OBAT DAN MEDIKASI SELAMA KEHAMILAN

Angka Kejadian :

• Terdapat laporan bahwa 20 – 25% ibu hamil menggunakan obat-obatan secara teratur selama kehamilan
  
• Kelainan kongenital major terjadi pada 3 – 4% kelahiran hidup dan 70% dari kelainan tersebut tidak diketahui penyebabnya. Terdapat perkiraan bahwa 2 – 3% kelainan kongenital major disebabkan oleh obat dan 1% disebabkan oleh polusi lingkungan

Uji coba obat selama kehamilan

• Uji coba obat selama hamil sulit dilakukan oleh karena adanya ke khawatiran pengaruh obat terhadap kehamilan. Dengan demikian maka banyak sekali obat yang belum pernah diresmikan penggunaan atau keamanan dalam kehamilan
  
• Rekomendasi seringkali bergantung pada data yang diperoleh dari penelitian pada hewan percobaan. Kejadian embriopati terkait dengan TALIDOMID telah membawa keyakinan bahwa teratogenisitas terhadap manusia tidak dapat diprediksi atas dasar penelitian terhadap hewan percobaan . Meskipun demikian, setiap obat yang diketahui berpotensi teratogenik sejak saat itu pada manusia juga menyebabkan kejadian serupa pada hewan percobaan. 

FARMAKOKINETIKA SELAMA KEHAMILAN

• Farmakokinetika adalah studi mengenai bagaimana obat bekerja dalam tubuh.
  
• Absorbsi obat berubah selama kehamilan berubah oleh karena  pengosongan lambung dan sekresi asam lambung menurun dan motilitas usus menurun. Volume tidal paru meningkat sehingga dapat mempengaruhi absorbsi obat inhalasi.
  
• Distribusi volume berubah selama kehamilan. Volume plasma > 40%, volume cairan tubuh total > 7 – 8 L dan lemak tubuh > 20 – 40%. Meskipun terdapat perubahan perubahan tersebut (yang diharapkan akan menurunkan kadar obat) , kadar albumin < dan asam lemak bebas serta lipoprotein > . Sebagai akibatnya, pengikatan protein obat lebih rendah pada keadaan hamil  sehingga kadar obat bebas (yang secara biologis aktif) dalam sirkulasi meningkat .
  
• Metabolisme dan eliminasi obat selama hamil berubah. Kadar hormon steroid yang tinggi akan mempengaruhi metabolisme di hepar dan memperpanjang waktu paruh obat. Laju flitrasi glomerulus  meningkat 50 –60% sehingga “clearance” obat di ginjal meningkat.

TERATOGENESITAS

• Teratogenesitas merupakan penelitian mengenai perkembangan janin abnormal dan merujuk pada abnormalitas struktural dan fungsional
• Selain zat ber molekul besar (seperti heparin) , semua obat yang diberikan pada ibu akan melintasi plasenta pada tingkatan tertentu.
• Efek obat tertentu pada janin tergantung pada dosis. waktu dan lama paparan serta faktor genetik dan lingkungan. Resiko tertinggi janin mengalami cedera adalah selama periode embriogenesis (hari ke 17 – 45 pasca konsepsi)

KATEGORI RESIKO UNTUK OBAT DALAM KEHAMILAN .



Food and Drug Administration (FDA) di Amerika Serikat telah menentukan 5 kategori resiko pemakaian obat dalam kehamilan (A, B, C, D dan X). Masing masing obat dimasukkan dalam kategori resiko sesuai dengan rasio antara resiko dengan manfaat. Misalnya, meskipun kontrasepsi oral tidak bersifat teratogenik, namun kontrasepsi ini dimasukkan kedalam kategori X oleh karena tak ada manfaatnya mengkonsumsi obat tersebut manakala seorang wanita sudah hamil.

PRINSIP PEMAKAIAN OBAT DALAM KEHAMILAN 

1. Gunakan hanya jika memang ada indikasi mutlak
2. Jika mungkin, hindari terapi pada trimester I
3. Pilih obat yang aman (obat lama yang telah terbukti keamanannya)
4. Gunakan dosis efektif terendah
5. Terapi obat yang terdiri dari zat tunggal
6. Hiidari pemakaian obat bebas

OBAT / BAHAN TERLARANG

KOKAIN

• Terkait dengan :
• PJT-pertumbuhan janin terhambat
• Infark serebral
• Solusio plasenta
• Kelainan kongenital (akibat vasospasme yang di induksi oleh kokain)
• Defek ektrimitas
• Kista otak
• Mikrosepali
• Atresia usus
• Enterokolitis nekrotikan
• Efek gangguan perilaku jangka panjang
• Komplikasi pada ibu :
• Ruptura uterus
• Hipertensi
• Kejang
• Kematian

ALKOHOL

• Sindroma Alkohol pada janin yang ditandai dengan abnormalitas wajah (hipoplasia wajah bagian tengah), disfungsi SSP (mikrosepali, retardasi mental) dan hambatan pertumbuhan

MEROKOK

• 20 – 30%  wanita hamil meneruskan kebiasaan merokok mereka
• Efek merugikan :
1. Infertilitas
2. Resiko abortus spontan
3. Persalinan preterm
4. BBLR - berat badan lahir rendah
5. Kematian perinatal
• Paparan asap rokok terhadap neonatus : kematian mendadak, asma, infeksi saluran nafas dan gangguan akibat kurangnya perhatian

ULTRASONOGRAFI OBSTETRI

PRINSIP ULTRASONOGRAFI :

• Ultrasonografi menggunakan gelombang suara dengan frekuensi 3.5 – 4 MHz untuk transduser transabdominal dan 5 – 7 MHz untuk transduser transabdominal
• Interpretasi sangat tergantung pada komopetensi dan pengalaman operator.

INDIKASI PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
Pemeriksaan ultrasonografi dalam kehamilan dapat berperan dalam :

• Deteksi kelainan janin
• Menentukan usia kehamilan
• Diagnosa dini kehamilan kembar

KOMPLIKASI :
Tidak ada efek negatif dalam penggunaan ultrasonografi terhadap ibu dan anak
Perlu diperhatikan bahwa melalui pemeriksaan ultrasonografi dapat membawa penanganan medis berlebihan dan tidak perlu dilakukan.
PANDUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI :
SONOGRAFI TRIMESTER PERTAMA

• Melakukan evaluasi terhadap uterus untuk melihat adanya kantung gestasi yang sudah harus terlihat manakal kadar betta hCG serum telah mencapai 1000 – 1200 mIU/mL dengan scanning transvaginal dan pada 6000 mIU/mL pada scanning abdominal. Jika tidak terlihat,m maka harus diduga terjadinya kehamilan ektopik
• Jika sudah terlhat kantung gestasi, diperiksa keberadaan yolk sac (biasanya sudah terlihat pada kadar hCG 7000mIU/mL) dan janin (pada kadar hCG 11.000 mIU/mL)

Usia kehamilan harus dicatat

• CRL – crown rump length pada trimester pertama merupakan ukiuran akurat dalam menentukan usia kehamilan dengan selisih ketepatan 3 – 5 hari (selisih pada pengukuran pada trimester II 2 minggu dan trimester III sekitar 3 minggu).

CRL dalam mm + 6.5 = perkiraan usia kehamilan dalam minggu

Pada akhir trimester Pertama, ukuran BPD – biparietal diameter dapat digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan.

• Aktivitas jantung janin biasanya terlihat jelas setelah kutub janin jelas terlihat. Jika ukuran CRL mencapai 3 – 5 mm tapi tak terlihat aktivitas jantung maka harus dilakukan pemeriksaan USG lanjutan dalam waktu 3 – 5 hari kemudian untuk menentukan “pregnancy loss”. Jika aktivitas jantung sudah terlihat maka “pregnancy loss” menurun hingga 5%
• Menentukan jumlah janin
• Mengukur adanya nuchal translucency
• Evaluasi uterus, struktur adneksa dan cavum Douglassi

SONOGRAFI TRIMESTER KEDUA

• Mendokumentasikan aktivitas jantung dan jumlah janin
• Memperkirakan volume cairan ketuban
• Menentukan lokasi plasenta. Jika ditemukan lokasi plasenta pada segmen bawah rahim pada kehamilan 18 – 22 minggu, maka pemeriksaan USG serial harus dilakukan untuk mengikuti perubahan lokasi plasenta. Hanya sekitar 5% plasenta previa yang ditemukan pada trimester II terus bertahan sampai kehamilan aterm.
• Evaluasi tali pusat .
• Dilihat jumlah pembuluh darah (bila arteri umbilikalis hanya satu buah maka patut diduga adanya aneuplodi janin, khususnya jika terkait dengan anomali struktur janin.
• Insersi talipusat pada plasenta dan tubuh janin
• Herniasi ekstra abdominal lambung tengah )mid gut) ke talipusat biasanya terjadi pada usia 8 – 12 mingg dan jangan di interpretasikan adanya kelainan dinding perut.janin
• Evaluasi panjang servik
• Menentukan usia kehamilan
• Survei anatomis paling baik dilakukan pada kehamilan 18 – 22 minggu
• Evaluasi uterus dan adneksa

SONOGRAFI TRIMESTER KETIGA

• Serupa dengan sonografi trimester III
• Menentukan tafsiran berat janin dengan menggunakan rata-rata 3 ukuran : panjang femur – lingkar abdomen – diameter biparietal
• Survei Anatomi

VELOSIMETRI DOPPLER

• Doppler velosimetri memperlihatkan arah dan karakteristik aliran darah dan dapat digunakan untuk memeriksa sirkulasi uteroplasenta atau fetoplasenta
• Velosimetri Doppler bukan pemeriksaan rutin dan dilakukan atas indikasi tertentu :
• Perkembangan janin terhambat
• Kelainan talipusat
• Oligohidramnion
• Preeklampsia
• Dugaan kelainan jantung janin

Website kaitan : http://www.womensimagingservices.com.au/Obstetric-Ultrasound/Fetal-growth-and-Well-Being-Assessment.aspx

DIAGNOSIS PRENATAL

ANOMALI KONGENITAL

• Anomali kongenital adalah defek struktural yang ditentukan sejak lahir. Anomali kongenital major (yang tidak dapat bertahan hidup atau memerlukan pembedahan major) terjadi pada 2 – 3 % kelahiran hidup dan 5% dari bayi yang lahir mengalami malformasi minor.
• 30 – 40% anomali kongenital disebabkan oleh :
• abnormalitas kromosom (0.5% lahir hidup) ,
• defek genetik tunggal (1% seluruh kelahiran) ,
• gangguan multifaktor dan
• paparan terhadap bahan teratogenik
• 60 – 70% tidak diketahui sebabnya.

KLASIFIKASI ABNORMALITAS KROMOSOM
GANGGUAN AUTOSOM

• Trisomi 21 (sindroma DOWN) : merupakan gangguan autosom yang paling sering ditemukan. Angka kejdian 1 : 800 kelahiran hidup dan terkait erat dengan usia ibu
• Trisomi 18 (sindroma EDWARD) angka kejadian 1 : 3500 kelahiran. Sindroma ini ditandai dengan :
• IUGR
• Arteri umbilikalis tunggal
• Jari-jari mencengkeram kuat dan saling menumpuk
• Kaki datar (“rocker bottom”)
• Kurang dari 1% bayi seperti ini yang bertahan hidup sampai usia 1 tahun
• Trisomi 13 (sindroma PATAU) angka kejadian 1 : 5000 kelahiran. Sindroma ini ditandai dengan :
• IUGR
• Bibir sumbing
• Anomali mata
• Polidaktili
• Kurang dari 3% yang bertahan hidup sampai usia 3 tahun
• 5p. (sindroma cri du chat) : angka kejdian 1:20.000 kelahiran. Sindroma ditandai dengan :
• Wajah bulat
• Lipatan epikantus
• Retardasi mental
• Tangisan “nada tinggi” melengking dan monoton
• Ketahanan hidup bervariasi

GANGGUAN KROMOSOM SEKS

• 47,XXY (sindroma Klinefelter): merupakan gangguan seks kromosom yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 1 : 5000 kelahiran.
• Fenotip laki-laki tetapi dengan distribusi adiposa wanita dan perkembangan payudara.
• Rambut pubis dan aksila normal
• Rambut wajah jarang.
• 45,XO (sindroma Turner ): dengan angka kejadian 1 : 2500  (25% abortus terjadi akibat kelainan ini)
• Fenotipe wanita bertubuh pendek
• Leher pendek bersayap
• Amenorea primer
• Anomali ginjal
• Defek jantung (coarctatio aortae)
• Infertiliti

• 47.XXY :
• Pria dengan tubuh tinggi
• Genitalia laki-laki normal
• Testosteron normal
• Intelektual terbatas
• Fertil

KLASIFIKASI GANGGUAN GENETIK

• Dominan autosomal : 70%
• Diturunkan dari salah satu orang tua atau mutasi baru
• Contoh : Huntington Korea, Neurofibromatosis, akrondoplasia, sindroma Marfan

• Resesif autosomal : 20%
• Skrining genetik sulit dilakukan oleh karena banyak mutasi berbeda dapat mengakibatkan gangguan klinik yang sama
• Contoh : Sickle Cell Anemia ( di Afrika) , Kistik fibroma ( ras kaukasia), Penyakit Tay-Sachs (yahudi), Talasemia B (mediterania)
• Resesif X : 5%
• Distrofia muskular Duchenne, hemofilia
• Dominan X : sangat langka
• Ricketsia, hematuria herediter
• Pewarisan multifaktor :
• Dapat terisolasi atau menjadi bagian dari sindroma klinik
• Contoh : Neural Tube Defects , talipes equinovarus , hidrosepalus , bibir sumbing , anomali jantung

SKRINING RUTIN PRENATAL

• Melalui anamnesa, dapat di identifikasi resiko aneuploidi (anomali genetik). Misalnya resiko NTD’s – neural tube defects berulang adalah 1% (resiko baku 0.1%)
• Resiko aneuplodi janin (terutama sindroma Down) meningkat sejalan dengan bertambahnya usia ibu. Pada usia lebih dari 35 tahun ditemukan kemungkinan sindroma Down sebesar 5%
• Nuchal Translucency pada kehamilan awal berhubungan dengan aneuploidi janin

PEMERIKSAAN PRENATAL LANJUTAN

• Amniosentesis adalah pengambilan sediaan cairan amnion sekitar janin pada kehamilan < 15 minggu. Cairan amnion atau sel-sel dapat digunakan untuk menentukan kariotiping, analisis DNA atau untuk pemeriksaan enzym
• Chorionic villi sampling adalah pengambilan sediaan jaringan plasenta pada kehamilan 9 – 12 minggu untuk pemeriksaan DNA, pemeriksaan sitogenetik atau pemeriksaan enzym
• Percutaneus umbilical blood sampling adalah aspirasi darah umbilikus dengan panduan ultrasonografi untuk kariotiping, pengukuran beberapa parameter hematologis dan imunologis dan kesimbangan asam basa janin.
• MRI atau proses invasif lain pada janin

PERAWATAN ANTENATAL LANJUTAN

Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :

• Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
  
• Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
  
• Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:

1. Berat badan
   
2. Pengukuran Tekanan darah
   
3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri
   
4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin
   
5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
   
6. Pemeriksaan kadar haemoglobin
   
7. Pemeriksaan Glukosa
   
8. Pemeriksaan Protein urine

Perawatan antenatal sekurang-kurangnya dilakukan sebanyak 4 kali :

• Pertama kali pada kehamilan muda
  
• Kedua sekitar kehamilan 28 minggu
  
• Ketiga sekitar kehamilan 32 minggu
  
• Kempat sekitar kehamilan aterm

KESEHATAN IBU ADALAH CERMINAN KESEHATAN JANIN
Dalam obstetri modern, kesehatan janin ditentukan berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan secara langsung terhadap janin, namun dalam menentukan status kesehatan janin , kesehatan ibu tidak boleh diabaikan.
Kesehatan maternal adalah hal yang sangat penting bagi perkembangan janin dan harus memperoleh perhatian yang memadai selama kehamilan.

Berat Badan ibu
Berat badan sebelum kehamilan serta pertambahan berat badan selama kehamilan perlu dalam perkembangan janin.
Kenaikan berat badan selama kehamilan berkisar 11 – 12 kg.
Kenaikan berat badan yang tidak memadai merupakan cerminan dari defisit nutrisi, gangguan kesehatan atau kadar hormon tubuh yang tidak sepadan dengan proses anabolisme.
Kenaikan berat badan dan penambahan tinggi fundus uteri harus diamati secara ketat selama kehamilan.

Tekanan Darah
Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal dan tekanan perfusi darah ke jaringan tubuh . Dalam keadaan normal MAP-Mean Arterial Pressure pada trimester II sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan.
MAP = Tekanan Diastolik + 1/3 (Tekanan Sistolik – Tekanan Diastolik )
Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi. Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih rendah dibandingkan posisi miring kekiri.
Tinggi fundus uteri
Jarak fundus uteri diukur dengan pita pengukur (dari tepi atas simfisis sampai puncak fundus uteri ) .
Perkiraan tinggi fundus uteri diperiksa melalui palpasi abdomen (Leopold I).
Detik jantung janin
Detik Jantung Janin dapat didengarkan dengan Doppler.
Pemeriksaan DJJ meliputi frekuensi, akselerasi atau deselerasi atau keteraturan dengan menggunakan alat kardiotokografi atau diperkirakan secara tradisional dengan menggunakan fetoskop ( dihitung sebanyak 3 kali dalam jangka waktu 5 detik dan jeda selama 5 detik di kalikan 4 )
Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.
Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD


PEMERIKSAAN ABDOMEN

Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin, pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.

BATASAN LETAK JANIN

Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin
Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique
Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin dalam keadaan fleksi )







Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )
Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu
Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya
Denominator :

• Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala
  
• Sacrum pada presentasi sungsang
  
• Dagu pada presentasi muka

Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian :


LEOPOLD I
Leopold I

• Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
• Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri
• Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri

LEOPOLD II

Leopold II

• Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
• Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus
• Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin

LEOPOLD III

Leopold III

• Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien
• Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
• Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum

LEOPOLD IV

Leopold IV

• Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien.
• Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
• Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT DESENSUS

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen
Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan penting
1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan

2. Apakah janin berada pada letak memanjang

3. Bagaimana presentasi janin dalam uterus
Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.
Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.
Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala

4. Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

• Fleksi kepala sempurna
  
• Dagu menempel bagian depan dada
  
• Bagian terendah subocciput
  
• Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

• Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala
  
• Bagian terendah janin muka
  
• Denominator : dagu
  
• Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm

5. Bagaimana posisi janin
Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu



Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama
Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.


6. Apakah kepala sudah engage
Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul
Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN

Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:

• Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium
  
• Identifikasi bagian terendah janin
  
• Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm
  
• Menilai kapasitas panggul :
  • Menilai adanya penonjolan spina ischiadica
    
  • Mengukur conjugata diagonalis
    
  • Mengukur distansia intertuberosum

Mengukur conjugata diagonalis :



Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )

GEJALA dan TANDA KEHAMILAN

Diagnosa kehamilan ditegakkan atas dasar :

1. Riwayat amenorea
   
2. Pembesaran uterus
   
3. Tes kehamilan positif

Keluhan subyektif lain yang mungkin terjadi selama kehamilan : mual dan muntah serta rasa berat pada payudara.
Manifestasi kehamilan dapat dibagi menjadi :

• Dugaan kehamilan (presumptive)
  
• Kemungkinan kehamilan (probable)
  
• Diagnosa pasti kehamilan (positive)

DUGAAN KEHAMILAN

– “Presumptive Diagnosis”
Gejala:
1. Amenorea :

• Berhentinya menstruasi disebabkan oleh kenaikan kadar estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh Corpus Luteum
  
• Mempunyai arti penting dalam dugaan kehamilan hanya bila siklus haid sebelumnya berlangsung secara spontan dan teratur.
  
• Selain kehamilan, amenorea juga dapat terjadi akibat : ketegangan emosional, penyakit menahun, obat-obat opioid dan dopaminergik, penyakit endokrin dan tumor ginekologi tertentu.

2. Mual dan muntah:

• 50% diderita oleh ibu hamil, mencapai puncak pada minggu ke 8 – 12
  
• Keluhan semakin berat pada pagi hari (“morning sickness”)
  
• Derajat keluhan dipengaruhi oleh ketegangan emosi.
  
• Hiperemesis gravidarum : mual muntah disertai dengan dehidrasi dan ketonuria sehingga mengganggu aktivitas keseharian pasien. Keadaan ini memerlukan perawatan intensif di Rumah Sakit
  
• Terapi emesis gravidarum sedang:
1. Makan sedikit dan sering
   
2. Dukungan emosional
   
3. Vitamin B6 dosis tinggi dan Vitamin prenatal
   
4. Anti muntah diberikan sebagai pilihan akhir
• Keluhan mual disebabkan oleh kenaikan kadar hCG dimana pada trimester I kadar hCG dapat mencapai 100 mIU/ml

3. Perubahan pada payudara:

• Mastodinia (rasa tegang pada payudara).
  
• Pembesaran kelenjar sebaseus sirkumlakteal (Montgomery tubercle) pada kehamilan 6 – 8 minggu akibat stimulasi hormonal.
  
• Sekresi kolustrum setelah kehamilan 16 minggu.

4. Quickening. Persepsi gerakan janin pertama kali (pada multigravida 14 – 16 minggu ; pada primigravida 18- 20 minggu)
5. Perubahan pada traktus urinarius:

• Iritabilitas vesika urinaria, sering berkemih dan nocturia
  
• Infeksi traktus urinarius

Tanda:

1. Kenaikan suhu basal – kenaikan suhu basal persisten selama 3 minggu.
   
2. Perubahan pada kulit:

• Chloasma gravidarum: setelah kehamilan 16 minggu kulit didaerah muka menjadi gelap dan menjadi semakin gelap bila terkena sinar matahari.

• Linea nigra: warna puting susu dan linea alba menjadi gelap akibat adanya rangsangan oleh melanophore akibat peningkatan kadar MSH-melanocyte stimulating hormon.

• “striae gravidarum”: striae pada payudara dan abdomen akibat separasi jaringan kolagen yang terlihat sebagai jaringan parut iregular. Diperkirakan akibat pengaruh hormon adrenocorticosteroid dan nampak pada kehamilan lanjut.

• “Spider telengangiectasis” : kelainan kulit akibat tingginya kadar estrogen sirkulasi yang juga dapat terlihat pada kegagalan hepar.

KEMUNGKINAN KEHAMILAN
“Probable Diagnosis”

1. Gejala: Gejala sama dengan yang sudah dijelaskan
   
2. Tanda

Organ panggul Terjadi sejumlah perubahan pada organ panggul yang dapat dirasakan oleh dokter saat melakukan pemeriksaan vagina.

1. Chadwick’s sign: kongesti pembuluh darah yang menyebabkan perubahan warna servik dan vagina yang kebiruan
   
2. Leukorea: peningkatan sekresi vagina yang terdiri dari sel epitel dan peningkatan sekresi lendir servik akibat rangsangan hormon. Lendir servik yang disapukan pada objek glas dan dibiarkan mengering tidak memperlihatkan gambaran “daun pakis” tapi gambaran ”granular”.
   
3. Ladin’s sign: pada minggu ke 6 terjadi pelunakan uterus dibagian mid-line anterior sepanjang uterocervical junction

1. Hegar’s sign: Meluasnya daerah isthmus yang menjadi lunak, sehingga pada pemeriksaan vaginal corpus uteri seolah “terpisah” dari bagian servik. Keadaan ini dijumpai pada kehamilan 6-8 minggu.

1. Von Fernwald’s sign: perlunakan fundus uteri yang iregular diatas lokasi implantasi pada kehamilan 4 – 5 minggu. Bila kejadian ini terjadi pada bagian cornu (Piskacek’s sign) maka harus dibedakan dengan adanya leiomioma uteri atau kelainan uterus lain. Pada kehamilan 10 minggu, uterus menjadi simeteris dan berukuran dua kali lipat.

1. Perubahan pada tulang dan ligamentum panggul: selama kehamilan tulang panggul dan struktur ligamen mengalami sedikit perubahan. Terjadi relaksasi ringan pada sendi simfsis pubis.

2. Pembesaran abdomen


Terjadi pembesaran abdomen secara progresif dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga abdomen.









3. Kontraksi uterus
Oleh karena uterus membesar, bentuk uterus menjadi globular dan sering mengalami dextro-rotasi. Kontraksi uterus tanpa rasa sakit (Braxton Hicks contraction) mulai muncul pada kehamilan 28 minggu dan biasanya menghilang bila dibawa berjalan-jalan. Kontraksi uterus tersebut menjadi semakin kuat mendekati saat persalinan.
4. Balotemen
Pada kehamilan 16 – 20 minggu, dengan pemeriksaan bimanual dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus ( tubuh janin ).


MANIFESTASI POSITIF KEHAMILAN
Diagnosa kehamilan pasti didasarkan pada temuan objektif yang tidak selalu dapat ditemukan pada trimester pertama.
A. Detik jantung janin

• Detik jantung janin dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop pada ibu yang bertubuh langsing pada kehamilan 17 – 18 minggu.
  
• Dengan tehnik Doppler, detik jantung janin sudah dapat terdengar pada kehamilan 10 minggu.

B. Palpasi bagian janin

• Bentuk tubuh janin sering dapat diperiksa melalui palpasi abdomen pada kehamilan lebih dari 28 minggu.
  
• Gerakan janin dapat dirasakan setelah kehamilan 18 minggu

C. Ultrasonografi

• Tehnik ini sangat bermanfaat bagi pemantauan viabilitas janin.
  
• Aktivitas jantung dapat dilihat pada kehamilan 5 – 6 minggu
  
• Ekstrimitas janin terlihat pada kehamilan 7 – 8 minggu
  
• Gerakan jari tangan terlihat pada kehamilan 9 – 10 minggu

METABOLISME LEMAK–PROTEIN dan KARBOHIDRAT

METABOLISME LEMAK
Lemak adalah cadangan energi utama selama kehamilan. Pada minggu ke 30, terdapat penyimpanan sebesar 4 kg. Sebagian besar diantaranya tersimpan di cadangan lemak di perut, punggung dan paha. Cadangan lemak juga berada di payudara dalam jumlah yang sedang.

Terdapat 3 hal yang berkaitan dengan metabolisme lemak :

1. Metabolisme total dan kebutuhan energi dalam kehamilan meningkat
   
2. Penyimpanan glikogen sangat terbatas dan dengan demikian maka energi diperoleh secara langsung dari karbohidrat juga berkurang
   
3. Meskipun kadar lemak darah meningkat namun hanya sebagian yang tersimpan dalam cadangan lemak.

Gambaran meneyleuruh adalah suatu keseimbangan notraogen yang positif. Terjadi peningkatan asupan protein sebesar 20%. Sekitar 500 g protein akan tertahan sampai akhir kehamilan. Setengah dari jumlah tersebut digunakan oleh ibu dan setengahnya lagi oleh anak.
METABOLISME PROTEIN

Baik hCG maupun hPL cenderung untuk menurunkan proses deaminasi , sehingga kadar urea urine dan darah menurun.
METABOLISME KARBOHIDRAT
Dalam keadaan tidak hamil asupan glukosa mengalami 4 macam proses :

1. Dibawah pengaruh insulin dirubah menjadi glikogen dan disimpan dalam hepar
   
2. Masuk kedalam sirkulasi secara langsung dan dimetabolisir oleh jaringan tubuh secara langsung
   
3. Dirubah menjadi cadangan lemak
   
4. Disimpan dalam otot dalam bentuk glikogen dengan bantuan insulin

Gula darah dipertahankan antara 4.5 – 5.5 mmol / liter ( 80 – 100 mg/dL ).
Gula yang melewati filtrasi glomerular ginjal biasanya tidak banyak dan mengalami resorbsi oleh tubulus ginjal sehingga dalam keadaan normal tidak dijumpai dalam urine.
Selama kehamilan terjadi perubahan metabolisme karbohidrat secara nyata.
Terdapat kebutuhan glukosa oleh fetus untuk dengan mudah diubah menjadi sumber energi. Pada saat yang sama juga terdapat kebutuhan untuk cadangan energi pada masa laktasi dan pertumbuhan kehamilan atau kebutuhan energi lain dalam bentuk cadangan lemak. Komponen utama diet adalah karbohidrat dan harus diubah dengan mudah untuk memenuhi kebutuhan yang sudah disebutkan diatas.

Perubahan yang jelas terlihat adalah pada gula darah. Ini dapat dilihat dengan memberikan beban glukosa pada pemeriksaan OGTT – oral glucosa tolerance test. Dapat dilihat disini , bahwa terjadi adanya kadar gula yang tinggi pasca pembebanan sehingga memungkinkan terjadinya transfer melalui plasenta.
Peristiwa kehamilan dikatakan sebagai DIABETOGENIK dan ini berkaitan dengan menurunnya sensitivitas jaringan terhadap insulin.
Sensitivitas terhadap insulin berkurang sebanyak 80%. Hal ini disebabkan oleh adanya antagonis spesifik terhadap insulin yang terbentuk selama kehamilan.

• Human Placental Lactogen – hPL
  
• Progesteron
  
• Human chorionic gonadotropin – hCG
  
• Cortisol

Dengan meningkatnya kadar steroid yang dihasilkan plasenta maka terdapat sedikit glikogen yang ditimbun di hepar dan otot . Kadar gula darah yang tinggi memungkinkan untuk dimanfaatkan oleh janin.

Efek puasa pada kehamilan sangat nyata dan bahkan pada malam hari, puasa selama 12 jam akan dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan meningkatkan produksi beta hidroksi butirik acid dan asetoastic acid dan ketone
Kadar glukosa janin rendah dan transportasi melalui plasenta terjadi dengan mekanisme mediasi sehingga transportasi aktif glukosa lebih besar dibandingkan dengan proses difusi sederhana.
Kadar glukosa dalam sirkulasi renal yang tinggi akan dapat meningkatkan filtrasi glomerulus sehingga menyebabkan glikosuria dan ini tidak jarang terlihat pada masa kehamilan.

ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN dan PERSALINAN

Plasenta adalah sumber berbagai hormon antara lain :

• human Chorionic Gonadotropin
  
• human Placental Lactogen
  
• Hormon steroid
  
• Oksitosin
  
• Growth Hormon
  
• ACRH – adrenocorticotropin releasing hormon
  
• Pro-opiomelanocortin
  
• Prolactin
  
• GnRH- Gonadotropin Releasing Hormon

human Chorionic Gonadotropin

• hCG adalah hormon protein yang memiliki subunit alpha yang sama dengan yang terdapat pada FSH,LH dan TSH. Subunit beta adalah unik untuk hCG. Hormon ini paling mirip dengan LH
  
• hCG diperoduksi oleh sinsitiotrofoblas dan dapat dideteksi dalam serum ibu 8 – 9 hari pasca konsepsi. Hormon ini yang menjadi dasar bagi semua tes kehamilan standar.

• Kadar hCG berlipat ganda setiap 48 jam dalam beberapa minggu pertama kehamilan dan mencapai kadar puncak sebesar 80.000 – 100.000 mIU / mL pada usia kehamilan 8 – 10 minggu. Setelah itu, kadar hCG menurun menjadi 10.000 – 20.000 mIU /mL dan menetap pada nilai tersebut sampai aterm.
  
• Fungsi utama hCG adalah untuk mempertahankan produksi progesteron corpus luteum sampai plasenta dapat mengambil alih peran produksi progesteron pada usia gestasi sekitar 6 – 8 minggu. Progesteron diperlukan untuk keberhasilan proses kehamilan awal.
  
• hCG memiliki  aktivitas tirotropik yang hanya menjadi berarti secara klinis bila kadar hCG meningkat secara tajam seperti pada kehamilan mola.

human PLACENTAL LACTOGEN

• hPL adalah hormon protein yang diperoduksi secara eksklusif oleh plasenta dan terkait erat dengan prolaktin dan hormon pertumbuhan (“growth hormon” )
• Produksi hPL secara langsung bersifat proporsional terhadap masa plasenta dan kadarnya meningkat secara konstan sepanjang kehamilan.
• Fungsi hPL belum diketahui, tetapi hormon ini memiliki aktivitas mirip dengan anti-insulin dan dapat terlibat dengan timbulnya resistensi insulin yang menandai kehamilan

HORMON STEROID
Plasenta adalah sumber utama produksi progesteron dan estrogen selama kehamilan
Didalam plasenta,estrogen di sintesis dari prekursor androgen dan hormon ini penting untuk mempersiapkan uterus dalam menghadapi proses persalinan.
Progesteron terutama berasal dari substrat ibu (kolesterol) dan penting untuk mempertahankan uterus dalam keadaan tenang sebelum proses persalinan dimulai.
KONTROL ENDOKRIN DALAM PERSALINAN

Regulation of Uterine Activity during Pregnancy and Labor.
The regulation of uterine activity during pregnancy and labor can be divided into four distinct physiologic phases — quiescence, activation, stimulation, and involution — that are or may be influenced by a number of stimulatory and inhibitory factors. Question marks indicate a possible influence.
Adapted from : Challis and Gibb5 with the permission of the publisher.

Proposed Mechanism of Labor Induction at Term.
The major hormones and paracrine and autocrine factors responsible for promoting uterine contractions at term in an integrated parturition cascade are shown. CRH denotes corticotropin-releasing hormone, DHEAS dehydroepiandrosterone sulfate, and SROM spontaneous rupture of the fetal membranes.
Adapted from : Norwitz et al.17 Plus signs indicate activation or up-regulation.

• Kesuksesan reproduksi sangat penting untuk kelangsungan hidup suatu spesies. setiap spesies telah memecahkan masalah persalinan dengan yang berbeda-beda. Perbedaan – perbedaan tersebut mungkin mencerminkan status evolusi organisme tersebut atau merupakan representasi pemecahan hambatan-hambatan yang ada dalam reproduksi yang dihadapi oleh setiap spesies (seperti perbedaan plasenta, lama usia gestasi dan jumlah janin per kehamilan)
• Progresi yang lambat dalam pemahaman kita terhadap mekanisme yang bertanggung jawab untuk proses persalinan manusia mencerminkan sebagian besar kesulitan untuk melakukan ekstrapolasi mekanisme pengendalian endokrin di banyak spesies hewan terhadap mekanisme parakrin/autokrin persalinan pada manusia.

INISIASI PERSALINAN

• Sejumlah besar bukti menyatakan bahwa, pada sebagian besar hewan vivipara, janin lah yang mengatur kapan persalinan akan terjadi. kemungkinan kondisi persalinan dicapi melalui aktivitas aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal –HHA janin sebelum dimulainya proses persalinan dan kondisi semacam ini sering dijumpai disemua spesies
• Suatu “kaskade persalinan” telah diajukan , seperti yang terlihat pada gambar diatas.
• Plasenta manusia merupakan suatu organ steroidogenik inkomplet dan produksi esterogen plasenta membutuhkan obligat androgen. Kelebihan androgen dipasok oleh janin dalam bentuk DHEAS-dehidroepiandrostenedione sulfat.
• Aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal janin saat aterm menyebabkan pelepasan DHEAS secara berlebihan dan zona intermediate (janin) dari adrenal janin. DHEAS mengalami 16-hidroksilasi di dalam hepar janin dan kemudian melwati sirkulasi janin  ke plasenta yang kemudian diubah hampir secara ekslusif menjadi estriol (16-hidroksiestradiol 17 beta)
• Kehamilan manusia ditandai dengan keadaan hiperestrogenik dengan besaran yang tidak paralel untuk seluruh spesies mamalia. Plasenta merupakan suber estrogen primer. Adar esterogen dalam sirkulasi ibu meningkat dengan semakin bertambahnya usia kehamilan. Estron plasenta dan estradiol 17 beta terutama berasal dari androgen C19 ibu (testosteron dan androstenedione) sementara estriol hampir secara eksklusif berasal dari DHEAS janin. Estrogen tidak menyebabkan kontraksi uterus namun mendorong serangkaian perubahan pada miometrium (mencakup peningktana jumlah reseptro prostaglandin, reseptor oksitosin dan “gap junction”  ) yang meningkatkan kapasitas miometrium untuk menghasilkan kontraksi uterus.
• Selain DHEAS, kelenjar adrenal janin menghasilkan kortisol yang berperan dalam :
1. DHEAS menyiapkan sistem organ janin untuk kehidupan diluar uterus
2. DHEAS mendorong ekspresi sejumlah produk plasenta termasuk corticotropin releasing hormon – CRH , oksitosin dan prostaglandin (terutama prostaglandin E2 – PGE2)
• CRH plasenta menginisiasi loop umpan balik postif dengan merangsang HHA janin untuk memproduksi DHEAS dan kortisol yang semakin banyak , yang selanjutnya melakukan “up regulation” ekspresi CRH plasenta (efek stimulai kortisol terhadap CRH plasenta harus di kontras kan dengan inhibisi umpan balik kortisol pada CRH ibu)
• Oksitosin plasenta beraksi secara langsung pada miometrium untuk menyebabkan kontraksi dan secara tidak langsung melalukan “up regulation” terhadap produksi prostaglandin (terutama prostaglandin F2alpha oleh desidua.
• PGF2alpha terutama dihasilkan oleh desidua dan bekerja pada mioemtrium untuk melalukan pengatiuran atas reseptor oksitosin dan “gap junction” sehingga mendorong terjadinya kontraksi uterus.
• PGE2 terutama berasal dari plasenta janin dan mungkin paling penting dalam mendorong maturasi servik serta pecahnya ketuban secara spontan.