PERSALINAN PADA PENDERITA PENYAKIT JANTUNG

Sebagian besar penderita penyakit jantung dimungkinkan untuk menjalani persalinan spontan per vaginam. Bedah sesar hanya di indikasikan bila ada komplikasi obstetri
Tujuan penatalaksanaan adalah mempermudah proses persalinan dan sedapat mungkin bersifat “son-stressful. Persalinan yang berkepanjangan  secara fisik atau emosional memingkatkan resiko infeksi.



POSISI PASIEN
Posisi harus dirasakan nyama bagi pasien. Dia harus berada pada posisi yang senyaman mungkin meskipun untuk itu dia harus dibantu. Hindari posisi lithotomi oleh karena terjadi kenaikan mendadak aliran darah balik vena ke jantung kanan bila kaki ditinggikan diatas level atrium

ANALGESIK
Analgesik yang baik sangay dibutuhkan untuk mencegah terjadinya takikardia yang terkait dengan nyeri persalinan.
Pilihan utama adalah epidural anaesthesia yang dapat menghidari terjadinya hipotensi
Bila tidak dapat diberikan anelsia epidural, dapat diberi morphin intra muskular.

ANTIBIOTIKA
Berikan antibiotika profilaksis untuk mencegah endokarditis bakterial pada pasien dengan kelainan struktur jantung.
Disarankan untuk memberikan Ampicilline dan Gentamycin

KALA II
Persalinan spontan per vaginam hanya boleh bila kala II berlangsung normal dan cepat. Episiortomi dilakukan hanya bila persalinan kepala terhalang dengan perineum yang kaku. Pasien tidak boleh meneran terlampau hebat  dan bila perlu dapat dilakukan persalinan berbantu dengan ekstraksi cunam atau ektraksi vakum.

PERSALINAN KALA III
Tidak perlu dilakukan secara tergesa gesa. Beri waktu yang cukup  agar terjadi penyesuaian sirkulasi saat darah uterus masuk ke sirkulasi manakala uterus megadakan kontraksi. Resiko terjadinya perdarahan pasca salin akibat atonia uteri harus memperhatikan resiko takikardia dan hipotensi akibat penggunaan oksitosin.

EDEMA PARU AKUT
Pasien dengan cepat mengalamiu sesak nafas dan mulut berbusa atau hemoptisis. Pasien harus segera dalam posisi tegak dan tunghkai dibiarkan bergantung [ada tepi tempat tidur. Berikan oksigen dengan sungkup.
Beri Morphin 5 – 15 mg intramuskular dan furosemid (20 – 40 mg)  intravena. Aliran darah balik vena (venous return) dibatasi dengan memasang torniket di arteri femoralis.
Konsultasi pada kardiologis harus segera dilakukan pada kesempatan paling pertama.

MASA NIFAS
Disarankan untuk melakukan ambulasi dini. Perhatikan adanya tanda tanda infeksi. Bila menderita demam, lakukan biakan darah.

PERIPARTUM KARDIOMIOPATI

Keadaan ini terjadi pada bulan bulan terakhir kehamilan atau 5 bulan pasca salin. Penyebab tidak diketahui namun diperkirakan adalah bersifat autoimune atau akibat infeksi virus. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah penatalaksanaan gagal jantung dan diberikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus di jantunh

AKIBAT PENYAKIT JANTUNG TERHADAP KEHAMILAN

Penyakit jantung yang berat sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm dan pertumbuhan janin terhambat
Resiko maternal dan janin yang tinggi adalah bila pada penderita penyakit jantung terjadi sianosis dan kapasitas fungsional yang buruk

PRA KEHAMILAN dan PENILAIAN PADA KEHAMILAN DINI

1. Konsultasi sebelum kehamilan harus dilakukan pada pasien penyakit jantung. Pemeriksaan yang dilakukan pada masa pra kehamilan dapat menilai status jantung dan efek yang dapat terjadi selama kehamilan.Penderita sindroma Eisenmenger’s mutlak tidak diperkenankan hamil
   
2. Bising jantung terdeteksi pertama kali saat pemeriksaan antenatal pertama. Perlu diingat bahwa bising sistolik sering terjadi pada kehamilan dan arti penting dari bising sistolik yang terdengar sangat sulit di interpretasi. Anamnesa lebih lanjut dapat mengarah pada ada tidaknya penyakit jantung Terhadap pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan bersama dengan ahli kardiologi.
   
3. Penderita penyakit jantung harus senantiasa dalam pengawasan selama kehamilan dan dalam hal ini dilakukan perawatan bersama antara obstetrician dan cardiologist.

TERMINASI dan TERAPI PEMBEDAHAN
Terminasi kehamilan tidak dibuat atas dasar penyakit jantung semata, kecuali pada kasus sindroma Eisenmenger (motalitas 30 – 50%). Tetralogy Fallot adalah juga keadaan yang membahayakan namun dengan mortalitas yang kecil (1%)
Setelah kehamilan 12 minggu resiko terminasi kehamilan sama dengan resiko bila meneruskan kehamilan.
Penurunan angka kejadian  penyakit jantung rheuma menyebabkan kejadian penyakit katub mitral dan tindakan operatif-valvotomy menjadi jarang. Lesi minor , seperti atrial defek septum tanpa komplkasi dan paten ductus arteriosus saat kehamilan jarang memerlukan tindakan pembedahan selama kehamilan.

ASUHAN ANTENATAL
Asuhan antenatal dilakukan bersama antara obstetrics dan cardiologist. Prinsip terapi : banyak istirahat dan hindari adanya faktor pencetus.

1. Sebagian besar pasien penyakit jantung dapat dirawat secara poliklinis. Perawatan di RS untuk istirahat dan terapi harus dapat dilaksanakan setiap saat. Setiap gangguan status jantung merupakan indikasi untuk perawatan di RS.
   
2. Setiap infeksi harus diatasi secara tuntas. Dilarang merokok dan semua kasus infeksi di daerah thorax harus dirawat di RS untuk dilakukan pemberian antibiotika dan fisioterapi.
   
3. Cegah dan atasi anemia
   
4. Perawatan gigi. Semua tindakan bedah gigi harus mendapatkan profilaksis antibiotika untuk mencegah endokarditis bakterial
   
5. Pada pasien pasca bedah jantung (protesa katub mitral) atau fibrilasi atrium harus mendapatkan terapi anti koagulan. Antikoagulan pilihan adalah warfarin namun ada resiko terhadap cacat janin. Konversi ke heparin intravenous dapat dilakukan pada trimester I meskipun kerusakan janin akibat warfarin tidak hanya terbatas pada trimester pertama.

AKIBAT KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG

 
Populasi obstetri umumnya sehat dengan keadaan umum yang baik , namun sebagian kecil ibu hamil adalah mereka yang sebelum kehamilan sudah menderita penyakit tertentu dan sebaiknya mereka ini mendapatkan perawatan multidisipliner sebelum terjadi kehamilan
Penyakit kardiovaskular saat hamil adalah patologi ekstragenital yang perlu memperoleh perhatian.
Angka kejadian berkisar antara 0.4 – 4.7%.
Seperti yang sudah disebutkan dalam pembahasan adaptasi maternal maka selama kehamilan, sistem kardiovaskular wanita sehat mengalami perubahan adaptasi.

Pada kehamilan, penyakit system kardiovaskular diibahas dalam dua masalah utama :

1. Efek kehamilan terhadap penyakit
   
2. Efek penyakit (dan pengobatannya) terhadap kehamilan

EFEK KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG

Secara ringkas dapat disebutkan bahwa adapatasi maternal yang terjadi selama kehamilan adalah :

• Pada trimester I terjadi peningkatan CO-cardiac output yang dini dan nyata dan selanjutnya berangsur-angsur menurun sampai maksimum 40% diatas nilai normal pada trimester II.
  
• Saat persalinan, CO meningkat saat kontraksi uterus dan menurun saat kontraksi uterus hilang
  
• Pasca persalinan, terjadi perubahan pada volume darah sirkulasi yang berasal dari sirkulasi uteroplasenta ; hal ini akan meningkatkan beban jantung

Efek kehamilan terhadap penyakit jantung terutama terjadi pada persalinan terutama pada kala III dimana gagal jantung dapat terjadi secara bertahap, meskipun demikian gagal jantung dapat pula terjadi pada masa kehamilan.

GAGAL JANTUNG KIRI

Manifestasi dari gagal jantung kiri adalah edema paru yang dapat terjadi pada kehamilan muda pada penyakit ringan atau sedang.
Gagal jantung akut umumnya dipicu dengan takikardia (detak jantung > 110 dpm) yang mengakibatkan penurunan waktu pengisian jantung sehingga terjadi kongesti pembuluh darah paru.

Faktor pemicu umum TAKIKARDIA adalah :

• Anemia → penurunan volume darah pembawa oksigen → kebutuhan aliran darah meningkat
  
• Infeksi paru → penurunan oksigenasi dan demam
  
• Penyakit demam
• Aktivitas berlebihan
  
• Emosi

Pada penyakit katub mitral, kala II dan masa nifas adalah masa bahaya akibat peningkatan volume sirkulasi
Pasca salin → uterus mengecil → ruang intervilus hilang dan kontraksi uterus → darah dipompa masuk kedalam sirkulasi maternal → distensi atrium kiri → hipertensi pulmonal damn edema paru
Endokarditis adalah resiko besar sehingga memerlukan pemberian antibiotka saat persalinan.
Infeksi lain selama persalinan dapat menyebabkan endocarditis dan ibu hamil dengan penyakit jantung yang menderita demam harus diberi antibiotika dan di observasi.

Regimen profilaksis endokarditis selama persalinan:

Regimen resiko rendah	Amoksisilin 3 gram p.o 1 jam sebelum prosedur atau onset persalinan. Ulang 1.5 g p.o tiap 6 jam sampai persalinan selesai
Regimen Standar	Ampicilline 2 g i.v + gentamycin 1.5 mg/Kg BB (tidak boleh > 80 mg) 30 menit sebelum prosedur atau pada onset persalinan. Ulang regimen setiap 8 jam sampai persalinan selesai
Regimen standar untuk pasien alergi Penicilline	Ganti dengan vankomisin 1 g i.v selama 1 jam, setiap 12 jam