DIABETES MELITUS dalam KEHAMILAN

DIABETES GESTASIONAL
Kehamilan merupakan satu “keadaan diabetogenik” dengan meningkatnya resistensi insulin dan “ambilan glucosa” perifer yang menurun (akibat hormon plasenta yang memiliki aktivitas “anti insulin”.
Adaptasi ini berlangsung untuk menjamin agar janin dapat menerima asupan glukosa secara kontinyu.
Angka kejadian : 3 – 5% kehamilan

KLASIFIKASI :

KOMPLIKASI MATERNAL:

• Diabetes Gestasional hanya menimbulkan resiko minimal terhadap ibu. Ibu dengan klasifikasi ini tidak memiliki resiko mengalami ketoasidosis diabetikum akibat defisiensi insulin absolut.
• Perawatan diperlukan untuk menghindari hipoglikemia iatrogenik akibat pemberian insulin berlebihan
• Diabetes Gestasional merupakan uji skrining yang baik untuk resistensi insulin ; 50% akan mengalami DG pada kehamilan selanjutnya dan 40 – 60% akan menderita DM dimasa depan.

KOMPLIKASI JANIN

• Makrosomia dengan segala akibatnya.

Diabetes Gestasional :
Menderita DM saat hamil.

• Kelas A1 → dikendalikan dengan diet.
• Kelas A2 → membutuhkan insulin.

Skrining :
 
1. “Glucosa Challenge Test” - GCT

• Dilakukan pada kehamilan 26 – 28 mg
• Berikan 50 mg glukosa (tanpa puasa)
• Periksa gula darah 1 jam kemudian :
• Kadar > 140 mg/dL (tinggi) → Glucosa Tolerance Test
• Kadar ≥ 200 mg/dL → GDM tipe A1

2. “Glucosa Tolerance Test” - GTT

• Dikerjakan bila GCT > 140 mg/dL dan > 200 mg/dL.
• Ambil gula darah puasa.
• Beri glukosa 100 g
• Periksa gula darah 1 jam ( n < 180 ), 2 jam ( n < 155 ) dan 3 jam ( n < 140).
• GDM [+] bila terdapat nilai positif tinggi 2 dari 4 pemeriksaan gula darah.

FAKTOR RESIKO

Lakukan tes skrining pada :

1. Riwayat GDM dalam keluarga.
2. Obesitas.
3. Riwayat melahirkan anak besar/IUFD/kelainan jantung

PENATALAKSANAAN DIABETES GESTASIONAL ANTEPARTUM:

• Tujuan utama : mencegah makrosomia dan komplikasinya dengan mempertahankan glukosa darah pada kadar yang diinginkan :

• Gula darah puasa < 95 mg/dL atau  < 5.2 mmol / L
• Gula darah 1 jam postprandial < 140 mg/dL atau 7.8 mmol/L
• Gula darah 2 jam postprandial < 120 mg/dL atau < 6.6 mmol/L

• Rekomendasi : diet DM
• Insulin mungkin diperlukan jika kadar gula darah > 95 mg /dL ( > 5.2 mmol/L) ; terapi insulin dmulai segera oleh karena pengaturan diet sulit dilakukan pada ibu hamil.
• OAD-oral anti diabetik untuk DG masih kontroversi

PENATALAKSANAAN DIABETES GESTASIONAL INTRAPARTUM:

• Persalinan SC adalah pilihan yang tepat jika TBJ > 4000 gram
• Karena sumber primer hormon anti insulin adalah plasenta maka tidak terdapat tata laksana lebih lanjut yang dibtuhkan pada periode segera setelah persalinan
• Semua ibu dengan DG harus menjalani skrining 6 – 8 mg pasca salin karena memiliki resiko terkena DM diluar kehamilan

DIABETES PREGESTASIONAL
Kondisi ini disebabkan oleh defisiensi insulin absolut (insulin dependent diabetes mellitus – IDDM tipe I) atau terjadi peningkatan resistensi perifer terhadap insulin (non-insulin dependent diabetes mellitus –NIDDM tipe II).
Angka Kejadian : < 1%

KOMPLIKASI :
Tidak seperti halnya dengan DG, diabetes pregestasional berkaitan dengan mortalitas dan morbditas ibu dan perinatal yang bermakna:

PENATALAKSANAAN ANTEPARTUM DIABETES PREGESTASIONAL :

• Penderita seharusnya sudah berkonsultasi dengan dokter sebelum hamil
• penatalaksanaan antepartum intensif dapat menurunkan mortalitas perinatal menjadi hanya 3 – 5%

PENATALAKSANAAN INTRAPARTUM dan PASCA SALIN

• Jika pengendalian metabolik baik, dapat diharapkan berlangsungnya persalinan spontan per vaginam pada kehamilan aterm
• Jika TBJ > 4000 gram sebaiknya direncanakan persalinan SC
• Selama proses persalinan ibub tidak boleh makan sehingga harus diberikan cairan glukosa i.v dextrose 5% dengan kecepatan 75 – 100 ml per jam dan kadar gula darah harus diperiksa setiap 2 jam
• Pemberian insulin regular diberikan per infus atau i.v untuk mempertahankan kadar gula darah sebesar 100 – 120 mg/dL
• Selama 48 jam pertama pasca salin kebutuhan insulin diperkirakan menurun.  Kadar gula darah yang dapat ditoleransi pada periode ini adalah 150 – 200 mg/dL.

ANEMIA DEFISIENSI ASAM FOLAT

ANEMIA DEFISIENSI ASAM FOLAT
Anemia defisiensi asam folat adalah berkurangnya sel darah merah (eritrosit) atau anemia akibat kurangnya asam folat.
Anemia adalah kondisi dimana tubuh tidak memiliki sel darah merah sehat yang cukup. Sel darah merah diperlukan untuk memasok oksigen kedalam jaringan tubuh.
Angka kejadian: 4 : 100.000
Etiologi
Folat atau lazim disebut asam folat dibutuhkan untuk pembentukan dan perkembangan eritrosit. Asam folat dapat diperoleh dari sayuran segar berwarna hijau dan hati. Oleh karena asam folat tidak disimpan dalam tubuh dalam jumlah besar, maka diperlukan pasokan kontinyu melalui makanan sehari-hari.
Pada anemia akibat defisiensi asam folat, ukuran sel darah merah besar secara abnormal. Sel darah merah yang besar ini disebut megalosit atau megaloblas dalam sumsum tulang. Ini sebabnya maka, anemia defisiensi asam folat dinamakan megaloblastic anemia

Etiologi dari anemia jenis ini adalah:

• Medikasi dengan obat tertentu a.k phenytoin (Dilantine^®), methrotexate, sulfasalazine, triamterene, pyrimethamine, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan barbiturat)
  
• Alkoholisme menahun
  
• Crohn's disease, celiac disease, infeksi cacing dari ikan atau kesulitan dalam pencernaan lain
  
• Pasokan asam folat dari makanan sehari-hari yang buruk
  
• Pembedahan dengan mengangkat sebagian dari lambung atau usus kecil (pembedahan untuk menurunkan berat badan)

Pada trimester ketiga kehamilan, defisiensi terjadi akibat peningkatan kebutuhan. Hemolytic anemia juga menyebabkan defisiensi asam folat oleh karena meningkatnya destruksi eritrosit dan peningkatan kebutuhan.
Faktor resiko :

1. Alkoholisme
2. Makan sayuran terlalu masak
3. Gizi buruk (orang tua atau tidak gemar makan sayuran)
4. Kehamilan

Gejala

• Lesu (Fatigue)
  
• Sakit kepala
  
• Pucat (Pallor)
  
• Radang mulut dan lidah

Pemeriksaan

• Bone marrow examination (jarang dilakukan)
  
• Darah lengkap (Complete blood count)
  
• Kadar asam folat darah

Terapi

Tujuan adalah identifikasi dan mengatasi penyebab defisiensi asam folat
Supleme asam folat diberikan peroral atau intravena (terapi jangka pendek) sampai anemia teratasi.
Pada gangguan absorbsi di usus, terapi diberikan sepanjang hidup
Terapi diet : sayuran hijau segar dan buah jeruk

Outlook (Prognosis)
Anemia umumnya teratasi dalam waktu 2 bulan
Komplikasi
Gejala anemia adalah lesu. Pada ibu hamil, defisiensi asam folat dikaitkan dengan defek tabung neural (spina bifida)
Komplkiasi berat lain:

• Gangguan pigmentasi dan struktur rambut (keriting dan berwarna abu-abu)
  
• Peningkatan pigmentasi kulit
  
• Infertility
  
• Penyakit jantung menjadi berat dan gagal jantun (heart failure)

Pencegahan
Diet mengandung asam folat pada individu resiko tinggi, dan suplementasi asam folat saat kehamilan untuk mencegah terjadinya anemia dalam kehamilan
Rujukan

Antony AC. Megoblastic anemias. In: Hoffman R, Benz EJ, Shattil SS, et al., eds. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2008:chap 39.
Kaferie J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician. 2009;79:203-208.

ANEMIA dalam KEHAMILAN

PENDAHULUAN
Kehamilan menyebabkan serangkaian perubahan fisiologik yang sering mengacaukan penegakan diagnosa penyakit hematologi dan penentuan terapi.
Salah satu yang paling penting adalah terjadinya perubahan volume plasma yang tidak sebanding dengan perubahan volume darah secara keseluruhan sehingga terjadi penurunan hematokrit.


ETIOLOGI ANEMIA DALAM KEHAMILAN


ANEMIA DEFISIENSI ZAT BESI
Di Negara Berkembang, anemia merupakan keadaan yang membahayakan ibu hamil.
Wanita dewasa mempunyai kandungan zat besi sebesar 3500 – 4500 mg

• 75% berada dalam eritrosit sebagai hemoglobin.
• 20% berada dalam tempat penyimpanan terutama dalam sumsum tulang dan RES (reticulo endothelial system) sebagai kompleks ferritin.
• 5% berada dalam otot, sistem enzym terutama dalam bentuk myohemoglobin.

Usia eritrosit ± 120 hari dan setiap hari terdapat eritrosit yang mati dan mengeluarkan kandungan zat besinya yang diperlukan dalam proses pembentukan eritrosit baru.
Setiap hari seorang akan kehilangan 1 mg zat besi melalui lapisan epitel yang mati. Pada wanita dewasa, melalui darah haid pasien akan kehilangan zat besi sekitar 1 mg perhari.
Jadi kebutuhan seorang wanita tidak hamil untuk mempertahankan keseimbangan zat besi adalah 2 mg perhari. Makanan sehari-hari kita kira-kira mengandung 15 – 20 mg zat besi dan hanya 14 – 20% yang dapat diabsorbsi.
Kehamilan adalah situasi dimana kebutuhan zat besi meningkat dan diperkirakan selama 40 minggu kehamilan kebutuhan zat besi wanita hamil adalah 750 mg yang terdiri dari :

• 425 mg untuk ibu
• 300 mg untuk janin
• 25 mg untuk plasenta

Sepanjang masa kehamilan, kebutuhan zat besi tidak selalu sama dan hal itu mempengaruhi derajat absorbsi zat besi oleh tubuh wanita hamil dari waktu ke waktu. Pada minggu ke 30, absorbsi sekitar 30% asupan zat besi yang ada ; pada minggu ke 36 , absorbsi sekitar 66% asupan zat besi yang ada ( 9 kali lipat aborbsi pada minggu ke 16).

Kebutuhan Zat Besi selama Kehamilan

Catatan

1. Kebutuhan maternal total dihitung dari

• Kehilangan zat besi dari epitel yang mati 1 mg/hari
• Kenaikan masa eritrosit dan perkembangan otot 1.6 mg /hari
• Simpanan akibat amenorea 0.6 mg/hari
• Kebutuhan harian 2.0 mg / hari

2. Anggapan penggunaan harian adalah 20 – 25% dari asupan zat besi dasar

DIAGNOSIS

Bila Hb < 11 g/dL atau hematorit < 33%, harus dilakukan investigasi klinik yang baik untuk menghindari tranfusi darah kelak. Sebagian besar AG adalah akibat defisiensi zat besi, tetapi di belahan dunia lain dapat pula disebabkan oleh thalassemia atau “sickle cell” anaemia. Pada anemia yang berat (kurang dari 6.5 g/L) hal ini mungkin disebabkan oleh anemia megaloblastik.
Pemeriksaan hemoglobin dilakukan pada kunjungan ANC pertama, minggu ke 30 dan minggu ke 36 .
Jenis tes bervariasi tergantung pada kondisi lokal (tabel 35.2). Bila anemia terdeteksi secara klinis ( Hb < 10 g/L) maka MCV dan serum ferritin harus diperiksa.

TERAPI
Terapi tergantung pada :

1. Derajat defisiensi zat besi
2. Jangka waktu antara diagnosa dan persalinan

Dosis peroral tidak lebih dari 200 mg karena akan menyebabkan mual dan rasa tak enak diperut selain itu semakin besar derajat defisiensi, semakin besar absorbsi yang terjadi
Terapi awal diberikan 1/3 dosis yang diperlukan dan dinaikkan secara bertahap
Terapi peroral diberikan setiap 8 jam sehingga absorbsi akan terus berlangsung selama 24 jam
Dengan terapi diatas diharapkan terjadi kenaikan kadar Hb 1.5 g/L setiap hari dan bila dalam 2 minggu tak terdapat perbaikan perlu dipikirkan adanya anemia megaloblastik

“The Diagnosis of Anemia in Pregnancy”

Bila pasien tak dapat mentolerir zat besi PO, atau bila saat persalinan sudah dekat atau kadar Hb < 6 5 g/L maka pemberian zat besi dilakukan secara parenteral.
Pasien dengan anemia berat juga harus diberi asam folate 5 mg per hari oleh karena anemia berat mungkin menutupi gejala anemia megaloblastik (anemia defisiensi asam folat).
Semakin rendah kadar Hb, semakin besar kemungkinan menderita anemia megaloblasik.
Dugaan anemia megaloblastik : bila hapusan darah menunjukkan adanya lebih dari 7% neutrofil memiliki > 5 lobus. Konfirmasi dilakukan dengan pemeriksaan sumsum tulang.
 
ANEMIA APLASTIK
Kegagalan sumsung tulang yang menyebabkan anemia jarang terjadi selama kehamilan.
Kejadian ini dapat berlangsung secara sekunder akibat bahan-bahan : kloramfenikol, fenilbutazone, mepheyntoin , kemoterapeutika atau insektisida.
Pada kehamilan biasanya sembuh spontan dan diperkirakan merupakan reaksi imunologis yang terjadi selama kehamilan.

Gambaran Klinik

• Pucat, lesu ,takikardia, ulkus tenggorokan yang nyeri dan demam.
• Kriteria diagnostik : pansitopenia dan sumsum tulang yang kosong.

Komplikasi

• IUFD, persalinan prematur atau abortus.
• Morbidtasi ibu dan anak tinggi.

Terapi

• Hindari faktor – faktor penyebab
• Prednisolone 10 – 20 mg qid
• Tranfusi PRC dan trombosit
• (terminasi kehamilan)
• Transplantasi sumsum tulang

 
“DRUG INDUCED HEMOLYTIC ANEMIA”
Kadang terjadi pada pasien dengan “inborn error of metabolisme”
Di US sering terjadi pada kasus defisiensi G6PD (glucosa 6 phosphat dehydrogenase) dalam eritrosit
Gambaran Klinik

Terjadi penurunan aktivitas G6PD pada 1/3 pasien trimester III sehingga mengalami episode hemolisis. 2/3 pasien memilki hematokrit < 30%
Sering terjadi komplikasi UTI
Pemakaian sulfonamide sering merupakan pencetus hemolisis
Janin yang mengalami defisiensi G6PD bila terpapar dengan ibu yang menggunakan sulfonamide dapat mengalami hemolisis, hidrop fetalis dan IUFD.

 
“ SICKLE CELL” ANEMIA


Kelainan genetik yang hampir selalu terjadi pada pasien kulit hitam.
Ditandai dengan adanya kelainan molekul hemoglobin yang disebut hemoglobin S sehingga eritrosit berbentuk seperti bulan sabit.

Gambaran klinik

• Ditandai dengan anemia hemolitik kronis dengan krisis berulang
• Sering menderita UTI-urinary tract infection
• Sel eritrosit cenderung berubah bentuk saat hipoksia

Gejala dan Tanda

1. Anemia kronis
2. Eritrosit berubah bentuk seperti bulan sabit
3. Krisis perdarahan
4. Manisfestasi lain :

a. Kepekaan terhadap infeksi bakteri meningkat

• Pneumonia
• Bronchopneumonia
• Infark paru

b. Kerusakan ginjal
c. Gangguan SSP
d. Gangguan mata

 
AKIBAT ANEMIA PADA KEHAMILAN dan PERSALINAN

1. Morbiditas maternal meningkat akibat abortus , partus prematur
2. Mortalitas ibu meningkat akibat perdarahan pasca persalinan dan anemia
3. Komplikasi paru, gagal jantung kongestif, infeksi, preeklamsia eklamsia

Bacaan Anjuran

1. Bayouneu et al: Iron therapy in iron deficiency anemia in pregnancy . Am J Obstet Gynecol 186:512,2002
   
2. Baby Centre Medical Adivory Board (2009) : Iron-deficiency anemia in pregnancy available at : http://www.babycenter.com/0_iron-deficiency-anemia-in-pregnancy_3073.bc accesed Januari 16^th 2010
   
3. Cunningham FG et al : Cardiovascular Disease in “ Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
   
4. DeCherney AH. Nathan L : Cardiac, Hematologic, Pulmonary, Renal & Urinary Tract Disorder in Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
   
5. Llewelyn-Jones : Cardiovascular, Repiratory and Hematological disorder in pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
   
6. Scanlon KS, Yip R, Schieve LA,et al: High and low hemoglobin level during oregnancy : Differential risk for preterm birth and SGA. Obstet Gynecol 96:741, 2000
   
7. Sharma JB, et al: A prospectibe, partially randomized study of pregnancy outcomes and hematologic respon to oral and intramuscular iron treatment in moderately anemic pregnant women. Am J Clin Nutri 79:116, 2004

PENYAKIT RESPIRASI

PENDAHULUAN
Untuk memenuhi peningkatan kebutuhan oksigen selama kehamilan terjadi sejumlah perubahan adaptasi pada fisiologi dan fungsi paru.
Kehamilan dapat memperberat efek patofisiologi kelainan paru yang terjadi selama kehamilan. Sebagai contoh adalah terjadinya sejumlah kematian ibu hamil selama pandemi influenza pada tahun 1918 dan 1957.

FISIOLOGI PARU


Resume perubahan fisiologi selama kehamilan adalah :

1. Peningkatan kapasitas vital – vital capacity sebesar 100 ml menjadi 200 ml.
   
2. Peningkatan kapasitas inspirasi – inspiratory capacity sebesar 300 ml pada akhir kehamilan.
   
3. Peningkatan volume tidal – tidal volume dari 500 ml menjadi 700 ml.
   
4. Peningkatan ventilasi permenit - Minute ventilation sebesar 40% dari 7.5 L/menit menjadi 10.5 L/menit terutama akibat kenaikan volume tidal oleh karena frekuensi pernafasan tidak berubah.
   
5. Penurunan volume cadangan ekspirasi – expiratory reserve volume dari total 1300 ml menjadi 1100 ml.
   
6. Penurunan volume sisa – residual volume dari total 1500 ml menjadi 1200 ml.
   
7. Penurunan kapasitas residual fungsional – functional residual capacity (jumlah volume cadangan ekspirasi ditambah volume sisa) sebesar 500 ml.

PNEUMONIA
Berbagai bentuk pneumonia bakterial atau viral sering terjadi dalam kehamilan.
Gazmararian dkk (2004) melaporkan besar angka perawatan antepartum di RS akibat pneumonia sebesar 4.6%.
Tanpa memandang jenis penyebab pneumonia, hipoksiemia dan asidemia yang terjadi memperburuk keadaan janin intrauterin.
Asidemia sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
Setiap kasus kehamilan dengan kecurigaan pneumonia harus diperiksa dengan x-ray.

JENIS PNEUMONIA


PNEUMONIA BAKTERIAL
Bogaert dkk (2004) : Sejumlah bakteri penyebab pneumonia seperti streptoccocus pneumoniae adalah bagian dari flora paru yang normal.
Merokok dan bronchitis kronis mempermudah terjadi kolonisasi S.pneumoniae, Haemophilus influenzae dan Legionella.
Faktor resiko lain adalah : asthma, peminum minuman keras, dan HIV
Diagnosis

• Batuk (90%)
• Dispnea (65%)
• Produksi sputum ( 65%)
• Pleuritic chest pain (50%)
• Diagnosa dengan x-ray

Urgensi perawatan di RS menjadi bahan kontroversi. Tabel berikut dibawah ini adalah faktor resiko yang dapat menjadi bahan pertimbangan perawatan di RS:
Table : Factors That Increase the Risk of Death or Complication with Community Acquired Pneumonia

Penatalaksanaan

Pada pasien yang di rawat di RS berdasarkan tabel 29.1 diatas, dilakukan perawatan emergensi oleh karena pneumonia berat sering merupakan penyebab dari “acute respiratory distress syndrome “dalam kehamilan.
Pneumonia pada orang dewasa sering disebabkan oleh pneumococcus, mycoplasma atau chlamydia, maka terapi pilihan adalah erythromycin intravena yang diikuti dengan peroral.
Pada pasien yang diduga disebabkan oleh staphylococcus atau hemophylus pneumonia, terapi pilihan adalah cefotaxime atau ceftriaxone dengan kombinasi erythromycin..
Jenis terapi lain adalah dengan menggunakan fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacine dll)

Prognosis

Sebelum ada antibiotika, 1/3 ibu hamil meninggal karena pneumonia
Outcome kehamilan tergantung pada diagnosa yang cepat – terapi yang efektif dan observasi ketat.

PNEUMONIA INFLUENZA
Infeksi saluran nafas dapat disebabkan oleh virus RNA
Infeksi influenza jenis A lebih bersifat serius dan dapat menyebabkan epidemi.
Penyebaran virus melalui udara dan pada manusia dewasa sehat, penyakit ini biasanya “self limited”.
Dapat mengalami infeksi sekunder dengan bakteri dan kondisi pasien menjadi lebih parah.
Central Disease Control dan Prevention dan American College of Obstericians and Gynecologists (2004) merekomendasikan pemberian vaksinasi influenza yang sudah dilemahkan pada semua ibu hamil selama periode influenza ( bulan oktober sampai mei) tanpa memandang usia kehamilan.
Sheffield dkk (2005) menyatakan bahwa pemberian vaksin anti influenza di Parkland Hospital memiliki efektivitas sebesar 99% dan menurunkan kejadian influenza sampai 15 kali lipat.

PNEUMONIA VARISELA
Virus varicella – zooster adalah famili DNA herpesvirus yang menyebabkan terjadinya chickenpox (cacar air). Pneumonia varicella terjadi pada 10% kasus dan umumnya mereda setelah 3 – 5 hari.
Faktor resiko terserang pneumonia : merokok dan lesi > 100
Gejala : takipnea, batuk kering, dispnea, demam dan nyeri dada pleuritik.
Pada penyakit berat dapat menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
Vaksinasi selama kehamilan merupakan kontra-indikasi
Terapi : acyclovir 10 mg / kg BB setiap 8 jam dengan efektivitas yang meragukan.
PNEUMONIA JAMUR ATAU PARASIT
Umumnya terjadi pada penderita dengan gangguan imunologis misalnya AID
Jenis :

• Pneumocystis pneumonia (infeksi dengan pneumocystis carinii)
• Fungal pneumonia (infeksi histoplasmosisi dan blastomikosis)

SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

Penyakit yang mengancam jiwa.
Disebabkan oleh coronavirus yang teridentifikasi pertama kali di China tahun 2002.
SARS menyebar dengan cepat dan pada bulan Maret 2003, usaha pencegahan oleh masyarakat internasional mulai dikerjakan.
20% kasus akan mengalami cedera paru yang akut dan memerlukan mesin bantu pernafasan.
Case Fatality Rate sekitar 5%.

ASTHMA

Asthma adalah inflamasi saluran nafas kronis dengan komponen utama herediter.
Pada asthma terjadi obstruksi saluran nafas secara reversibel akibat kontraksi otot polos bronchus – hipersekresi cairan lendir dan edema mukosa.
Asthma diderita oleh 7% populasi.
Kwon dkk (2003) : prevalensi asthma dalam kehamilan 5 – 9%.
Namazy dan Schatz (2005) : Prevalensi status asthmaticus dalam kehamilan 0.2%.

Etiologi
Berdasarkan etiologi, dikenal berbagai jenis asthma:

1. Asthma ekstrinsik : IgE mediated, gejala bronchospasme dipacu oleh inhalasi alergen spesifik
   
2. Asthma intrinsik : Bila tidak dikenal adanya alergen yang spesifik
   
3. Asthma campuran : Bila terdapat faktor IgE mediated dan non IgE mediated
   
4. Asthma akibat intoleransi terhadap aspirin: Oleh karena aspirin dan NSAID mampu mencegah sintesa prostaglandin maka obat tersebut adalah faktor pencetus bronchospasme
   
5. Asthma akibat olah raga : Pasien asimptomatik menderita asthma setelah olah raga
   
6. Asthma akibat pekerjaan

KOMPLIKASI
Komplikasi akut

• Kelelahan fisik
• Hipoksemia progresif
• Hipercarbia
• Atelektasis
• Pneumotorax
• Pneumomediastinum
• Pulsus paradoxus
• Reaksi hipersensitivitas terhadap obat

Komplikasi kronis

• Emphysema pulmonum
• Cor pulmonale

TERAPI
1. Terapi umum
Prinsip penatalaksanaan pada wanita hamil sama dengan wanita tidak hamil.

1. Cegah paparan terhadap alergen atau faktor pencetus
2. Atasi sinusitis
3. Terapi infeksi
4. Predinoson pencegahan 30 – 50 mg/hari selama 5 – 7 hari pada kasus infeksi virus pada SPA

2. Eksaserbasi akut

• Rawat di RS.
• Oksigen dalam sungkup.
• Koreksi dehidrasi dan gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
• Analisa gas darah
• Inhalasi β-agonist ( albuterol atau metaproterenol)
• Terbutalin subcutan

3. Terapi sementara

Obat utama yang digunakan dalam terapi jangka panjang adalah methylxathine, β-adrenergic agonist, glucocorticoid
Obat batuk yang mengandung jodium dan dextrometrophane sebaiknya dihindarkan selama kehamilan oleh karena dapat menyebabkan goiter dan malformasi janin
Pada trimester I seharusnya tidak diberikan antihsitamin
Pseudoephedrin decongestan dapat diberikan bila perlu.

4. Penatalaksanaan persalinan

Persalinan sebaiknya pervaginam ; SC dilakukan atas indikasi obstetrik.
Tujuan terapi adalah terpenuhinya fungsi paru tanpa bronchospasme.
Pada pasien yang sebelumnya sudah menggunakan kortikosteroid inhalasi, dapat diberikan hidrokortison 100 mg i.v dan diulang setiap 8 jam sampai persalinan.
Dapat dilakukan tindakan anaesthesi paraservical atau pudendal bila perlu.
Rasa nyeri dan brochospasme dapat dihilangkan dengan pemberian Meperidinie 50 – 100 mg i.m.

TUBERKULOSIS
Angka kejadian tuberkulosis menurun pada pada beberapa dekade terakhir sampai pertengahan tahun 80 an dan kemudian dari laporan yang ada nampaknya terjadi peningkatan kembali angka kejadian.
Di USA, tuberkulosis adalah penyakit pada orang tua, masyarakat pinggiran kota, kelompok minoritas dan pasien penderita HIV-AID
Gejala awal biasanya berupa batuk kering , demam ringan, hemoptisis dan penurunan berat badan yang cepat
Pada pemeriksaan foto thorax nampak proses infiltratif pada paru dan kadang terlihat adanya cavity dan limfadenopatia mendiastinal
Tuberkulosis ektrapulmonal yang jarang terjadi :

• Tuberkulosa milier (disseminated)
• Pleural efusion
• Tuberkulosis genitalia wanita: endosaplfing, ovarium dan endometrium

PATOFISIOLOGI

• Tuberkulosis adalah penyakit infeksi sistemik.
• Penularan infeksi terjadi melalui innhalasi dari mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan terjadinya reaksi granulomatosa pada paru.
• Penularan terjadi melalui kontak tertutup dengan penderita yang memiliki cavitas paru dan batuk yang produktif.
• Bakteri umumnya mencapai bagian posterior apex paru.
• Penyebaran selanjutnya dapat terjadi secara hematogen.
• Segera terjadi reaksi jaringan granulomatosa dengan makrofag yang teraktivasi dan serbukan limfosit, fibroblast, sel epitelial dan sel “Giant Langhans”.
• Penyembuhan terjadi dengan kalsifikasi.
• Jaringan nekrotik yang berasal dari degenerasi makrofag menghasilkan nekrosis pengkejuan (“caseastion necrosis”)

DIAGNOSIS

1. Mantoux Test dengan menggunakan PPD (purified protein derivate) terutama pada pasien resiko tinggi :

a. Pasien HIV-AID
b. Kontak tertutup dengan kasus aktif tuberkulosis
c. Individu dengan faktor resiko medis yang diketahui dapat meningkatkan resiko penyakit bila terinfeksi.
d. Individu yang lahir ditempat dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi
e. Individu dengan pelayanan kesehatan minimal dan populasi sosial ekonomi rendah
f. Alkoholik dan kaum penyalahguna obat
g. Penghuni lembaga pemasyarakatan, rumah sakit jiwa dan perawatan manula.

2. Pemeriksaan sinar x , dilakukan pada kasus :

a. Penderita tuberkulin positif yang sebelumnya diketahui negatif
b. Penderita tuberkulin positif dimana ewaktu konversinya tak diketahui dengan jelas
c. Pasien dengan riwayat atau pemeriksaan fisik yang sangat sugestif meskipun hasil pemeriksaan test tuberkulinnya negatif

TUBERKUKOSIS dan KEHAMILAN

• Kehamilan tak berhubungan dengan menjadi semakin beratnya atau semakin ringannya tuberkulosis
• Kehamilan tidak merubah gejala yang ada
• Kehamilan tidak meningkatkan resiko tertularnya tuberkulosis
• Tuberkulosis pada janin sangat jarang

Penularan pada janin

• Penyebaran hematogenik dari plasenta melalui vena umbilikalis
• Aspirasi cairan amnion yang terkontaminasi saat persalinan
• Perubahan patologi pada janin terutama dalam hepar, penyebaran lain yang mungkin terjadi : SSP, GIT , kelenjar limfe , adrenal , kulit dan ginjal.

Syarat untuk menegakkan adanya diagnose tuberkulosis kongenital:

• Lesi muncul pada minggu pertama
• Gejala primer pada hepar atau granuloma kaseosa
• Tercatat adanya infeksi primer pada plasenta atau endometrium
• Singkirkan kemungkinan infeksi periode neonatal lain

Mortalitas perinatal pada tuberkulosis kongenital 40%
Anak seorang ibu penderita TBC tak perlu dipisah bila ibunya memperoleh terapi adekwat. Lakukan tes tubekulin pada bayi usia 3 bulan.
Dengan kemoterapi, infeksi tuberkulosis tidak mempengaruhi outcome perinatal kecuali bila terjadi tuberkulosis kongenital
TERAPI
Terdapat 3 jenis obat yang sering digunakan pada TBC selama kehamilan :

1. Isoniazide (INH)
   
2. Rifampicin (RIF)
   
3. Ethambutol (ETH)

Treatment of Active Tuberculosis

RESIKO MEDIS

1. INH dapat menyebabkan hepatitis dengan resiko 20/1000 dan resiko kematian 0.001%
   
2. INH menyebabkan neuropatia perifer melalui kompetisi dengan pyridoxin
   
3. RIF juga meningkatkan resiko hepatitis
   1. Efek samping yang sangat jarang pada janinn a.l hidrops
      
   2. Teratogenesitias RIF belum terbukti
4. Efek samping ETH : neuritis optika sehingga membuat pandangan kabur dan buta warna
   
5. Streptomycin : menyebabkan cacat janin dari gangguan vestibular sampai tuli bilateral

TUBERKULOSIS dan HIV

1. Penderita HIV dapat menderita tuberkulosis aktif

a. Progresivitas tuberkulosis yang baru terjadi berlangsung lebih cepat
b. Reaktivasi infeksi laten
c. Re infeksi setelah terapi yang adekwat sebelumnya

2. Penegakan diagnosis sulit dilakukan oleh karena adanya anergi
3. Indikasi terapi pecegahan :

a. Indurasi > 5 mm
b. Anergi dan pada kelompok resiko tinggi

Sumber Bacaan :

1. American College of Obstetricians and Gynecologist : Influenza vaccination and treatment during pregnancy. Committee Opinion No.305, 2004
   
2. Bogaert D, De Groot R, Hermans PW: Streptococcus pneumoniae colonization : The key to pneumococcal disease. Lancet Infect Dis 4:144, 2004
   
3. Bothamley G : Drug treatment for tuberculosis during pregnancy:safety consideration. Dru Saf 24:553, 2001
   
4. Centers for Disease Control and Prevention : Influenza antiviral medication : 2004-05 interm chemoprophylaxis and treatment guidelins, 2004b http://www.cdc.gov/flu/professionals/treatment ; accesed on 23^rd February 2010
   
5. Centers for Disease Control and Prevention : Prevention and Control of influenza Recommendation of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 32:8, 2003b
   
6. Centers for Disease Control and Prevention; guidelin for using QuantilFERON ^® TB test for diagnosing latent mycobacterium tuberculosis infection. MMWR 52 (RR-2):15,2003
   
7. Centers for Disease Control and Prevention : Treament of Tuberculosis. American Thoracic Society , CDC and Infection Disease Society of America MMWR 32:8,2003b
   
8. Cunningham FG et al : Pulmonary Disorder in “ Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
   
9. DeCherney AH. Nathan L : Cardiac, Hematologic, Pulmonary, Renal & Urinary Tract Disorder in Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
   
10. Gazmararian JA, et al : Hospitalization during pregnancy among managed care enrolles. Obstet Gynecol 100:94,2002
    
11. Kwon HL, Belanger K,Bracken MB: Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the US. Estimated from national health surveys. Ann Epidemiol 13:317,2003
    
12. Llewelyn-Jones : Cardiovascular, Repiratory and Hematological disorder in pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
    
13. Namazy JA, Schatz M : Pregnancy and asthma: Recent developments. Curr Opin Pulm Med 11:56,2003
    
14. ^ "Public Health Agency of Canada - Centre for Chronic Disease Prevention and Control Chronic Respiratory Diseases". Retrieved 2008-05-06.
15. Sheffield J : The effect of active and passive cigarette smoke on pregnant women with asthma . presented at the 25^th annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal Medicine Reno, Nevada, February 7 – 12, 2005.

PERSALINAN PADA PENDERITA PENYAKIT JANTUNG

Sebagian besar penderita penyakit jantung dimungkinkan untuk menjalani persalinan spontan per vaginam. Bedah sesar hanya di indikasikan bila ada komplikasi obstetri
Tujuan penatalaksanaan adalah mempermudah proses persalinan dan sedapat mungkin bersifat “son-stressful. Persalinan yang berkepanjangan  secara fisik atau emosional memingkatkan resiko infeksi.



POSISI PASIEN
Posisi harus dirasakan nyama bagi pasien. Dia harus berada pada posisi yang senyaman mungkin meskipun untuk itu dia harus dibantu. Hindari posisi lithotomi oleh karena terjadi kenaikan mendadak aliran darah balik vena ke jantung kanan bila kaki ditinggikan diatas level atrium

ANALGESIK
Analgesik yang baik sangay dibutuhkan untuk mencegah terjadinya takikardia yang terkait dengan nyeri persalinan.
Pilihan utama adalah epidural anaesthesia yang dapat menghidari terjadinya hipotensi
Bila tidak dapat diberikan anelsia epidural, dapat diberi morphin intra muskular.

ANTIBIOTIKA
Berikan antibiotika profilaksis untuk mencegah endokarditis bakterial pada pasien dengan kelainan struktur jantung.
Disarankan untuk memberikan Ampicilline dan Gentamycin

KALA II
Persalinan spontan per vaginam hanya boleh bila kala II berlangsung normal dan cepat. Episiortomi dilakukan hanya bila persalinan kepala terhalang dengan perineum yang kaku. Pasien tidak boleh meneran terlampau hebat  dan bila perlu dapat dilakukan persalinan berbantu dengan ekstraksi cunam atau ektraksi vakum.

PERSALINAN KALA III
Tidak perlu dilakukan secara tergesa gesa. Beri waktu yang cukup  agar terjadi penyesuaian sirkulasi saat darah uterus masuk ke sirkulasi manakala uterus megadakan kontraksi. Resiko terjadinya perdarahan pasca salin akibat atonia uteri harus memperhatikan resiko takikardia dan hipotensi akibat penggunaan oksitosin.

EDEMA PARU AKUT
Pasien dengan cepat mengalamiu sesak nafas dan mulut berbusa atau hemoptisis. Pasien harus segera dalam posisi tegak dan tunghkai dibiarkan bergantung [ada tepi tempat tidur. Berikan oksigen dengan sungkup.
Beri Morphin 5 – 15 mg intramuskular dan furosemid (20 – 40 mg)  intravena. Aliran darah balik vena (venous return) dibatasi dengan memasang torniket di arteri femoralis.
Konsultasi pada kardiologis harus segera dilakukan pada kesempatan paling pertama.

MASA NIFAS
Disarankan untuk melakukan ambulasi dini. Perhatikan adanya tanda tanda infeksi. Bila menderita demam, lakukan biakan darah.

PERIPARTUM KARDIOMIOPATI

Keadaan ini terjadi pada bulan bulan terakhir kehamilan atau 5 bulan pasca salin. Penyebab tidak diketahui namun diperkirakan adalah bersifat autoimune atau akibat infeksi virus. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah penatalaksanaan gagal jantung dan diberikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus di jantunh

AKIBAT PENYAKIT JANTUNG TERHADAP KEHAMILAN

Penyakit jantung yang berat sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm dan pertumbuhan janin terhambat
Resiko maternal dan janin yang tinggi adalah bila pada penderita penyakit jantung terjadi sianosis dan kapasitas fungsional yang buruk

PRA KEHAMILAN dan PENILAIAN PADA KEHAMILAN DINI

1. Konsultasi sebelum kehamilan harus dilakukan pada pasien penyakit jantung. Pemeriksaan yang dilakukan pada masa pra kehamilan dapat menilai status jantung dan efek yang dapat terjadi selama kehamilan.Penderita sindroma Eisenmenger’s mutlak tidak diperkenankan hamil
   
2. Bising jantung terdeteksi pertama kali saat pemeriksaan antenatal pertama. Perlu diingat bahwa bising sistolik sering terjadi pada kehamilan dan arti penting dari bising sistolik yang terdengar sangat sulit di interpretasi. Anamnesa lebih lanjut dapat mengarah pada ada tidaknya penyakit jantung Terhadap pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan bersama dengan ahli kardiologi.
   
3. Penderita penyakit jantung harus senantiasa dalam pengawasan selama kehamilan dan dalam hal ini dilakukan perawatan bersama antara obstetrician dan cardiologist.

TERMINASI dan TERAPI PEMBEDAHAN
Terminasi kehamilan tidak dibuat atas dasar penyakit jantung semata, kecuali pada kasus sindroma Eisenmenger (motalitas 30 – 50%). Tetralogy Fallot adalah juga keadaan yang membahayakan namun dengan mortalitas yang kecil (1%)
Setelah kehamilan 12 minggu resiko terminasi kehamilan sama dengan resiko bila meneruskan kehamilan.
Penurunan angka kejadian  penyakit jantung rheuma menyebabkan kejadian penyakit katub mitral dan tindakan operatif-valvotomy menjadi jarang. Lesi minor , seperti atrial defek septum tanpa komplkasi dan paten ductus arteriosus saat kehamilan jarang memerlukan tindakan pembedahan selama kehamilan.

ASUHAN ANTENATAL
Asuhan antenatal dilakukan bersama antara obstetrics dan cardiologist. Prinsip terapi : banyak istirahat dan hindari adanya faktor pencetus.

1. Sebagian besar pasien penyakit jantung dapat dirawat secara poliklinis. Perawatan di RS untuk istirahat dan terapi harus dapat dilaksanakan setiap saat. Setiap gangguan status jantung merupakan indikasi untuk perawatan di RS.
   
2. Setiap infeksi harus diatasi secara tuntas. Dilarang merokok dan semua kasus infeksi di daerah thorax harus dirawat di RS untuk dilakukan pemberian antibiotika dan fisioterapi.
   
3. Cegah dan atasi anemia
   
4. Perawatan gigi. Semua tindakan bedah gigi harus mendapatkan profilaksis antibiotika untuk mencegah endokarditis bakterial
   
5. Pada pasien pasca bedah jantung (protesa katub mitral) atau fibrilasi atrium harus mendapatkan terapi anti koagulan. Antikoagulan pilihan adalah warfarin namun ada resiko terhadap cacat janin. Konversi ke heparin intravenous dapat dilakukan pada trimester I meskipun kerusakan janin akibat warfarin tidak hanya terbatas pada trimester pertama.

AKIBAT KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG

 
Populasi obstetri umumnya sehat dengan keadaan umum yang baik , namun sebagian kecil ibu hamil adalah mereka yang sebelum kehamilan sudah menderita penyakit tertentu dan sebaiknya mereka ini mendapatkan perawatan multidisipliner sebelum terjadi kehamilan
Penyakit kardiovaskular saat hamil adalah patologi ekstragenital yang perlu memperoleh perhatian.
Angka kejadian berkisar antara 0.4 – 4.7%.
Seperti yang sudah disebutkan dalam pembahasan adaptasi maternal maka selama kehamilan, sistem kardiovaskular wanita sehat mengalami perubahan adaptasi.

Pada kehamilan, penyakit system kardiovaskular diibahas dalam dua masalah utama :

1. Efek kehamilan terhadap penyakit
   
2. Efek penyakit (dan pengobatannya) terhadap kehamilan

EFEK KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG

Secara ringkas dapat disebutkan bahwa adapatasi maternal yang terjadi selama kehamilan adalah :

• Pada trimester I terjadi peningkatan CO-cardiac output yang dini dan nyata dan selanjutnya berangsur-angsur menurun sampai maksimum 40% diatas nilai normal pada trimester II.
  
• Saat persalinan, CO meningkat saat kontraksi uterus dan menurun saat kontraksi uterus hilang
  
• Pasca persalinan, terjadi perubahan pada volume darah sirkulasi yang berasal dari sirkulasi uteroplasenta ; hal ini akan meningkatkan beban jantung

Efek kehamilan terhadap penyakit jantung terutama terjadi pada persalinan terutama pada kala III dimana gagal jantung dapat terjadi secara bertahap, meskipun demikian gagal jantung dapat pula terjadi pada masa kehamilan.

GAGAL JANTUNG KIRI

Manifestasi dari gagal jantung kiri adalah edema paru yang dapat terjadi pada kehamilan muda pada penyakit ringan atau sedang.
Gagal jantung akut umumnya dipicu dengan takikardia (detak jantung > 110 dpm) yang mengakibatkan penurunan waktu pengisian jantung sehingga terjadi kongesti pembuluh darah paru.

Faktor pemicu umum TAKIKARDIA adalah :

• Anemia → penurunan volume darah pembawa oksigen → kebutuhan aliran darah meningkat
  
• Infeksi paru → penurunan oksigenasi dan demam
  
• Penyakit demam
• Aktivitas berlebihan
  
• Emosi

Pada penyakit katub mitral, kala II dan masa nifas adalah masa bahaya akibat peningkatan volume sirkulasi
Pasca salin → uterus mengecil → ruang intervilus hilang dan kontraksi uterus → darah dipompa masuk kedalam sirkulasi maternal → distensi atrium kiri → hipertensi pulmonal damn edema paru
Endokarditis adalah resiko besar sehingga memerlukan pemberian antibiotka saat persalinan.
Infeksi lain selama persalinan dapat menyebabkan endocarditis dan ibu hamil dengan penyakit jantung yang menderita demam harus diberi antibiotika dan di observasi.

Regimen profilaksis endokarditis selama persalinan:

Regimen resiko rendah	Amoksisilin 3 gram p.o 1 jam sebelum prosedur atau onset persalinan. Ulang 1.5 g p.o tiap 6 jam sampai persalinan selesai
Regimen Standar	Ampicilline 2 g i.v + gentamycin 1.5 mg/Kg BB (tidak boleh > 80 mg) 30 menit sebelum prosedur atau pada onset persalinan. Ulang regimen setiap 8 jam sampai persalinan selesai
Regimen standar untuk pasien alergi Penicilline	Ganti dengan vankomisin 1 g i.v selama 1 jam, setiap 12 jam