Minggu, 18 Oktober 2009

Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi

dr.Bambang Widjanarko, SpOG




ANAMNESA PEMERIKSAAN Gynaecological Problems SectionGINEKOLOGI



Keluhan utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli kandungan adalah :
  1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.
  2. Perdarahan pervaginam.
  3. Tumor abdomen atau payudara.
  4. Kehamilan.

Syarat pemeriksaan ginekologi
  1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”
  2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
  3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.

Perlengkapan pemeriksaan ginekologi baku
  1. Meja periksa.
  2. Lampu penerangan yang baik.
  3. Kain penutup tubuh.
  4. Sarung tangan.
  5. Spekulum.
  6. Cunam kapas.
  7. Kateter.
  8. Kapas sublimat / kapas disinfektan.
  9. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.
  10. Spatula AYRE , “cytobrush” - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
  11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
  12. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
  13. Cunam porsio.
  14. Sonde uterus.
  15. Cunam biopsi , Mikro-kuret.

Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :
  1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
  2. Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
  3. Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi. Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.
clip_image002

Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :
  • Ibu dan anak secara bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang  dengan kedua sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan semifleksi.  Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah   satu  sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan baik.
clip_image002[5]
Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak
  • Posisi “Knee-Chest”
clip_image002[7]
Posisi “ Knee-Chest”

Jenis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu meliputi hal-hal sebagai berikut :
  1. Anamnesa medik
  2. Pemeriksaan fisik
  3. Pemeriksaan panggul
  4. Pap Smear
  5. Biakan
  6. Pemeriksaan Rectal
  7. Pemeriksaan Urine.
  8. Pemeriksaan sediaan “basah”
  9. Mammogram
  10. Breast Self Examination”
  11. Konsultasi.
  12. Perencanaan perawatan penderita.
  13. Pembuatan rekam medis.
Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai sebelumnya  dimana dokter sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu.
Pemeriksaan Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala subklinis.
Pemeriksaan Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik berdasarkan temuan klinis yang ada sebelumnya

ANAMNESA MEDIK
  1. Keluhan Utama
  2. Riwayat penyakit
  3. Medikasi
  4. Riwayat obstetri-ginekologi
  5. Riwayat haid
  6. Riwayat kehamilan
  7. Kontrasepsi
  8. Riwayat seksual
  9. Nutrisi / Gizi
  10. Gaya Hidup
  11. Perasaan (mood)

KELUHAN UTAMA
  • Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin mendapatkan oral kontrasepsi atau karena adanya “vaginal discharge”
  • Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas pertanyaan :
  • Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?
  • Letakkan “Keluhan Utama” pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.
RIWAYAT PENYAKIT
  • Apa yang dirasakan mengganggu?
  • Sejak kapan?
  • Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?
  • Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?
  • Kapan pemeriksaan medik terakhir.
  • Pada kunjungan lanjutan :
    1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
    2. Bagaimana keadaan anda sekarang?
  • Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau alergi.
    • Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa daftar. pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.
RIWAYAT MEDIS
  • Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.
  • Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.
  • Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon – antibiotika)
  • Apakah sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu dari dokter lain ?

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI
  • Jumlah kehamilan dan persalinan.
  • Riwayat haid.
  • Riwayat seksual.
  • Masalah ginekologi yang ada :
  • Kelainan hasil Pap smear,
  • Perdarahan pervaginam,
  • Penyakit menular seksual
  • dsb nya

RIWAYAT HAID
  • Catatan tentang periode haid.
  • Usia menarche – regularitas haid – durasi – banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS (kejang haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.
  • Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :
    • HPHT_________   
    • Usia Menarche______   
    • Haid regular/irregular  
    • Lama haid_____ hari
RIWAYAT KEHAMILAN
  • Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan : G..P 
    • G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
    • P = jumlah anak yang dilahirkan.
    • A = jumlah abortus.
  • Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.
KONTRASEPSI
  • Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.
  • Kontrasepsi__________________________________
  • Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
    • Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
    • Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
    • Pasien menginginkan kehamilan.
    • Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
    • Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.
RIWAYAT SEKSUAL
  • Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
  • Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting dan dapat diabaikan.
  • Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara lain meliputi :
    • Usia hubungan seksual pertama kali.
    • Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
    • Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
    • Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
    • Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
    • Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
    • Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
    • Perhatian pasien terhadap masalah seksual.
NUTRISI
  • Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan
  • Untuk pasien dengan status nutrisi yang seimbang, pemberian suplemen nutrisi perlu dipertimbangkan dengan baik.
  • Pada pasien yang menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari
  • Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :
    • “Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
    • “apakah anda mengkonsumsi vitamin?"
GAYA HIDUP
  • Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.
  • Olah raga harus cukup berat sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya dilakukan selama 20 menit beberapa kali seminggu.
  • Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , hobby

MOOD – PERASAAN
  • Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.
  • Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya “mood” pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum
    1. Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
    2. Kesadaran – komunikasi personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan.
    3. Pemeriksaan jantung dan paru
Pemeriksaan paru :
  • Wheezing : asthma bronchiale ?
  • Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia atau gagal jantung ?
  • Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien diminta untuk batuk atau menarik nafas panjang.
  • Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri dari suara nafas paru kiri dan kanan mengarah pada kecurigaan adanya kelainan.
clip_image002[1]
Auskultasi paru

Pemeriksaan jantung :
clip_image002[3]
Lokasi katub jantung pada auskultasi
  • Perhatikan regularitas irama jantung.
  • Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal, tricuspid dan mitral : apakah terdapat suara yang abnormal?
  • Kehamilan adalah suatu “hyperdynamic state” sehingga cenderung terdapat peningkatan aliran darah melewati katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising jantung yang “abnormal”.
  • Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut pada dokter ahli penyakit jantung.
Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya).
  • Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid ( pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil)
  • Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia.
  • Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.
 clip_image002[5]
Pemeriksaan glandula thyroidea
clip_image002[7]
Dua buah lobus glandula thyroidea, menyatu pada garis tengah dibawah kartilago krikoid membesar kearah atas pada kedua sisi trachea

PEMERIKSAAN KHUSUS GINEKOLOGI

Abdomen :
Inspeksi abdomen :
    1. Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor.
    2. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites.
    3. Striae, jaringan parut, peristaltik.
Palpasi abdomen :
    1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih dahulu.
    2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
    3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap.
    4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
    5. Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain.
    6. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
    7. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen.
    8. Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai :
Perkusi abdomen :
    • Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.

Lokasi tumor


Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumor

Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol)

Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Rasa nyeri tekan pada tumor


Auskultasi abdomen
    • Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin).
    • Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
    • Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.

GENITALIA EKSTERNA

Inspeksi genitalia eksterna :
Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas
  • Keadaan vulva bagian luar:
    • Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.
    • Terdapat ulkus, pembengkakan.
  • Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe
Palpasi daerah genitalia eksterna
clip_image002[13]
clip_image002[15]
Palpasi Glandula Bartholine

Vaginal toucher

Didahului dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan permukaan vagina dan servik serta fornix vaginae
 clip_image002[17]
Posisi spekulum dalam vagina

clip_image001
Bentuk berbagai macam spekulum

Tehnik pemasangan spekulum :
  • Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari pemeriksaan ini
  • Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo
  • Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
  • Pasien berada pada posisi lithotomi
  • Kenakan sarung tangan
  • Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan.
  • Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi
  • Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
  • Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus
clip_image002[4]
Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring dan menyusuri dinding belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus
  • Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 900 dan diarahkan pada fornix posterior
  • Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik.
clip_image002[6]
Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior , spekulum diputar sedemikian rupa sehingga sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal vagina
  • Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 900. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum (gambar 3 – 12 )
clip_image002[8]
Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat dilakukan pengamatan pada fornix dan Porsio

  • Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal toucher untuk melakukan :

Perabaan vagina :

  • Keadaan himen.
  • Keadaan introitus vaginae.
  • Keadaan dinding vagina.
  • Perabaan pada cavum Douglassi.

Perabaan servik :

dikerjakan secara sistematis untuk menentukan
  • Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.
  • Bentuk, besar dan konsistensi servik.
  • Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).
clip_image002[19]

Perabaan corpus uteri

  • Letak
  • Bentuk
  • Besar
  • Konsistensi
  • Permukaan
  • Mobilitas dengan jaringan sekitarnya
clip_image002[21]
Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior
Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke anterior

Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual.
Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:
  • Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan uterus tak dapat berlangsung secara baik.
  • Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.
  • Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametrium:

  • Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.
  • Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.
  • Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor ovarium / kelainan tuba          ( hidrosalphynx) yang cukup besar.

Pemeriksaan lain-lain :

Rectal toucher  ,

dikerjakan pada
  • Virgin
  • Pasien yang mengaku “belum pernah bersetubuh”
  • Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)
  • Wanita diatas usia 50 tahun

Recto vaginal toucher :

clip_image002[23]
Pemeriksaan rectovaginal
Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa) :

Sediaan basah :

  • Untuk melihat penyebab dari fluor albus
  • Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida)
  • Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop (pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)

 Pap smear :

  • Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi
  • Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)
  • Pengambilan berikutnya dengan menggunakan cytobrush
  • Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis
  • Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair spray) sebelum sediaan mengering
  • Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan pap smear.
  • Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda

Pemeriksaan laboratorium :

  • Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis
  • Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
  • Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
  • Pemeriksaan tes kehamilan
  • Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :
    • FSH-folicle stimulating hormone
    • LH-Luteinizing hormone
    • Estrogen
  • Pemeriksaan tambahan lain :
    1. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.
    2. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum uteri , tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
    3. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.
    4. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung. clip_image001[4]
    5. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan melakukan tindakan – tindakan pembedahan tertentu.
    6. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.
    7. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.image
    8. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum douglassi.clip_image002[25]
    9. Biopsi
      • Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik
      • Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan    D & C atau menggunakan metode “kuretase fraksional”. clip_image002[27]
    10. Computed Tomography ( CT-scan)
      • Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.
    11. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)
      • Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.


Rujukan :
  1. LeBlond RF, et al. The screening physical examination. In: DeGowin's Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3658782. Accessed April 9, 2009.
  2. Special procedures: The Pap test. The American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp085.cfm. Accessed April 13, 2009.
  3. Carusi DA, et al. The gynecologic history and physical examination. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed April 13, 2009.
  4. Gynecologic problems: Pelvic pain. The American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed April 13, 2009.
  5. Schorge JO, et al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2008. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3148000. Accessed April 9, 2009.
  6. LeBlond RF, et al. The female genitalia and reproductive system. In: DeGowin's Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3656235. Accessed April 9, 2009.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar