorang sering memakai aktivitas seksual untuk meyakinkan kemampuan seksualitas dirinya. Hal ini sering terlihat pada masa remaja, namun tak jarang pola ini berlanjut terus atau berulang saat yang bersangkutan menderita ketegangan emosional.

5. KEPERCAYAAN DIRI
Kepuasan seksual dapat memperbaiki rasa percaya diri seseorang dan sebaliknya ketidak mampuan untuk memperoleh kepuasan seksual akan dapat meruntuhkan rasa percaya diri. Seseorang yang sulit memperoleh kepuasan seksual dalam pekerjaan akan cenderung untuk punya sifat memaksa dan hal ini justru akan berakibat buruk dalam kinerja nya.
6. MENDAPATKAN KEKUATAN
Sejumlah orang melihat hubungan seksual sebagai satu cara untuk memperlihatkan dominasi dan memiliki satu tujuan tertentu. Hal ini dapat dilaksanakan pada aktivitas sanggama itu sendiri atau melalui kekuatan lain yang dapat memungkinkan satu aktivitas seksual dapat berlangsung atau justru tidak dapat berlangsung.
7. PELAMPIASAN PERASAAN
Pada beberapa orang, rasa marah tidak sesuai dengan gairah seksual, namun pada sejumlah orang lain rasa marah dapat memperkuat gairah seksual dan mereka menggunakan aktivitas seksual yang kasar dan tak lazim untuk melampiaskan rasa marahnya. Perkosaan dan penyalahgunaan seksual adalah salah satu bentuk kekerasan dan bukan semata mata hasrat seksual.
8. MENGURANGI KECEMASAN DAN KETEGANGAN EMOSIONAL
Orgasme sering digunakan sebagai satu sarana pelepasan ketegangan emosional terutama pada yang terbiasa melakukan masturbasi. Mereka sering melakukan hal tersebut saat mengalami ketegangan emosional. Seseorang yang terbiasa dengan menggunakan masturbasi sebagai sarana pelepasan ketegangan emosional akan mengalami kesulitan dalam penyesuaian dengan kehidupan seksualnya setelah menikah.

9. PENGAMBILAN RESIKO
Resiko aktivitas seksual beragam mulai dari rasa takut ketahuan sampai menderita infeksi HIV. Untuk sejumlah orang, unsur-unsur resiko tersebut justru dapat menambah kenikmatan mereka.

10. MATERI
Prostitusi adalah bentuk yang jelas dari aktivitas seksual untuk memperoleh keuntungan dan hal ini sering merupakan akibat dari kemiskinan. Pernikahan, sampai masa ini masih sering dilandasi oleh keinginan untuk memperoleh satu bentuk perlindungan dan bukan semata mata ikatan emosional komitmen untuk hidup bersama.



ANAMNESA SEKSUAL
Sejumlah masalah seksual sering disamarkan sebagai keluhan nyeri panggul atau dapat diperoleh secara kebetulan melalui anamnesa untuk hal lain seperti saat konseling kontrasepsi. Bukan satu hal yang bijaksana untuk mendapatkan informasi kehidupan seksual seorang pasien secara terinci tanpa memandang keluhannya. Di klinik ginekologi, masalah aktivitas seksual dapat diketahui melalui satu atau dua pertanyaan antara lain : “ apakah terdapat masalah dalam melakukan aktivitas sanggama ?” atau “ apakah ada keluhan saat melakukan sanggama?”. Untuk sejumlah pasien pertanyaan ini tidak perlu diberikan, namun untuk sejumlah pasien lain jawaban atas pertanyaan tersebut memberikan kesempatan untuk mengetahui adanya masalah klinik yang ada.
Mengembangkan pertanyaan mengani masalah seksual dapat diperoleh melalui anamnesa namun informasi yang penting akan diperoleh melalui pemeriksaan. Dokter harus memahami bila hal hal yang menyangkut masalah ini bagi pasien adalah hal yang amat memalukan untuk dibicarakan secara terbuka. Pendekatan secara simpatik dan pertanyaan yang berdasarkan pada fakta akan membantu menghilangkan rasa malu pasien. Perbendaharaan kata kata yang digunakan harus tepat dan menghindari hal hal yang bersifat tehnis dan yang jorok.
Hal lain yang biasanya sangat membantu adalah bertemu dengan kedua pasangan sekaligus namun hal ini tidak sela;lu perlu pada pertemuan awal. Pasien sering merasa lebih nyaman dan terbuka bila melakukan wawancara dengan dokter sendirian tanpa didampingi pasangannya. Saat dokter akan menentukan terapi maka kedua pasangan harus dilibatkan.
Anamnesa harus dilakukan secara lengkap namun bila terlampau dalam akan terasa tidak menyenangkan bagi pasien. Bila hal yang dibahas adalah hal yang sensitif, maka pokok bahasan terlebih dulu dialihkan ke pertanyaan lain sebelum kembali ke pokok masalah.
Kadang kadang untuk membahas satu masalah yang sensitif diperlukan lebih dari satu sesi pembicaraan dimana pembicaraan berikut berlangsung dilakukan analisa hasil pembicaraan yang pertama. Seringkali bahwa pertanyaan yang detil mengenai satu masalah tertentu lebih berguna dibandingkan pertanyaan yang bersifat umum. Seperti missalnya, bila pasien ditanya mengenai “ seberapa sering anda melakukan aktivitas seksual setiap hari atau setiap minggu ?” maka jawabannya adalah yang apa yang dipikirkan pasien bukan fakta yang ada ( misalnya dua kali seminggu ) . Pertanyya yang diajukan lebih baik adalah “ kapan ada melakukan sanggama terakhir? ” dan pertanyaan selanjutnya adalah :” apakah anda memperoleh kepuasan dengan aktivitas sanggama terakhir itu ?”. Pertanyaan terbuka juga dapat diajukan seperti misalnya “ apa yang anda rasakan saat anda merasa kepuasan itu terjadi? “
Sejumlah pasien khususnya yang ditanya pertama kalinya mengenai masalah seksual yang terjadi akan susah mengungkapkan dalam bentuk perkataan. Akan lebih membantu seandainya dokter membantu pasien dalam menjawab dengan menawarkan kalimat jawaban “ Saya menduga bahwa dalam menjawab pertanyaan saya tadi anda akan mengatakan hal seperti ini ......................” Pasien umumnya akan memberikan respon positif bila apa yang disampaikan oleh dokter tersebut sesuai dengan yang dia alami. Dokter harus selalu berhati hati dalam menyimpulkan apa yang sebenarnya terjadi dari apa yang disampaikan oleh pasien.

Rujukan :

1. Avis NE, Zhao X, Johannes CB, Ory M, Brockwell S, Greendale GA. Correlates of sexual function among multi-ethnic middle-aged women: results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 2005;12:385-398. [CrossRef][Web of Science][Medline]
   
2. Basson R, McInnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:367-377. [CrossRef][Web of Science][Medline]
   
3. Basson R, Althof S, Davis S, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2004;1:24-34.
   
4. "Critical literature Review on Vaginismus". Critical literature Review on Vaginismus. Retrieved on 2008-01-08.
   
5. Dennerstein L, Lehert P. Modeling mid-aged women's sexual functioning: a prospective, population-based study. J Sex Marital Ther 2005;30:173-183. [Web of Science]
   
6. Denny E, Mann CH (2007). "Endometriosis-associated dyspareunia: the impact on women's lives". The journal of family planning and reproductive health care / Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists 33 (3): 189–93. doi:10.1783/147118907781004831. PMID 17609078.
   
7. Kompanje EJ (2006). "Painful sexual intercourse caused by a disproportionately long penis: an historical note on a remarkable treatment devised by Guilhelmius Fabricius Hildanus (1560-1634)". Arch Sex Behav 35 (5): 603–5. doi:10.1007/s10508-006-9057-z. PMID 17031589.
   
8. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57. [CrossRef][Web of Science][Medline]
   
9. Marinoff SC, Turner ML (1991). "Vulvar vestibulitis syndrome: an overview". Am. J. Obstet. Gynecol. 165 (4 Pt 2): 1228–33. PMID 1659198.
   
10. Ronald W. Lewis, MD, Kersten S. Fugl-Meyer, PhD. "Epidemiology/Risk Factors of Sexual Dysfunction". Epidemiology/Risk Factors of Sexual Dysfunction. Retrieved on 2008-01-08.
    
11. Simon J, Braunstein G, Nachtigall L, et al. Testosterone patch increases sexual activity and desire in surgically menopausal women with hypoactive sexual desire disorder. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5226-5233. [Free Full Text]
    
12. "Vaginismus". Sexual Pain Disorders - Vaginismus (2006). Retrieved on 2008-01-07.

FISIOLOGI REPRODUKSI PRIA

EREKSI, EMISI dan EJAKULASI
Ereksi merupakan peristiwa neurofisiologis yang kompleks. Peristiwa ini terjadi ketika darah dengan cepat mengalir kedalam penis dan terperangkap di dalam rongga spongiosum.
Terdapat 3 sistem yang terlibat langsung dengan ereksi penis :

1. Corpus Cavernosum yang memiliki struktur menyerupai spons (busa)
2. Persarafan otonom penis
3. Pasokan darah ke penis

Kekakuan penis terutama akibat perananan corpus cavernosum
Corpus Spongiosum juga kencang saat ereksi namun tidak kaku






















Fisiologi dasar ereksi yang paling mudah difahami adalah dengan memperhatikan bahwa setiap corpus cavernosum dibayangkan sebagai ruang lakunar secara terpisah (lihat gambar dibawah)



Arteri (helikan) yang kecil mengalirkan darah kedalam rongga lakukar yang dikelilingi otot polos didalam dinding trabekular. Arteri ini memiliki dinding muskular yang kaku. vena kecil yang keluar dari rongga lakunar berubah menjadi venule (subtunika) yang lebih besar. Venula subtunika mengalirkan darah ke tunika albuginea dan membentuk vena emisaria. Tak seperti halnya dengan arteri, vena memiliki dinding yang amat fleksibel dan dapat di kompresi.
Saat penis dalam keadaan kendor, otot polos pada dinding lakunar berada dalam keadaan kontraksi. Kontraksi ini dipertahankan oleh serat saraf simpatis noradrenergik. Tonus noradrenergik di blok akibat aktivasi sistem parasimpatis sehingga otot intralakunar mengalami relaksasi.
Reflek ereksi dapat dibangkitkan oleh sinyal aferen dari ujung saraf sensoris pada glans penis yang dimediasi pada lokasi setinggi medula spinalis
Peranan testosteron pada fungsi ereksi masih belum diketahui dengan pasti.
Saat ejakulasi hampir terjadi, turgor penis meningkat lebih kuat. Otot polos dalam prostat, vas deferen dan vesikula seminalis berkontraksi secara berurutan untuk mengeluarkan cairan semen dan spermatozoa kedalam urethra pada suatu proses yang disebut emisi.
Ejakulasi memerlukan kontraksi otot polos urethra dan otot lurik bulbokavernosus dan iskiokavernosus   
Meskipun spermatogenesis yang sedang terjadi dalam testis dapat dipertahankan kualitasnya hanya oleh testosteron, namun FSH diperlukan dalam inisiasi spermatogenesis.
Tempat kerja utama FSH pada epitel tubulus seminiferus adalah di dalam sel Sertoli

Ketergantungan sel Sertoli pada FSH analog dengan kendali FSH pada sel granulosa yang homolog dalam ovarium. Seperti fase folikuler pada sel granulosa ovarium, sel Sertoli juga menghasilkan inhibin dan aktivin.
Inhibin bersama dengan testosteron akan menghambat sekresi FSH oleh hipofisis pada pria. Reseptor aktivin ditemukan pada sel sermatogenik dan mungkin terlibat dalam inisiasi spermatogenesis yang dimediasi oleh FSH
FUNGSI SEL LEYDIG
Seperti sel teka yang homolog pada ovarium, sel Leydig  memberikan respon FSH dengan men sintesa dan men sekresi testosteron dalam pola yang tergantung pada dosis. Selain reseptor LH, ditemukan pula respot prolaktin dan inhibin di dalam sel Leydig. Prolaktin dan Ihdin memfasilitasi aktivasi stimulasi yang dilakukan oleh LH pada produksi testosteron ; namun keduanya tidak bisa melakukannya sendiri-sendiri.

PENGATURAN SEKRESI GONADOTROPIN PADA PRIA
Mekanisme neuroendokrin yang mengatur fungsi testis pada dasarnya serupa dengan mekanisme yang mengatur fungsi ovarium.
GnRH hipotalamus yang disekresi ke dalam sistem portal hipofisis  menstimulasi sintesis dan pelepasan gonadotropin FSH dan LH.
FSH dan LH mengatur aktivitas spermatogenesis dan endokrin testis.
Pria pasca pubertas terus menerus mengalami gametogenesis dan produksi testosteron ; sementara pada wanita masa pasca pubertas mengalami periode yang siklis. Tidak adanya periode siklis pada pria disebabkan oleh karena androgen tidak menggunakan mekanisme umpan balik positif pada pelepasan gonadotropin.
Testosteron adalah pengatur utama sekresi LH pada pria.

PUBERTAS PADA ANAK PEREMPUAN

Pubertas merupakan proses saat seorang individu yang belum dewasa akan mendapatkan ciri-ciri fisik dan sifat yang memungkinkannya untuk melakukan proses reproduksi
Pada anak perempuan , pubertas sebagian besar merupakan respon tubuh terhadap aktivitas estrogenyang meluas uang disekresi oleh ovarium yang baru aktif dibawah pengaruh gonadotropin hasil sekresi hipofisis anterior.
Seperti halnya pada anak laki-laki, onset pubertas pada anak wanita juga dipengaruhi oleh :

• Geografi
• Etnik
• Status ekonomi

PERUBAHAN FISIK PADA PUBERTAS

PERTUMBUHAN RAMBUT PUBIS

Tahap	Deskripsi	rerata	kisaran
1	Praremaja. Tidak terdapat rambut pubis
2	Pertumbuhan rambut halus dan tipis disepanjang labia	11.7	9.3-14.1
3	Rambut menghitam, menebal dan sebagian  besar keriting. Menyebar jarang sepanjang perbatasan labia	12.4	10.2 – 14.6
4	Pertumbuhan rambut menyerupai dewasa namun lebih sempit. Tidak menyebar ke medial paha	13.0	10.8 – 15.1
5	Penampakan seperti dewasa. berbentuk segitiga	14.4	12.2 – 16.7

PERTUMBUHAN PAYUDARA

Tahap	Deskripsi	Rerata	Kisaran
1	Praremaja. Hanya papila yang terangkat
2	Tahap permulaan payudara. Payudara dan papila berupa gundukan kecil. Diameter areola membesar	11.2	9.0 – 13.3
3	Payudara sedikit membesar dan areola tidak memperlihatkan perbedaan kontur	12.2	10.0 – 14.3
4	Areola dan papilla mamae udah membentuk penonjolan sekunder diatas payudara	13.1	10.8 – 15.3
5	Dewasa, penonjolan hanya terjadi pada papila	15.3	11.9 – 18.8

Pubertas terlihat saat dimulainya perkembangan payudara antara usia 8 – 10 tahun. ciri-ciri seksual sekunder lain aakan terlihat dalam waktu 2.5 tahun kemudian. Pubertas mencapai puncak saat terjadinya menstruasi.
Usia rerata menarke kira kira 12.8 tahun
Perubahan fisik pada pubertas anak perempuan menurut Marshall dan anner dibagi menjadi 5 tahap.

ADRENARKE 
Istilah ini menggambarkan peranan kelenjar adrenal pada pubertas laki-laki dan perempuan. Pada anak perempuan , adrenarke terjadi pada usia 6 – 8 tahun. Sekresi androgen lemah adrenal (androstenedione  , dehidroepiandrosteron DHEA dan ehidroepiandrosteron sulfat – DHEAS. Sekresi androgen lemah terjadi 2 tahun sebelum onset pubertas. DHEA dan DHEAS bertanggung jawab untuk pertumbuhan rambut pubis dan aksila serta sekresi kelenjar sebasea.
Rambut aksila dan pubis tumbuh bersamaan dengan dimulainya perkembagan payudara dan menadai onset pubertas pada anak perempuan.
Adrenarke tidak tergantung pada pelepasan ACTH, gonadotropin maupun fungsi ovarium dan nampaknya merupakan peristiwa intrinsik dan telah terprogram dalam kelenjar adrenal.

MENARKE
Istilah digunakan untuk menggambarkan onset siklus menstruasi yang merupakan puncak dari rangkaian peristiwa komplek yang meliputi pematangan poros hipotalamus – hipofisis –ovarium untuk memproduksi ovum atau endometrium yang matang sehingga dapat menunjang kehidupan zygote bila terjadi fertilisasi.

Tiga tahapan pematangan poros hipotalamus – hipofisis – ovarium :

1. Meningkatnya pelepasan FSH dan LH dari hipofisis
2. Pengenalan dan respon ovarium terhadap gonadotropin sehingga memungkinkan produksi steroid ovarium (estrogen dan progesteron)
3. Terbentuknya pengaturan umpan balik positif pada kelenjar hipotalamusdan hipofisis oleh estrogen

Kombinasi peristiwa – peristiwa maturasi ini akan menyebabkan ovulasi.
Permulaan terjadinya pubertas masih belum diketahui secara keseluruhan, namun hampir disepakati bahwa hal ini berkaitan dengan lepasnya generator denyut GnRH di hipotalamus dari inhibisi SSP.
Terjadi penurunan usia menarke akibat peranan nutrisi yang optimal. Onset usia menarke terkait dengan presentase lemak tubuh.
Pematangan ovarium saat pubertas menyebabkan dimulainya produksi estrogen oleh sel granulosa yang mengelilingi ovum.

Pada tahun-tahun pertama pasca menarke seringkali terjadi sklus menstruasi anovulatoar yang menggambarkan belum matangnya respon umpan balik positif hipotalamus terhadap estrogen ovarium

Oleh karena tidak terbentuknya corpus luteum pada siklus anovulatoar maka endometrium tidak berada dibawah pengaruh progesteron dan berada dibawah paparan estrogen yang terus menerus. progesteron dapat menyebabkan berhentinya perdarahan menstruasi.
Perdarahan anovulatar ini tak dapat diduga dan dapat sangat parah. 90% anak perempuan akan mengalami haid yang teratur dalam 5 tahun pasca menarke.   

PERKEMBANGAN PAYUDARA (TELARKE)
Kelenjar mammae atau payudara adalah derivat dari lapisan ektoderm. Jaringan payudara sangat sensitif terhadap hormon.
Pada masa neonatus, sebagian besar payudara terdiri atas ductus lactiferus dengan sedikit (bila ada) alveolus. Beberapa hari setelah dilahirkan, kelenjar mamma yang rudimenter dapat mengeluarkan air susu palsu. Sekresi payudara pada masa neonatus diakibatkan oleh kadar prolaktin yang tinggi akibat paparan estrogen plasenta yang tinggi selama kehamilan. setelah pengaruh estrogen plasenta hilang, payudara dalam keadaan tenang sampai masa pubertas
Pada onset pubertas, estrogen ovarium menginduksi pertumbuhan sistem ductus lactiferus. Saat menarke, sekresi siklis estrogen dan progesteron mulai terjadi dan terjadi fase tambahan pada pertumbuhan ductus dan lobulus yang rudimenter. Selanjutnya kortikosteroid adrenal akan semakin meningkatkan perkembangan ductus lactiverus.
Payudara terus membesar selama beberapa waktu pasca menarke akibat timbunan lemak dan jaringan ikat tambahan.

CIRI-CIRI SEKSUAL SEKUNDER
Estrogen ovarium akan menyebabkan perubahan pada anak perempuan yang mengalami pubertas sebagai berikut :

1. Pertumbuhan rambut pubis
2. Keratinisasi (kornifikasi) mukosa vagina
3. Pembesaran labia minor dan major
4. Pembesaran uterus
5. Peningkatan timbunan lemak di pinggul dan paha

PERTUMBUHAN SOMATIK
Percepatan pertumbuhan  pubertas pada anak perempuan biasanya 2 tahun lebih awal dari anak laki laki. Pertumbuhan struktural pada anak perempuan berhenti pada usia sekitar 17 tahun.

PUBERTAS PADA ANAK LAKI-LAKI

Pubertas merupakan proses dimana seorang individu yang belum dewasa akan mendapatkan ciri-ciri fisik dan sifat yang memungkinkannya untuk mampu ber reproduksi.
Pada anak laki-laki, pubertas sebagian besar merupakan respon tubuh terhadap aktivitas androgen yang meluas , sekresi testis dibawah pengaruh gonadotopin hipofisis anterior
Onset pubertas dipengaruhi oleh :

• Geografi
• Etnis
• Perbedaan status ekonomi.

PERUBAHAN FISIK PADA MASA PUBERTAS
Pubertas terlihat saat dimulainya pembesaran testis antara usia 9 – 14 tahun. Ciri-ciri seksual sekunder terlihat progresif 2 – 2.5 tahun kemudian. Pertumbuhan rambut wajah tampak paling akhir dan belum tumbuh sempurna sampai usia 20 – 25 tahun.
Menurut sistem yang dikembangkan oleh Marshall dan Tanner, perubahan fisik pada anak laki-laki dibagi menjadi 5 tahap:

PERTUMBUHAN SKROTUM, TETIS DAN PENIS

Tahap	Deskripsi	Rerata	Kisaran
1	Praremaja. Ukuran serta proporsi testis skrotum dan penis kira kira sama dengan awal masa anak-anak
2	Skrotum dan testis membesar, teksture kulit skrotum berubah. Panjang testis 2.0 – 3.2 cm	11.6	9.5 – 13.8
3	Penis bertambah panjang. Testis dan skrotum membesar. Panjang testis 3.3 – 4.0 cm	12.9	10.8 – 14.9
4	Penis semakin panjang dan lebar. Glans berkembang.Pembesaran testis dan skrotum berlanjut.Skrotum menghitam	13.8	11.7 – 15.8
5	Ukuran dan bentuk genitalia dewasa. Panjang testis > 5 cm	14.9	12.7 – 17.1

PERTUMBUHAN RAMBUT PUBIS

Tahap	Deskripsi	Rerata	Kisaran
1	Praremaja. Tidak terdapat rambut pubis
2	Pertumbuhan tipis rambut halus, lurus dan sedikit ber pigmen di dasar penis	13.4	11.2 – 15.6
3	Rambut menghitam, menebal dan sebagian besar keriting. Rambut menyebar jarang	13.9	11.9 – 16.0
4	Rambut seperti dewasa dengan area yang lebih sempit. Tidak ada penyebaran di bagian medial paha	14.4	12.2 – 16.5
5	Sama seperti dewasa	15.2	13.0 – 17.3

ADRENARKE
Istilah ini menggambarkan peran kelenjar adrenal pada pubertas. Pada adrenarke terjadi peningkatan snitesa dan sekresi androgen yang relatif lemah seperti androstenedione, dehidroepiandrosteron (DHEA), dan dehidroepiandrosteron sulfat (DHEA-S).
Androgen berperan dalam memulai pertumbuhan rambut aksila dan pubis.
Androgen adrenal di konversi di perifer menjadi androgen yang lebih poten yaitu : testosteron dan dihidrotestosteron (DHT).
Testosteron dan DHT selanjutnya menstimulai pertumbuhan rambut pubis dan aksila serta sekresi kelenjar sebasea.

PEMATANGAN TESTIS
Pematangan testis saat pubertas dimulai saat terjadinya produksi androgen oleh sel Leydig, pertumbuhan tubulus seminiferus dan spermatogenesis. Ketiga kejadian tersebut dikendalikan gonadotropin FSH dan LH.
Dimulainya pubertas diduga akibat lepasnya generator denyut GnRH di hipotalamus dari inhibisi SSP.
Peningkatan ukuran testis pada awal pubertas sebagian besar adalah hasil dari peningkatan masa tubulus seminiferus dan dimulainya proses spermatogenesis.

CIRI-CIRI SEKSUAL SEKUNDER
Testosteron dan metabolitnya menyebabkan perubahan somatik pada anak laki-laki sebagao berikut :

• Pembesaran laring
• Suara lebih dalam dan berat
• Peningkatan masa tulang
• Peningkatan masa dan kekuatan otot skeleton
• Penebalan kulit
• Peningkatan dan penebalan rambut pada batang tubuh, penis, pubis , aksila dan wajah .

PERTUMBUHAN SOMATIK
Pertumbuhan somatik pada pubertas adalah interaksi komplek antara steroid seks gonad , hormon pertumbuhan ( growth hormon – GH) dan Insulin-Like Growth Factor I (IGF-I)
Insulin dan tiroksin diperlukan bagi pertumbuhan tubuh yang optimal.
Tidak adanya GH, IGF-I atau resptor IGF-I akan menyebabkan dwarfisme somatic meskipun kadar steroid sek dalam plasma dalam batas normal.
Efek testosteron pada pertumbuhan tulang terjadi secara tidak langsung dan diduga akibat aromatisasi testosteron menjadi estradiol.
Peran testosteron pada otot terjadi secara langsung dimana androgen bekerja secara langsung dalam meningkatkan massa otot.
Tinggi pria dewasa dipengaruhi oleh : predisposisi genetik, indeks massa tubuh saat onset pubertas, nutrisi dan lamanya pubertas.
Anak dengan lemak tubuh yang banyak cenderung untuk mengalami pubertas lebih dini.
Androgen memiliki efek anabolik langsung pada massa otot. Peningkatan sekresi androgen selama pubertas meningkatlkan massa otot pada anak laki dan perempuan.

SIKLUS MENSTRUASI

SELAYANG PANDANG

Siklus haid dapat ditinjau dari uterus maupun ovarium.
Siklus uterus berupa pertumbuhan dan pengelupasan bagian dalam uterus - endometrium. Pada akhir fase menstruasi endometrium mulai tumbuh kembali dan memasuki fase proliferasi. Pasca ovulasi, pertumbuhan endometrium berhenti sesaat dan kelenjar endometrium menjadi lebih aktif – fase sekresi.

Perubahan endometrium dikendalikan oleh siklus yang terjadi dalam ovarium.

Lama siklus haid rata-rata adalah 28 hari dan terdiri dari :

• Fase folikuler
• Ovulasi
• Fase luteal (pasca ovulasi)

Bila siklus menjadi panjang, fase folikuler yang akan menjadi panjang dan fase luteal akan tetap konstan berlangsung selama 14 hari.

 Agar siklus haid berlangsung secara normal diperlukan :

1. Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang baik

2. Didalam ovarium terdapat folikel yang responsif

3. Fungsi uterus berlangsung secara normal

ENDOKRINOLOGI SIKLUS MENSTRUASI
 
Pengendalian maturasi folikel dan proses ovulasi dilakukan oleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hipotalamus mengendalikan siklus haid, namun organ ini sendiri dapat pula dipengaruhi oleh pusat otak yang lebih tinggi, sehingga faktor kecemasan ataupun gangguan kejiwaan lain dapat mengganggu pola haid yang normal.
Hipotalamus mempengaruhi hipofisis melalui pengeluaran GnRH-Gonadotropin Releasing Hormon. GnRH melalui sistem sirkulasi portal menuju hipofisis anterior dan menyebabkan gonadotrof hipofisis melakukan sintesa dan pelepasan FSH-foliclle stimulating hormone dan LH-Luteinizing hormone.
FSH akan menyebabkan proses maturasi folikel selama fase folikuler dan LH berperan dalam proses ovulasi serta produksi progesteron oleh corpus luteum.
Aktivitas siklis dalam ovarium berlangsung melalui mekanisme umpan balik diantara ovarium – hipotalamus dan hipofisis.



SIKLUS OVARIUM



FASE FOLIKULER
HARI KE 1 - 10
 
Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan hormon ini akan merangsang pertumbuhan 10 – 20 folikel namun hanya 1 folikel yang ‘dominan’ yang menjadi matang dan sisanya akan mengalami atresia. Kadar FSH dan LH yang relatif tinggi dipicu oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron pada akhir fase sebelumnya.
Selama dan segera setelah haid, kadar estrogen relatif rendah namun dengan pertumbuhan folikel kadarnya akan segera meningkat.

Hari KE 10 - 14

Dengan bertambahnya ukuran folikel, terjadi akumulasi cairan diantara sel granulosa dan menyebabkan terbentuknya anthrum, sehingga folikel primer berubah bentuk menjadi folikel d’graaf, disini oosit menempati posisi excenteric dan dikelilingi oleh 2 – 3 lapisan sel granulosa dan disebut sebagai cumulus oophorus
Dengan semakin matangnya folikel, kadar estrogen menjadi semakin bertambah (terutama dari jenis estradiol) dan mencapai puncaknya 18 jam sebelum ovulasi. Dengan semakin meningkatnya kadar estrogen, produksi FSH dan LH menurun ( umpan balik negatif ) untuk mencegah hiperstimulasi ovarium dan maturasi folikel lainnya.

OVULASI

HARI KE 14
Ovulasi terjadi dengan pembesaran folikel yang cepat dan diikuti protrusi permukaan kortek ovarium dan pecahnya folikel menyebabkan keluarnya oosit dan cumulus oophorus yang melekat dengannya.
Pada sejumlah wanita Kadang-kadang proses ovulasi ini menimbulkan rasa sakit sekitar fossa iliaka yang dikenal dengan nama ‘mittelschmerz’ .
Peningkatan kadar estradiol pada akhir mid-cycle diperkirakan akibat LH surge dan penurunan kadar FSH akan menyebabkan – peristiwa umpan balik positif. Sesaat sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol secara tiba-tiba dan peningkatan produksi progesteron.

FASE LUTEAL
HARI 15 - 28
Sisa folikel yang telah ruptur berada didalam ovarium. Sel granulosa mengalami luteinisasi dan membentuk corpus luteum. Corpus luteum merupakan sumber utama dari hormon steroid seksual, estrogen dan progesteron yang dikeluarkan oleh ovarium pada fase pasca ovulasi (fase luteal)



Terbentuknya corpus luteum akan menyebabkan sekresi progesteron terus meningkat dan terjadi pula kenaikan kadar estradiol berikutnya.



Selama fase luteal, kadar gonadotropin tetap rendah sampai terjadi regresi corpus luteum pada hari ke 26 – 28. Bila terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum tidak akan mengalami regresi oleh karena keberadaanya dipertahankan oleh gonadotropin yang diproduksi oleh trofoblas. Namun, bila tidak terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum akan mengalami regresi dan siklus haid akan mulai berlangsung kembali.
Akibat penurunan kadar hormon steroid, terjadi peningkatan kadar gonadotropin dan siklus haid akan berlangsung kembali.

SIKLUS ENDOMETRIUM

Endometrium memberikan respon secara khas terhadap progestin, androgen dan estrogen. Inilah sebabnya mengapa endometrium dapat mengalami proses haid dan memungkinkan terjadinya proses implantasi hasil konsepsi saat terjadi proses kehamilan
Secara fungsional, endometrium dibagi menjadi 2 zona :

1. Bagian luar ( stratum fungsionalis ) yang mengalami perubahan morfologik dan fungsional secara siklis
2. Bagian dalam ( stratum basalis ) yang secara relatif tidak mengalami perubahan dan berperan penting dalam proses penggantian sel endometrium yang terkelupas saat haid. Arteri basalis berada dalam stratum basalis dan arteri spiralis khususnya terbentuk dalam stratum fungsionalis.

Perubahan siklis endometrium secara histofisiologi dibagia menjadi 3 stadium : fase menstruasi, fase proliferasi (estrogenik) dan fase sekresi ( progestasional)


FASE PROLIFERASI
Selama fase folikuler, endometrium terpapar dengan sekresi estrogen. Pada akhir haid, regenerasi endometrium berlangsung dengan cepat.
Pada stadium ini – Fase Proliferasi , pola kelenjar endometrium adalah regular dan tubuler, sejajar satu sama lain dan mengandung sedikit cairan sekresi.




FASE SEKRESI
Pasca ovulasi, produksi progesteron memicu terjadi perubahan sekresi pada kelenjar endometrium. Terlihat adanya vakuola yang berisi cairan sekresi pada epitel kelenjar. Kelenjar endometrium menjadi semakin berliku-liku.



FASE MENSTRUASI
Secara normal fase luteal berlangsung selama 14 hari.
Pada saat-saat akhir corpus luteum, terjadi penurunan produksi estrogen dan progesteron. Penurunan ini diikuti dengan kontraksi spasmodik dari arteri spiralis sehingga terjadi ischemik dan nekrosis lapisan superfisial endometrium sehingga terjadi perdarahan.
Vasospasme nampaknya merupakan akibat adanya produksi prostaglandin lokal. Prostaglandin juga menyebabkan kontraksi uterus saat haid. Darah haid tidak mengalami pembekuan oleh karena adanya aktivitas fibrinolitik dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai puncaknya saat menstruasi.


LENDIR SERVIK
Pada wanita terdapat hubungan langsung antara traktus genitalis bagian bawah dengan cavum peritoneal. Hubungan langsung ini memungkinkan spermatosoa mencapai ovum, meskipun ferttilisasi umumnya terjadi di dalam tuba falopii. Hubungan langsung ini pula yang memudahkan wanita mengalami infeksi genitalia interna. Namun keberadaan lendir servik dapat mencegah hal itu terjadi.

• Pada fase folikuler dini, konsistensi lendir servik kental dan impermeable ( seperti putih telur )
• Pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen menyebabkan lendir yang menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel dan relatif mudah ditembus oleh spermatozoa. Perubahan lendiri servik yang menjadi lebih encer ini disebut sebagai ‘spinnbarkheit’
• Pasca ovulasi, progesteron yang dihasilkan corpus luteum menetralisir efek estrogen sehingga lendir servik menjadi kental kembali dan impermeabel.

PERUBAHAN SIKLIS LAIN
Meskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan pada traktus genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh organ tubuh lain.
Suhu badan basal
Terjadi kenaikan suhu badan basal kira-kira 1⁰ F – 0.5⁰ C pada saat ovulasi dan kenaikan suhu tersebut dipertahankan sampai menstruasi. Ini disebabkanb oleh efek termogenik progesteron. Bila terjadi konsepsi, kenaikan suhu badan basal ini tetap bertahan sampai selama kehamilan.

Perubahan pada payudara
Kelenjar mamma sangat sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Pembengkakan payudara seringkali merupakan tanda pubertas sebagai respon atas kenaikan estrogen ovarium.
Estrogen dan progesteron bekerja secara sinergistik terhadap payudara dan selama siklus haid, pembengkakan payu dara terjadi pada fase luteal dimana kadar progesteron sedang tinggi.

Perubahan psikologi
Beberapa wanita mengalami perubahan ‘mood’ terkait dengan siklus haid. Terjadi instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan progesteron.
Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan oleh siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual.

Bacaan Anjuran

1. Adashi E : The ovarian cycle. In Yen SSC, Jaffe RB (eds) : reproductive Endocrinology, 4^th Philadelphia, WB Saunders, 1977
2. Drife.J , Magowan B (ed) : 2004) Clinical pelvic anatomy in Clinical Obstetric Gynaecology. Saunders 2004
3. Hacker NF, Moore JG, Gambone JC : (2004) Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4^th ed. Philadelphia, Pennsylvania, Elsevier Saunders, 2004
4. John M Goldenring (2007-02-01). "All About Menstruation". WebMD. http://www.webmd.com/a-to-z-guides/all-about-menstruation. Retrieved on 2009-10-05L Speroff, MD and Marc A Fritz, MD: (2004) Clinical Gynecologic Endocrinology and Fertility, 7^th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 2004
5. Loose, Davis S.; Stancel, George M. (2006). "Estrogens and Progestins". in Brunton, Laurence L.; Lazo, John S.; Parker, Keith L. (eds.). Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics (11^th ed. ed.). New York: McGraw-Hill. pp. 1541–1571. ISBN 0-07-142280-3.