FUNGSI SEKSUAL dalam SISTEM REPRODUKSI

 dr.Bambang Widjanarko , SpOG
FKK - UMJ Jakarta

PENDAHULUAN
Kemampuan dokter untuk melakukan anamnesa seksual sangat penting sehingga dapat menetapkan langkah penatalaksaan masalah seksual yang dihadapi oleh seorang penderita. Pemahaman mengenai respon seksual memungkinkan dokter untuk dapat membantu sejumlah masalah seksual sederhana.
Investigasi ilmiah berkaitan dengan respon seksual sangat diperlukan dalam memahami masalah seksual yang terjadi, namun oleh karena masalah seksual ini merupakan masalah yang sifatnya amat pribadi maka sangat sedikit dokter yang menaruh minat dalam bidang ini. Sejumlah ahli dalam masalah ini adalah :

• Sigmund Freud ( 1856 – 1939 ) seorang dokter Austria yang merupakan penemu dari psikoanalisa dan yang pertama kali mengetahui arti penting kehidupan masa kanak kanak dalam kehidupan seksual seseorang.
• Havelock Ellis (1859 – 1939 ) ahli peneliti di Rumah Sakit St Thomas di London. Bukunya yang berjudul “ Studies In The Psychology Of Sex” volume ketujuh melahirkan kontroversi namun yang pertama kali digunakan sebagai dasar penatalaksanaan gangguan seksual.
• Alfred Kinsey ( 1894 – 1956 ) seorang zoologis Amerika yang menjadi direktur Indiana University’s Institute for Sex Researche tahun 1942. Untuk meneliti tentang pengalaman seksual “ normal” dia melakukan wawancara terhadap 18500 orang Amerika dan hasilnya adalah sebuah publikasi yang berjudul “ Sexual Behaviour In the Human Male “ pada tahun 1948 dan “ Sexual Behaviour In the Human Female “ pada tahun 1953
• Master and Johnson : Seorang dokter yang bernama William Master ( lahir tahun 1915 ) dan seorang psikologis bernama Virginia Johnson ( lahir tahun 1925 ) dari Washington University St Louis melakukan untuk pertama kalinya satu observasi langsung darfi aktivitas seksual di laboratorium. Publikasi dari hasil penelitian tersebut tertuang dalam buku “ Human Sexual Respon” tahun 1966 dan “ Human Sexual Inadequacy” tahun 1970

RESPON SEKSUAL NORMAL
Respon seksual normal pada manusia terdiri dari 5 fase :

1. Fase Hasrat Seksual
2. Fase Gairah Seksual
3. Orgasme
4. Fase Resolusi
5. Fase Refrakter

FASE HASRAT SEKSUAL
Hasrat seksual adalah tingkatan umum dari satu ketertarikan dalam masalah seksual. Fase ini di modulasi oleh hormon yang juga berpengaruh terhadap keterarikan seksual pada masa pubertas. Modulator utama pada laki dan perempuan adalah hormon testosteron


FASE GAIRAH SEKSUAL
Fase ini terdiri dari 3 komponen :

1. Komponen Sentral
2. Komponen Genital
3. Komponen Perifer

Komponen Sentral
Merupakan repon terhadap rangsangan seksual yang dapat berbentuk sentuhan, visual, khayalan internal, atau dari satu bentuk hubungan tertentu. Rangsangan bekerja pada kortek serebri ( gambar dibawah ). Area serebrum yang terlibat adalah sistem Limbik. Sistem ini terdiri dari pusat eksitasi yang melibatkan endorfin sebagai satu neurotransmiter dan pusat inhibisi yang sangat erat hubungannya dengan pusat untuk rasa cemas dan nyeri.
Komponen Genital
Jalur spinal yang pasti menuju ke arah genital masih tidak diketahui dengan pasti namun nampaknya dekat dengan jalur spinothalamik untuk sensasi temperatur dan rasa nyeri. Respon genital adalah berupa vasokongesti dan perubahan neuromuskuler. Dilatasi arteriol dikendalikan oleh jalur parasimpatik pada S _2,3,4 melalui nervus erigentes. Selain itu diduga adanya keterlibatan dari jalur simfatis thorakal. Neurotransmiter lokal yang terkait adalah VIP – vasoactive intestinal polypeptide , satu vasodilator poten yang berada di penis dan vagina.



Pada pria, ketegangan pada corpus cavernosum disebabkan oleh dilatasi arteri dan penurunan aliran vena. Skrotum menjadi ketat akibat kontraksi muskulus darto dan testis terangkat akibat kontraksi muskulus kremaster 
 


a. Penampang yang memperlihatkan jaringan erektil dan pembuluh darah utama
b. Jaringan erektil , masing masing krus corpus cavernosus mengadakan insersi pada os pubis
Pada wanita terjadi ketegangan pada pleksus venosus sekitar vagina bagian distal dan bulbus vestibuli sekitar introitus vagina. Labia minor kemerahan dan tegang. Ereksi klitoris dan mendekati simfisis pubis. Vagina menjadi basah akibat transudasi akibat aliran darah vagina yang meningkat. Cairan vagina ini bukan produksi kelenjar. Kontribusi sekresi servik dan kelenjar Bartholine sangat kecil.
Uterus menjadi tegang dan ukurannya meningkat serta naik. Vagina bagian atas menjadi lebar dan terdapat kontraksi iregular perlahan dari sepertiga bagian bawah vagina.
Pada pria dan wanita namun lebih sering pada pria, respon genital sangat erat berhubungan dengan respon sentral sehingga dengan demikian maka fase gairah seksual ini menjadi bersifat “self-amplifying”

Komponen Perifer
Gairah seksual menyebabkan :

1. Peningkatan tekanan darah sistolik dan distolik ( kadang hanya bersifat transien )
2. Flushing generalisata pada seluruh kulit
3. Denyut nadi bertambah atau berkurang
4. Perubahan frekuensi pernafasan
5. Dilatasi pupil

FASE PLATEAU
Bila gairah seksual sudah sempurna maka sampailah pada fase plateu dimana pasangan dapat memperpanjang kenikmatan sanggama sebelum sampai pada fase orgasme. Bila fase ini berkepanjangan maka sanggama akan justru menyakitkan baik pada pria ataupun pada wanita.

ORGASME
Orgasme melibatkan perubahan pada genital, muskular dan sensoris serta respon kardiovaskular dan pernafasan
Pria
Pertama kali terjadi kontraksi otot polos epidedimis – vase deferen – vesika seminalis – prostat dan ampula mendorong cairan prostat dan vesika seminalis kedalam bulbus urethralis. Kemudian pria merasa bahwa orgasme akan segera terjadi dan dalam beberapa detik kemudian akan terjadi ejakulasi. Sfingter internal vesika urinaria tetap menutup namun sfinter eternal akan relaksasi dam cairan semen akan masuk kedalam urethra melalui kontraksi ritmis dari muskulus bulbospongiosus dan ischiocavernosus.
Wanita
Beberapa detik setelah perasaan subjektif orgasme terjadi spasme otot sekitar sepertiga bagian bawah vagina yang diikuti dengan kontraksi ritmis sebanyak 5 – 8 kali. Pada saat itu juga dapat terjadi kontraksi uterus.
Pada pria dan wanita

• Terdapat kontraksi muskulus rectus abdominis, sfingter ani dan spasme karpopedal.
• Terdapat peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik sekitar 25 mmHg
• Hipervetilasi
• Rasa menyenangkan dan perubahan kesadaran dalam berbagai tingkatan

FASE RESOLUSI
Hal hal yang terjadi Fase gairah Seksual secara berangsur angsur mereda. Pada pria, ereksi penis secara bertahap berkurang dan kembali ke ukuran semula. Pada wanita, bila tidak terjadi orgasme maka ketegangan atau kongesti organ panggul memerlukan beberapa jam untuk mereda dan terasa sangat tidak menyenangkan.
Pada pria dan wanita terdapat perasaan santai yang menyenangkan namun dengan intensitas dan durasi pada pria dan wanita yang tidak sama.
FASE REFRAKTER
Satu interval dimana stimulasi tidak menghasilkan respon. Pada pria hal ini dapat berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam tergantung usia. Beberapa wanita tidak mengalami fase refrakter dan sejumlah wanita dapat memperoleh orgasme yang multiple ( 14%)

SIKLUS RESPON SEKSUAL WANITA

1. Fase Eksitasi :


2. Fase Plateau :
Rangsangan seksual yang berupa sentuhan, pengelihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan serta imaginasi akan menyebabkan terjadinya perubahan fisik seorang lebih lanjut. Terjadi pengeluaran cairan didalam vagina sehingga vagina, labia serta vulva menjadi semakin lembab. Cairan ini berfungsi sebagai pelicin (lubrikasi) saat terjadi hubungan kelamin. Vagina akan mengembang dan klitoris membesar dan terjadi retraksi sehingga klitoris menjadi semakin terbuka dan menonjol. Puting susu menjadi keras dan tegang.
Kelenjar Bartholine mensekresi cairan disekitar pintu masuk vagina sehingga pasase sperma menjadi lebih mudah.
Terjadi peningkatan tekanan darah, frekuensi pernafasan, frekuensi nadi dan ketegangan otot-otot tertentu.


3. Fase Orgasme


Fase ini merupakan pelepasan dari ketegangan seksual. Fase orgasme dapat berlangsung tanpa adanya stimulasi fisik yang nyata. Fase ini terpusat didaerah klitoris, vagina dan uterus.
Pada puncak fase gairah otot-otot sekitar vagina, uterus, perut bagian bawah dan anus mengalami kontraksi secara ritmik dan menyebabkan terjadinya sebuah sensasi yang menyenangkan. Biasanya terjadi 5 – 12 kontraksi yang sinkron dengan jeda masing-masing kontraksi sekitar 1 detik.
Kontraksi pada detik-detik pertama sangat kuat dan jeda yang sangat singkat. Tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan mencapai puncaknya dan terjadi hilangnya kendali tonus otot-otot bergaris ( beberapa wanita secara tidak sadar meluruskan jari-jari kakinya saat orgasme – carpopedal reflex ) Inilah yang disebut sebagai suatu “sexual climax” .
Seorang wanita dapat mengalami orgasme berulangkali sebelum mereka masuk kedalam fase resolusi.

4. Fase resolusi


Vagina, klitoris, dan daerah sekitarnya kembali normal. ‘sex flush’ didaerah dada menghilang, tekanan darah dan frekuensi nadi dan frekuensi pernafasan kembali normal. Perasaan wanita menjadi tenang dan santai dan seringkali diikuti dengan perasaan mengantuk.

SIKLUS RESPON SEKSUAL PRIA

1. Fase Eksitasi
Fase ini dimulai dengan stimulasi fisik atau psikologi yang berlangsungdari beberapa menit sampai beberapa jam. Terjadi ereksi puting susu dan penis serta meningkatnya tekanan darah dan nadi. Otot menjadi tegang dan terdapat penumpukan darah pada ekstrimitas yang disertai vasokongesti dalam penis dan skrotum serta pembengkakkan dan elevasi testis


2. Fase Plateau
Testis membesar sebanyak 50% dan terjadi pula pembesaran prostat dan penis.
Terjadi peningkatan aliran darah dalam kelenjar Bulbourehthralis ( gl.Cowper’s) yang menskresi cairan pre ejakulasi yang dapat mengandung sperma.
Terjadi peningkatan nadi, tekanan darah, frekuensi pernafasan dan ketegangan otot.


3. Fase Orgasmik
Pada fase orgasme terjadi pelepasan ketegangan seksual dan fase ini dapat berlangsung tanpa stimulasi fisik yang nyata. Terjadi kontraksi ritmis vesika seminalis, vas deferen dan prostat.
Duktus ejakulatorius mendorong semen masuk kedalam urethra dan terjadi ejakulasi melalui kontraksi urethra.
Pada fase ini terjadi kontraksi sfingter ani.


4. Fase Resolusi
Pada fase resolusi ukuran genital dan penis berkurang dan menjadi lemas. Testis kembali desensus. Tekanan darah, denyut nadi dan pernafasan kembali ke normal


5. Fase Refrakter
Fase refrakter terjadi pada pria dan oleh karena itu bagi pria tidak mungkin terjadi multiple orgasme seperti pada wanita. Pada fase ini, stimulasi dalam bentuk apapun tidak dapat menyebabkan ejakulasi. Fase ini berlangsung beberapa menit pada orang muda namun sampai bebera jam atau hari pada orang yang lebih tua.

PENGARUH USIA TERHADAP KEHIDUPAN SEKSUAL
Perilaku seksual dari setiap pasangan tidak sama. Perilaku seksual dipengaruhi oleh faktor usia dan evolusi hubungan seksual. Gangguan seksual dapat terjadi akibat gangguan penyesuaian dengan adanya perubahan fase hubungan internal dengan pasangannya.

MASA REMAJA
Masa remaja ditandai dengan kapasitas gairah seksual yang tinggi dan ingin mengetahui apakah dirinya memiliki daya tarik seksual terhadap lawan jenisnya. Kebutuhan untuk memahami perilaku seksual ini memiliki kepekaan emosinal yang amat tinggi. Pengalaman seksual yang tidak memuaskan saat itu akan menyebabkan masalah kelak dikemudian hari. Wanita muda pada usia belasan tahun memiliki resiko tinggi terjadinya kehamilan yang tak dikehendaki ( unwanted pregnancy ) akibat tidak memiliki pengetahuan mengenai cara pencegahan kehamilan.

PASANGAN SEKSUAL
Pada bulan bulan pertama suatu hubungan laki dan perempuan ditandai dengan sering terjadinya aktivitas seksual namun pasangan tersebut harus membina suatu komunikasi yang baik agar cepat memahami bagaimana membina hubungan mereka agar satu sama lain dapat mengerti perilaku seksual pasangannya. Bila hal itu tidak terjadi maka akan terjadi gangguan pola hubungan seperti misalnya ejakulasi dini atau pasangan pria akan melakukan aktivitas seksual yang tidak biasa dan tak lazim.

PASCA PERSALINAN
Waktu yang diperlukan untuk kembalinya hasrat seksual pasca persalinan sangat beragam dan pada seorang wanita dapat berlangsung beberapa bulan sampai bertahun. Masalah umumnya berangkat dari rasa sakit akibat episiotomi , depresi pasca persalinan namun seringkali hal ini akibat rasa lelah dalam mengasuh bayinya.

USIA PARUH BAYA
Saat kemesraan hubungan seksual memudar, aktivitas seksual menjadi jarang dan hal ini dapat menimbulkan kecemasan. Pasangan merasa enggan untuk sering melakukan aktivitas seksual. Beban pekerjaan dan kesibukan sosial menyebabkan pasangan kehilangan waktu waktu santai. Beberapa tahun menjelang menopause seorang wanita sering mengalami gangguan haid. Pasca menopause dapat terjadi hilangnya hasrat seksual atau akibat adanya dispareunia akibat vagina yang kering, dan hal ini dapat diatasi dengan pemberian krim estrogen.

USIA TUA
Hilangnya kemampuan ereksi bertambah dengan bertambahnya usia atau akibat penyakit fisik. Pasangan sering tidak dapat menerima hal ini dan cenderung untuk mencari pengobatan guna mengembalikan vitalitasnya.





FUNGSI SEKSUAL
Perlu disadari bahwa sejumlah pasangan mempunyai pandangan yang berbeda dengan pasangan yang lain, rentang normal dari suatu perilaku seksual adalah sangat luas.

1. FUNGSI REPRODUKSI
Pada saat ini , umumnya satu keluarga menginginkan dua anak. Pandangan ini tak jarang menyebabkan terbatasnya peranan hubungan seksual dalam kehidupan mereka. Bagi pasangan dengan gangguan kesuburan hal ini akan dapat menyebabkan gangguan dalam kehidupan sesual mereka. Setelah memiliki jumlah anak yang dikehendaki, mereka sulit untuk melakukan hubungan seksual hanya atas dasar rekreasi belaka

2. REKREASI
Hubungan seksual sering dikaitkan dengan satu kenikmatan belaka sehingga sejumlah hal tabu seputar kenikmatan seksual menjadi lebih bersifat satu khayalan dibanding kenyataan.
3. IKATAN PASANGAN
Menikmati aktivitas seksual menurunkan ketegangan hubungan pasangan seksual, dan dapat menguatkan ikatan batin antara keduanya. Seseorang dengan jenis perilaku kekerasan tertentu, seperti sering melakukan kekerasan terhadap anaknya amat sulit menikmati kehidupan seksualnya.


4. JATIDIRI SEKSUALITAS
Seseorang sering memakai aktivitas seksual untuk meyakinkan kemampuan seksualitas dirinya. Hal ini sering terlihat pada masa remaja, namun tak jarang pola ini berlanjut terus atau berulang saat yang bersangkutan menderita ketegangan emosional.

5. KEPERCAYAAN DIRI
Kepuasan seksual dapat memperbaiki rasa percaya diri seseorang dan sebaliknya ketidak mampuan untuk memperoleh kepuasan seksual akan dapat meruntuhkan rasa percaya diri. Seseorang yang sulit memperoleh kepuasan seksual dalam pekerjaan akan cenderung untuk punya sifat memaksa dan hal ini justru akan berakibat buruk dalam kinerja nya.
6. MENDAPATKAN KEKUATAN
Sejumlah orang melihat hubungan seksual sebagai satu cara untuk memperlihatkan dominasi dan memiliki satu tujuan tertentu. Hal ini dapat dilaksanakan pada aktivitas sanggama itu sendiri atau melalui kekuatan lain yang dapat memungkinkan satu aktivitas seksual dapat berlangsung atau justru tidak dapat berlangsung.
7. PELAMPIASAN PERASAAN
Pada beberapa orang, rasa marah tidak sesuai dengan gairah seksual, namun pada sejumlah orang lain rasa marah dapat memperkuat gairah seksual dan mereka menggunakan aktivitas seksual yang kasar dan tak lazim untuk melampiaskan rasa marahnya. Perkosaan dan penyalahgunaan seksual adalah salah satu bentuk kekerasan dan bukan semata mata hasrat seksual.
8. MENGURANGI KECEMASAN DAN KETEGANGAN EMOSIONAL
Orgasme sering digunakan sebagai satu sarana pelepasan ketegangan emosional terutama pada yang terbiasa melakukan masturbasi. Mereka sering melakukan hal tersebut saat mengalami ketegangan emosional. Seseorang yang terbiasa dengan menggunakan masturbasi sebagai sarana pelepasan ketegangan emosional akan mengalami kesulitan dalam penyesuaian dengan kehidupan seksualnya setelah menikah.

9. PENGAMBILAN RESIKO
Resiko aktivitas seksual beragam mulai dari rasa takut ketahuan sampai menderita infeksi HIV. Untuk sejumlah orang, unsur-unsur resiko tersebut justru dapat menambah kenikmatan mereka.

10. MATERI
Prostitusi adalah bentuk yang jelas dari aktivitas seksual untuk memperoleh keuntungan dan hal ini sering merupakan akibat dari kemiskinan. Pernikahan, sampai masa ini masih sering dilandasi oleh keinginan untuk memperoleh satu bentuk perlindungan dan bukan semata mata ikatan emosional komitmen untuk hidup bersama.



ANAMNESA SEKSUAL
Sejumlah masalah seksual sering disamarkan sebagai keluhan nyeri panggul atau dapat diperoleh secara kebetulan melalui anamnesa untuk hal lain seperti saat konseling kontrasepsi. Bukan satu hal yang bijaksana untuk mendapatkan informasi kehidupan seksual seorang pasien secara terinci tanpa memandang keluhannya. Di klinik ginekologi, masalah aktivitas seksual dapat diketahui melalui satu atau dua pertanyaan antara lain : “ apakah terdapat masalah dalam melakukan aktivitas sanggama ?” atau “ apakah ada keluhan saat melakukan sanggama?”. Untuk sejumlah pasien pertanyaan ini tidak perlu diberikan, namun untuk sejumlah pasien lain jawaban atas pertanyaan tersebut memberikan kesempatan untuk mengetahui adanya masalah klinik yang ada.
Mengembangkan pertanyaan mengani masalah seksual dapat diperoleh melalui anamnesa namun informasi yang penting akan diperoleh melalui pemeriksaan. Dokter harus memahami bila hal hal yang menyangkut masalah ini bagi pasien adalah hal yang amat memalukan untuk dibicarakan secara terbuka. Pendekatan secara simpatik dan pertanyaan yang berdasarkan pada fakta akan membantu menghilangkan rasa malu pasien. Perbendaharaan kata kata yang digunakan harus tepat dan menghindari hal hal yang bersifat tehnis dan yang jorok.
Hal lain yang biasanya sangat membantu adalah bertemu dengan kedua pasangan sekaligus namun hal ini tidak sela;lu perlu pada pertemuan awal. Pasien sering merasa lebih nyaman dan terbuka bila melakukan wawancara dengan dokter sendirian tanpa didampingi pasangannya. Saat dokter akan menentukan terapi maka kedua pasangan harus dilibatkan.
Anamnesa harus dilakukan secara lengkap namun bila terlampau dalam akan terasa tidak menyenangkan bagi pasien. Bila hal yang dibahas adalah hal yang sensitif, maka pokok bahasan terlebih dulu dialihkan ke pertanyaan lain sebelum kembali ke pokok masalah.
Kadang kadang untuk membahas satu masalah yang sensitif diperlukan lebih dari satu sesi pembicaraan dimana pembicaraan berikut berlangsung dilakukan analisa hasil pembicaraan yang pertama. Seringkali bahwa pertanyaan yang detil mengenai satu masalah tertentu lebih berguna dibandingkan pertanyaan yang bersifat umum. Seperti missalnya, bila pasien ditanya mengenai “ seberapa sering anda melakukan aktivitas seksual setiap hari atau setiap minggu ?” maka jawabannya adalah yang apa yang dipikirkan pasien bukan fakta yang ada ( misalnya dua kali seminggu ) . Pertanyya yang diajukan lebih baik adalah “ kapan ada melakukan sanggama terakhir? ” dan pertanyaan selanjutnya adalah :” apakah anda memperoleh kepuasan dengan aktivitas sanggama terakhir itu ?”. Pertanyaan terbuka juga dapat diajukan seperti misalnya “ apa yang anda rasakan saat anda merasa kepuasan itu terjadi? “
Sejumlah pasien khususnya yang ditanya pertama kalinya mengenai masalah seksual yang terjadi akan susah mengungkapkan dalam bentuk perkataan. Akan lebih membantu seandainya dokter membantu pasien dalam menjawab dengan menawarkan kalimat jawaban “ Saya menduga bahwa dalam menjawab pertanyaan saya tadi anda akan mengatakan hal seperti ini ......................” Pasien umumnya akan memberikan respon positif bila apa yang disampaikan oleh dokter tersebut sesuai dengan yang dia alami. Dokter harus selalu berhati hati dalam menyimpulkan apa yang sebenarnya terjadi dari apa yang disampaikan oleh pasien.

Rujukan :

1. Avis NE, Zhao X, Johannes CB, Ory M, Brockwell S, Greendale GA. Correlates of sexual function among multi-ethnic middle-aged women: results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Menopause 2005;12:385-398. [CrossRef][Web of Science][Medline]
   
2. Basson R, McInnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:367-377. [CrossRef][Web of Science][Medline]
   
3. Basson R, Althof S, Davis S, et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in women. J Sex Med 2004;1:24-34.
   
4. "Critical literature Review on Vaginismus". Critical literature Review on Vaginismus. Retrieved on 2008-01-08.
   
5. Dennerstein L, Lehert P. Modeling mid-aged women's sexual functioning: a prospective, population-based study. J Sex Marital Ther 2005;30:173-183. [Web of Science]
   
6. Denny E, Mann CH (2007). "Endometriosis-associated dyspareunia: the impact on women's lives". The journal of family planning and reproductive health care / Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists 33 (3): 189–93. doi:10.1783/147118907781004831. PMID 17609078.
   
7. Kompanje EJ (2006). "Painful sexual intercourse caused by a disproportionately long penis: an historical note on a remarkable treatment devised by Guilhelmius Fabricius Hildanus (1560-1634)". Arch Sex Behav 35 (5): 603–5. doi:10.1007/s10508-006-9057-z. PMID 17031589.
   
8. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57. [CrossRef][Web of Science][Medline]
   
9. Marinoff SC, Turner ML (1991). "Vulvar vestibulitis syndrome: an overview". Am. J. Obstet. Gynecol. 165 (4 Pt 2): 1228–33. PMID 1659198.
   
10. Ronald W. Lewis, MD, Kersten S. Fugl-Meyer, PhD. "Epidemiology/Risk Factors of Sexual Dysfunction". Epidemiology/Risk Factors of Sexual Dysfunction. Retrieved on 2008-01-08.
    
11. Simon J, Braunstein G, Nachtigall L, et al. Testosterone patch increases sexual activity and desire in surgically menopausal women with hypoactive sexual desire disorder. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5226-5233. [Free Full Text]
    
12. "Vaginismus". Sexual Pain Disorders - Vaginismus (2006). Retrieved on 2008-01-07.