SINDROMA OVARIUM POLIKISTIK

Sindroma ovarium polikistik ( Polycystic Ovari Syndrome – PCOS ) merupakan gangguan ginekologi utama yang memerlukan intervensi untuk mengatasi terjadinya gangguan haid, anovulasi kronik , dan memulihkan tingkat kesuburan. Banyak sekali kejadian yang merupakan bukti tentang adanya hubungan antara resistensi insulin dengan sindroma ovarium polikistik. Adanya resistensi insulin menyebabkan terjadinya penyakit makrovaskular jangka panjang berupa diabetes melitus tipe 2, hipertensi dan penyakit jantung aterosklerotik. Penyakit-penyakit tersebut dijumpai pula pada penderita Sindroma Ovarium Polikistik. Selain itu, pada penderita Sindroma Ovarium Polikistik ditemukan pula anovulasi kronis, hiperplasia dan karsinoma endometrium. Maksud tulisan ini adalah untuk meninjau perjalanan klinis sindroma sejak masa remaja sampai menopause serta memberikan saran mengenai jenis pemeriksaan diagnostik yang sederhana dan terapi yang efektif. Pengobatan terhadap PCOS harus diberikan secara individual, antara lain menyangkut pemberian hormon steroid, anti androgenik, obat untuk meningkatkan sensitivitas terhadap insulin dan pemicu ovulasi. Penurunan berat badan dengan jalan mengurangi konsumsi karbohidrat serta olah raga teratur adalah jenis intervensi yang amat penting oleh karena hanya dengan tindakan ini, siklus haid dapat menjadi teratur dan tingkat kesuburan menjadi pulih serta mencegah terjadinya masalah kesehatan jangka panjang berupa diabetes dan penyakit jantung.


Sindroma ovarium polikistik (PCOS-Polycystic Ovary Syndrome) adalah endokrinopatia utama yang terjadi pada wanita pada masa reproduksi dan diperkirakan mengenai lebih dari 10% populasi.
Pada tahun 1935, Stein dan Leventhal menggambaran adanya penderita amenorea dan infertil dan disertai dengan pembesaran ovarium berikut sejumlah kista kecil di dalamnya.
Pada awal 1980an, beberapa kasus seperti diatas diketahui memiliki kaitan dengan hiperinsulinemia dan gangguan toleransi glukosa.^1,2 Pada awal 1990an, ditemukan adanya defek reseptor insulin pada penderita PCOS.³ Berkaitan dengan penemuan yang ada, perhatian terhadap PCOS sekarang di pusatkan pada masalah hiperandrogenisme, hiperinsulinemia, abnormalitas kadar lemak darah dan obesitas yang memberikan dampak yang lebih luas terhadap kesehatan.^1,4,5 Dokter harus memiliki kemampuan untuk dapat menegakkan diagnosa PCOS secara dini dan membantu agar penderitanya terhindar dari berbagai masalah kesehatan jangka panjang sebagai konsekwensi medis lanjutan dari PCOS.

Etiologi
Etiologi PCOS tidak diketahui secara pasti, namun diperkirakan sangat dipengaruhi oleh genetik. Bila dalam satu keluarga terdapat penderita PCOS maka 50% wanita dalam keluarga tersebut akan menderita PCOS pula.⁶

Tanda awal PCOS umumnya terlihat setelah menarche. Remaja dengan periode haid sekitar 45 hari perlu mendapatkan pemeriksaan lanjutan untuk menyingkirkan kemungkinan PCOS. (Perlu diingat bahwa saat haid dan ovulasi pertama sulit sekali diramalkan. Persitiwa tersebut umumnya menjadi regular setelah 2 tahun pasca menarche). Pada beberapa penderita, gejala PCOS muncul setelah berat badan meningkat pesat.

Gejala dan keluhan PCOS disebabkan oleh adanya perubahan hormonal. Satu hormon merupakan pemicu bagi hormon lainnya. Hal ini akan menimbulkan lingkaran setan dari suatu gangguan keseimbangan hormonal dalam sistem endokrin. Gangguan tersebut antara lain adalah :

• Hormon ovarium. Bila kadar hormon pemicu ovulasi tidak normal maka ovarium tidak akan melepaskan sel telur setiap bulan. Pada beberapa penderita, dalam ovarium terbentuk kista-kista kecil yang menghasilkan androgen.
• Kadar androgen yang tinggi. Kadar androgen yang tinggi pada wanita menyebabkan timbulnya jerawat dan pola pertumbuhan rambut seperti pria serta terhentinya ovulasi.
• Kadar insulin dan gula darah yang meningkat. Sekitar 50% tubuh penderita PCOS bermasalah dalam penggunaan insulin yaitu mengalami resistensi insulin. Bila tubuh tidak dapat menggunakan insulin dengan baik maka kadar gula darah akan meningkat. Bila keadaan ini tidak segera diatasi, maka dapat terjadi diabetes kelak dikemudian hari.

Gejala
Gejala PCOS cenderung terjadi secara bertahap. Awal perubahan hormon yang menyebabkan PCOS terjadi pada masa remaja setelah menarche. Gejala akan menjadi jelas setelah berat badan meningkat pesat.
Gejala yang diperlihatkan oleh penderita PCOS kadang-kadang tidak jelas dan tidak jarang penderita datang ke dokter bukan dengan keluhan PCOS.

Gejala PCOS awal:

• Jarang atau tidak pernah mendapat haid. Setiap tahun rata-rata hanya terjadi kurang dari 9 siklus haid ( siklus haid lebih dari 35 hari ).⁸ Beberapa penderita PCOS dapat mengalami haid setiap bulan namun tidak selalu mengalami ovulasi.
• Perdarahan haid tidak teratur atau berlebihan. Sekitar 30% penderita PCOS memperlihatkan gejala ini.⁹
• Rambut kepala rontok dan rambut tubuh tumbuh secara berlebihan. Kerontokan rambut dan pertumbuhan rambut berlebihan dimuka, dada, perut (hirsuitisme) disebabkan oleh kadar androgen yang tinggi.¹⁵
• Pertumbuhan jerawat. Pertumbuhan jerawat disebabkan pula oleh kadar androgen yang tinggi.
• Depresi. Perubahan hormon dapat menyebabkan gangguan emosi.

Gejala PCOS lanjut

• Berat badan meningkat atau obesitas terutama pada tubuh bagian atas (sekitar abdomen dan pinggang). Gejala ini disebabkan oleh kenaikan kadar hormon androgen.¹⁰
• Kerontokan rambut dengan pola pria atau penipisan rambut kepala (alopesia). Gejala ini disebabkan oleh kenaikan kadar hormon androgen.
• Abortus berulang. Penyebab hal ini tidak diketahui dengan jelas. Abortus mungkin berkaitan dengan tingginya kadar insulin, ovulasi yang terhambat atau masalah kualitas sel telur atau masalah implantasi pada dinding uterus.
• Sulit mendapatkan kehamilan (infertil) oleh karena tidak terjadi ovulasi.
• Hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang menyebabkan obesitas tubuh bagian atas, perubahan kulit dibagian lengan, leher atau pelipatan paha dan daerah genital.
• Masalah gangguan pernafasan saat tidur (mendengkur). Keadaan ini berhubungan dengan obesitas dan resistensi insulin.
• Nyeri panggul kronis (nyeri perut bagian bawah dan panggul )
• Tekanan darah tinggi seringkali ditemukan pada penderita PCOS.

Alasan utama penderita PCOS datang ke dokter adalah :

• Masalah gangguan haid
• Hirsuitisme
• Infertilitas
• Obesitas terutama pada tubuh bagian atas

Permasalahan dalam PCOS
Sindroma Ovarium Polikistik adalah kumpulan masalah kesehatan yang berkaitan erat dengan gangguan keseimbangan hormonal. Gejala umum PCOS adalah gangguan haid, abortus berulang, kerontokan rambut kepala, pertumbuhan rambut yang tidak normal, jerawat dan obesitas.
PCOS meningkatkan resiko terjadinya gangguan kesehatan yang lebih berat antara lain, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, CVA, abnormalitas gambaran lemak darah, karsinoma endometrium.

Masalah reproduksi
Gangguan keseimbangan hormonal akibat PCOS menyebabkan terjadinya sejumlah permasalahan dalam kehamilan dan masalah kesehatan reproduksi lain :

• Infertilitas
• Abortus berulang
• Diabetes gestasional
• Hipertensi dalam kehamilan dan atau persalinan dengan segala akibatnya (pre eklampsia/eklampsia, bayi kecil masa kehamilan, persalinan preterm)
• Hiperplasia endometrium (lesi prakanker). Keadaan ini terjadi bila siklus haid tidak berlangsung secara teratur sehingga terjadi “penumpukan” endometrium. Penggunaan pil kontrasepsi diharapkan dapat menurunkan kejadian hiperplasia endometrium.
• Karsinoma endometrium. Resiko meningkat 3 kali lipat dibandingkan dengan yang bukan penderita PCOS.

Menjelang menopause, sebagian penderita memperlihatkan pola haid yang lebih teratur. Tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut dapat terjadi. Meskipun demikian, riwayat PCOS masih tetap akan meningkatkan resiko hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan karsinoma endometrium.


Masalah insulin dan metabolisme gula
Insulin adalah hormon yang diperlukan oleh sel untuk mendapatkan energi dari glukosa. Namun kadang-kadang sel tidak menunjukkan respon yang memadai terhadap aktivitas insulin. Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin. Resistensi insulin menyebabkan kenaikan kadar gula darah dan diabetes.
Lebih dari 40% penderita PCOS menunjukkan adanya resistensi insulin, dan lebih dari 10% diantaranya akan menderita diabetes melitus tipe 2 saat berusia sekitar 40 tahun. Kadar insulin juga meningkat pada penderita resistensi insulin. Kadar insulin yang tinggi seperti ini dapat meningkatkan kadar hormon pria sehingga keluhan PCOS menjadi semakin parah.
Masalah kesehatan akibat resistensi insulin :

• Hipertensi
• Kadar trigliserida meningkat
• Kadar kolesterol HDL rendah
• Kadar gula darah meningkat
• Peningkatan timbunan lemak tubuh (terutama di bagian perut)

Masalah jantung dan pembuluh darah
Diperkirakan bahwa tingginya kadar insulin pada penderita PCOS memperburuk masalah jantung dan pembuluh darah. Masalah tersebut antara lain :

• Artherosclerosis ( pengerasan arteri).
• Penyakit arteri koroner dan serangan jantung. Sejumlah penelitian memperlihatkan bahwa kemungkinan serangan jantung meningkat 7 kali lipat pada penderita PCOS.¹³
• Hipertensi.
• Hiperkolesterolemia.
• Stroke.

Masalah gangguan pernafasan saat tidur ( mendengkur)

“Obstructive Sleep Apnea” berkaitan erat dengan obesitas dan resistensi insulin. ⁸

Faktor Resiko PCOS

Faktor resiko utama terjadinya PCOS adalah riwayat PCOS dalam keluarga. Diperkirakan terdapat kombinasi genetik dalam kejadian PCOS.⁸ Bila dalam satu keluarga terdapat penderita PCOS maka kemungkinan terjadinya PCOS adalah 50%. PCOS dapat diturunkan dari pihak bapak atau ibu kepada anaknya.
Riwayat keluarga dengan Diabetes diperkirakan juga akan meningkatkan resiko terjadinya PCOS oleh karena ada hubungan yang sangat kuat antara kejadian diabetes dan PCOS. Saat sekarang sedang dilakukan penelitian kearah ini.
Penggunaan obat anti kejang tertentu juga diperkirakan akan meningkatkan resiko terjadinya PCOS.⁶

Kewaspadaan Terhadap PCOS

PCOS adalah keadaan yang bersifat kronis. Gejala atau keluhan cenderung untuk terjadi secara bertahap. Tidak jarang bahwa gejala PCOS di salah artikan dengan masalah medis yang lain.
PCOS menyebabkan munculnya gejala atau keluhan yang sangat bervariasi sehingga sulit buat penderita untuk menentukan saat kapan dia harus pergi ke dokter. Harus diingat bahwa diagnosis dan terapi dini pada kasus PCOS akan dapat mencegah terjadinya masalah kesehatan yang lebih berat, seperti misalnya diabetes dan penyakit jantung kelak di kemudian hari. Seseorang harus pergi ke dokter bila mengalami gejala-gejala yang mencurigakan PCOS.

Seorang wanita remaja diharapkan pergi ke dokter bila :

• Sampai usia 14 tahun masih belum mendapatkan haid dan terjadi pertumbuhan rambut di dada, punggung atau muka (hirsuitisme)
• Sampai usia 15 tahun belum mendapatkan haid atau 2 tahun setelah tumbuhnya payudara dan rambut pubis.
• Memperoleh haid kurang dari 8 kali dalam waktu 1 tahun dan sudah memperoleh haid selama 2 tahun.
• Jerawat yang berlebihan ; rambut kepala rontok ; pertumbuhan rambut berlebihan di dada, punggung atau muka.
• Siklus haid kurang dari 21 hari atau lebih dari 45 hari secara terus menerus
• Terdapat gejala diabetes, seperti mudah haus dan buang air kecil (khususnya malam hari), rasa lapar meningkat, penurunan berat badan secara mendadak, pandangan kabur atau gangguan sensorik pada telapak tangan atau kaki.
• Tumbuh jerawat berlebihan, kulit berminyak, acrochordon pada daerah leher, acanthosis nigricans pada lipatan kulit di leher, lipat paha atau sisi dalam lengan.

Seorang wanita pada masa reproduksi ( 20 – 40 tahun) diharapkan pergi ke dokter bila :

• Siklus haid secara terus menerus kurang dari 21 hari atau lebih dari 35 hari.
• Siklus haid teratur namun terjadi kesulitan hamil setelah berusaha selama satu tahun.
• Perdarahan pervagina berlangsung lebih dari 8 hari, bergumpal atau terjadi bercak perdarahan berlebihan.
• Nyeri panggul berlangsung lebih dari 4 minggu.
• Pertumbuhan rambut berlebihan pada daerah dada, punggung atau muka.
• Terdapat gejala diabetes, seperti mudah haus dan buang air kecil (khususnya malam hari), rasa lapar meningkat, penurunan berat badan secara mendadak, pandangan kabur atau gangguan sensorik pada telapak tangan atau kaki.
• Tumbuh jerawat berlebihan, kulit berminyak, acrochordon pada daerah leher, acanthosis nigricans pada lipatan kulit di leher, lipat paha atau sisi dalam lengan.
• Depresi atau gangguan emosi.
• Kenaikan berat badan bagian atas dimana lemak abdomen lebih banyak dibandingkan lemak pinggul atau dikenal dengan obesitas android yang berkaitan dengan peningkatan kadar hormon seksual pria (testosteron).

Pemeriksaan Diagnostik

Untuk menegakkan diagnosa PCOS diperlukan sejumlah pemeriksaan antara lain anamnesa yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan ultrasonografi.

Anamnesa:

• Riwayat medis mengenai keluhan yang dirasakan penderita.
• Pertanyaan mengenai perubahan berat badan, perubahan kulit, rambut dan siklus haid.
• Pertanyaan mengenai masalah kesuburan.
• Pertanyaan mengenai riwayat keluarga yang menderita PCOS atau diabetes.

Pemeriksaan fisik:

• Pemeriksaan kesehatan secara umum termasuk tekanan darah, berat dan tinggi badan (menentukan BMI-Body Mass Index).
• Pemeriksaan tiroid, kulit, rambut, payudara.
• Pemeriksaan bimanual untuk melihat kemungkinan adanya pembesaran ovarium.

Pemeriksaan laboratorium :

1. β-hCG untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan.
2. Testosteron dan androgen. Kadar tinggi dari Androgen akan menghambat terjadinya ovulasi dan menyebabkan jerawat, pertumbuhan rambut secara berlebihan dan kerontokan rambut kepala.
3. Prolaktin yang mempengaruhi siklus haid dan fertilitas
4. Kolesterol dan trigliserida
5. Pemeriksaan untuk fungsi ginjal dan hepar dan pemeriksaan gula darah
6. Pemeriksaan TSH (Thyroid Stimulating Hormon) untuk menentukan aktivitas tiroid
7. Pemeriksaan hormon adrenal, DHEA-S (Dehiydroepiandrosteron Sulfat) atau 17-hydroxyprogesteron. Gangguan kelenjar adrenal dapat menimbulkan gejala seperti PCOS.
8. Pemeriksaan OGTT- oral glucosa tolerance test dan kadar insulin untuk menentukan adanya resistensi insulin.

Pemeriksaan ultrasonografi :

Pemeriksaan ulttrasonografi pelvis dapat menemukan adanya pembesaran satu atau kedua ovarium. Namun yang perlu diingat bahwa pada PCOS tidak selalu terjadi pembesaran ovarium sehingga diagnosa PCOS dapat diduga tanpa harus melakukan pemeriksaan ultrasonografi terlebih dulu.

TERAPI

Sindroma ovarium polikistik adalah sekelompok masalah gangguan kesehatan akibat gangguan keseimbangan hormonal. Seringkali PCOS menyebabkan gangguan pada pola haid dan menimbulkan kesulitan untuk mendapatkan kehamilan.
Olahraga secara teratur, konsumsi makanan sehat, serta menghentikan kebiasaan merokok dan mengendalikan berat badan merupakan kunci utama pengobatan PCOS. Alternatif pengobatan lainnya adalah dengan menggunakan obat untuk menyeimbangkan hormon.
Tidak terdapat pengobatan definitif untuk PCOS, namun pengendalian penyakit dapat menurunkan resiko infertilitas, abortus, diabetes, penyakit jantung dan karsinoma uterus.

Terapi awal
Langkah pertama dalam penatalaksanaan PCOS adalah melakukan olahraga secara teratur, mengkonsumsi makanan sehat dan menghentikan kebiasaan merokok. Ini merupakan pilihan utama terapi dan bukan sekedar menghasilkan perubahan gaya hidup. Terapi tambahan tergantung pada keluhan penderita dan apakah dokter merencanakan agar penderita dapat memperoleh kehamilan.

• Menurunkan berat badan sudah sangat membantu dalam menjaga keseimbangan hormonal sehingga siklus haid menjadi teratur dan terjadi ovulasi. Olah raga teratur dan melakukan diet untuk menurunkan berat badan merupakan langkah utama dan sangat penting bagi penderita bila menghendaki kehamilan.
• Menghentikan kebiasaan merokok. Perlu diketahui bahwa merokok dapat meningkatkan kadar androgen.⁶ Selain itu kebiasaan merokok akan meningkatkan resiko terjadinya penyakit jantung.
• Bila penderita menghendaki kehamilan dan penurunan berat badan saja tidak dapat memperbaiki fertilitas, maka diperlukan pemberian obat untuk menurunkan insulin. Dengan menurunkan berat badan, kesempatan untuk ovulasi dan kehamilan meningkat. Terapi dengan pemicu ovulasi dapat pula menyebabkan terjadi ovulasi.⁷
• Bila penderita menghendaki kehamilan, dokter dapat pula menggunakan terapi hormonal untuk membantu pengendalian hormon ovarium. Untuk memperbaiki masalah siklus haid, terapi dengan pil kontrasepsi oral dapat mencegah agar lapisan endometrium tidak terlalu lama menebal. Hal ini dapat mencegah terjadinya karsinoma endometrium. Terapi hormonal juga dapat mengatasi pertumbuhan rambut berlebihan dan jerawat.⁸ Terapi hormon dapat berupa pil kontrasepsi oral, patches atau cincin vagina. Kadang-kadang digunakan pula obat penurun androgen (spironolakton = aldactone) yang biasa diberikan bersama dengan pil kontrasepsi oral kombinasi estrogen-progestin. Terapi kombinasi ini diperlukan untuk mengatasi kerontokan, jerawat dan pertumbuhan rambut berlebihan.⁸

Terapi hormon tidak dapat menurunkan resiko terhadap jantung, tekanan darah, kolesterol dan resiko diabetes. Inilah sebabnya, mengapa olah raga dan diet yang sehat tetap merupakan kunci utama dalam pengobatan PCOS.

Terapi tambahan untuk mengatasi masalah rambut dan kulit :
Terapi lain untuk PCOS antara lain :

• Menghilangkan rambut dengan sinar laser, elektrolisis, waxing, tweezing atau kimiawi.
• Mengatasi masalah pada kulit. Obat jerawat topikal atau per oral dapat diperoleh secara bebas. Pengangkatan “skin tag” tidak perlu dilakukan kecuali bila menyebabkan iritasi.

Terapi Mandiri :

Terapi mandiri dapat membantu penderita dalam mengatasi gejala dan keluhan yang ada serta mengelola hidup secara sehat.

Pengendalian dan penurunan berat badan dapat menurunkan resiko terjadinya diabetes, hipertensi dan hiperkolesterolemia.⁹ Penurunan berat badan yang tidak terlalu drastis dapat mengatasi kadar androgen dan kadar insulin serta infertiliti. Penurunan berat badan sebesar 5 – 7% dalam waktu 6 bulan sudah dapat menurunkan kadar androgen sedemikian rupa sehingga ovulasi dan fertilitas menjadi pulih pada 75% kasus PCOS.¹⁰

• Penurunan berat badan. Memperoleh berat badan yang ideal akan memperbaiki kesehatan penderita dan dapat mengatasi masalah kesehatan jangka panjang. Meningkatkan aktivitas dan makan makanan sehat merupakan kunci pengendalian berat badan.
• Olah raga. Penderita diharap untuk menjadikan olah raga teratur sebagai bagian penting dalam kehidupannya. Berjalan kaki merupakan aktivitas yang paling baik dan sederhana yang dapat dengan mudah dikerjakan.
• Makanan sehat dan gizi seimbang yang terdiri dari kombinasi buah dan sayuran, produk makanan kecil berkalori rendah yang dapat memuaskan nafsu makan dan menngatasi kebiasaan makan kecil.
• Pertahankan berat badan yang sehat.
• Hentikan kebiasaan merokok.

TERAPI MEDIKAMENTOSA

• Pil kontrasepsi kombinasi estrogen dan progestin digunakan pada penderita dengan haid tidak teratur atau amenorea. Terapi ini membantu mengatasi jerawat, pertumbuhan rambut berlebihan dan kerontokan rambut. Progestin diperlukan agar terjadi pertumbuhan dan pengelupasan endometrium secara teratur seperti yang terjadi pada haid. Pengelupasan endometrium yang terjadi setiap bulan dapat mencegah karsinoma uterus. Pil kontrasepsi YASMIN merupakan pil yang ideal untuk kasus PCOS¹⁷ oleh karena mengandung progestin yang disebut drospirenon yang memiliki sifat anti androgen.⁸
• Progestin sintetis. Bila penderita tidak dapat menggunakan hormon estrogen maka penggunaan progestin yang dapat digunakan adalah yang tidak meningkatkan kadar androgen dan baik untuk penderita PCOS yaitu : norgestimate, desogestrel dan drospirenon.⁸ Efek samping yang mungkin terjadi : nyeri kepala, retensi air dan perubahan emosi.
  • Catatan : Sejumlah progestin menyebabkan peningkatan kadar androgen. Terdapat 3 jenis progestin yang tidak meningkatkan kadar adrogen dan sangat baik bila digunakan pada kasus PCOS.
• Diuretik. Spironolaktone yang dapat menurunkan androgen (Aladactone) diberikan bersama dengan pil kontrasepsi kombinasi. Terapi ini dapat mengatasi kerontokan rambut, pdertumbuhan jerawat dan rambut abnormal (hirsuitisme)
• Metformin (Glucophage). Obat diabetes ini digunakan untuk mengendalikan insulin, gula darah dan androgen. Obat ini menurunkan resiko diabetes dan penyakit jantung serta memulihkan siklus haid dan fertilitas.⁸
  • Catatan : Metformin nampaknya sangat bermanfaat untuk mengatasi gejala yang terjadi pada PCOS. Metformin dapat memperbaiki derajat fertilitas, menurunkan kejadian abortus, dan diabetes gestasional serta mencegah terjadinya masalah kesehatan jangka panjang.⁸ Penggunaan metformin pada masa kehamilan masih merupakan kontroversi meskipun resiko nampaknya sangat kecil. Metformin oleh FDA dimaksudkan untuk mengatasi diabetes sehingga penggunaannya pada kasus PCOS harus dibahas secara rinci.
• Klomifen sitrat dan injeksi gonadotropin (LH dan FSH). Klomifen sitrat dapat diberikan bersama dengan metformin bila metformin dapat memicu terjadinya ovulasi. Kombinasi kedua jenis obat ini akan memperbaiki kerja dari klomifen sitrat.¹⁶
• Eflomithine (Vaniqa) adalah krim yang dapat menghambat pertumbuhan rambut dan hanya bisa diperoleh dengan resep dokter.

TERAPI PEMBEDAHAN
Terapi pembedahan kadang-kadang dilakukan pada kasus infertilitas akibat PCOS yang tidak segera mengalami ovulasi setelah pemberian terapi medikamentosa. Melalui pembedahan, fungsi ovarium di pulihkan dengan mengangkat sejumlah kista kecil.
Alternatif tindakan :

• “Wedge Resection” , mengangkat sebagian ovarium. Tindakan ini dilakukan untuk membantu agar siklus haid menjadi teratur dan ovulasi berlangsung secara normal. Tindakan ini sudah jarang dikerjakan oleh karena memiliki potensi merusak ovarium dan menimbulkan jaringan parut.
• “Laparoscopic ovarian drilling” , merupakan tindakan pembedahan untuk memicu terjadinya ovulasi pada penderita PCOS yang tidak segera mengalami ovulasi setelah menurunkan berat badan dan memperoleh obat-obat pemicu ovulasi. Pada tindakan ini dilakukan eletrokauter atau laser untuk merusak sebagian ovarium. Beberapa hasil penelitian memperlihatkan bahwa dengan tindakan ini dilaporkan angka ovulasi sebesar 80% dan angka kehamilan sebesar 50%.¹¹ Wanita yang lebih muda dan dengan BMI dalam batas normal akan lebih memperoleh manfaat melalui tindakan ini.

Rujukan :

1. Ehrmann DA. Obesity and glucosa intolerance in androgen excess. In Azziz R Nestler JE Dewailly D eds. Androgen excess disorder in women. Philadelphia Lippincott-Raven. 1997:705-12
2. Dunaif A, Hoffman AR, Scully RE, Flier JS, Longcope C, Levi LJ.et al. Clinical biochemical, and ovarian morphologic features in women with acanthosis nigricans and masculinization. Obstet Gynecol 1985:66, 542-52
3. Dunaif A, Xia J, Book CB, Schenker E, Tang Z. Excessive insulin receptor serine phosphorylation in cultured fibroblasts and in skeletal muscle. A potential mechanism for insulin resistance in the polycystic ovary syndrome. J clin inves 1995 ; 96 801-10
4. Vollenhoven B, Clark S, Kovacs G, Burger H, Healy D. Prevalence of gestational diabetes melitus in polycystic ovarian syndrome (PCOS) patients pregnant after ovulation induction with gonadotrophins Aust NZJ Obstet Gynecol 2000, 40 54-3
5. Talbott E, Clerici A, Berga SL, Kuller L, Guzick D, Detre K, et al Adverse lipid and coronary heart disease risk profiles in young women with polycystic ovary syndrome. Results of case-control study. J Clin Epidemiol 1998;51 415-22
6. Barbieri RL (2007). Polycystic ovary syndrome. In DC Dale, DD Federman, eds., ACP Medicine, section 16, chap. 5. New York: WebMD.
7. Speroff L, Fritz MA (2005). Recurrent early pregnancy loss. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th ed., pp. 1069–1101. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
8. Ehrmann DA (2005). Polycystic ovary syndrome. New England Journal of Medicine, 352(12): 1223–1236.
9. Speroff L, Fritz MA (2005). Anovulation and the polycystic ovary. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th ed., pp. 465–498. Lippincott Williams and Wilkins.
10. Huang I, et al. (2007). Endocrine disorders. In JS Berek, ed., Berek and Novak's Gynecology, 14th ed., pp. 1069–1135. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
11. Elsenbruch S, et al. (2003). Quality of life, psychological well-being, and sexual satisfaction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 88(12): 5801–5807.
12. Hunter MH, Sterrett JJ (2000). Polycystic ovary syndrome: It's not just infertility. American Family Physician, 62(5): 1079–1088.
13. Lobo RA, Carmina E (2000). The importance of diagnosing the polycystic ovary syndrome. Annals of Internal Medicine, 132(12): 989–993.
14. American Association of Clinical Endocrinologists (2005). Position statement on metabolic and cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. Endocrine Practice: 11(2): 126–134.
15. Haas DA, et al. (2003). Effects of metformin on body mass index, menstrual cyclicity, and ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 79(3): 469–481.
16. American College of Obstetricians and Gynecologists (2002, reaffirmed 2006). Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. ACOG Practice Bulletin No. 34. Obstetrics and Gynecology, 99(2): 347–358.
17. Hatcher RA, et al. (2004). Combined (estrogen and progestin) contraceptives. In A Pocket Guide to Managing Contraception, pp. 97–119. Tiger, GA: Bridging the Gap Foundation.
18. Stegmann BJ, et al. (2003). Characteristics predictive of response to ovarian diathermy in women with polycystic ovarian syndrome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188(5): 1171–1173.

KEGANASAN dan NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIK

dr.Bambang Widjanarko, SpOG,

Fak Kedokteran & Kesehatan UMJ Jakarta

Terdapat 4 jenis tumor ganas yang dapat dicegah dan diketahui pada stadium dimana terapi yang tepat akan dapat memberikan kesembuhan secara total :

1. Keganasan pada kulit : dicegah dengan menghindari sengatan matahari
2. Keganasan pada paru : dicegah dengan menghindari asap rokok
3. Keganasan pada servik uteri : deteksi dini melalui hapusan papaniculoau
4. Keganasan pada payudara : deteksi dini melalui mammografi

KEGANASAN dan PRA-KEGANASAN SERVIK UTERI

Selama siklus haid, epitel servik mengalami perubahan dan dapat diambil sediaan dari sel-sel tersebut untuk dilakukan penilaian sitologis.

Epitel ektoservik adalah epitel berlapis dan identik dengan epitel vagina

Gambar 1 : Epitel pipih normal yang menutupi servik pars vaginalis

Gambar 2 : Epitel Servik Normal

Epitel dipisahkan dari stroma oleh membrana basalis. Dibagian atas membrana basalis terdapat lapisan sel-sel basal yang akan mengalami diferensiasi menjadi beberapa lapisan sel. Diatas membrana basalis terdapat 5 – 6 lapisan sel-sel parabasal.

Lapisan sel intermediate terdiri dari sel-sel besar yang masing-masing memiliki inti yang retikulated dan terdapat vacuole glikogen dalam sitoplasma.

Lapisan superfisial adalah yang tebal dan sangat dipengaruhi oleh perbandingan kadar estradiol : progesteron. Sel superfisial berbentuk pipih dengan inti kecil dan sitoplasma yang mengandung glikogen. Pada beberapa sel terdapat keratin sehingga mengalami “cornifikasi”

Selama masa reproduksi, sel superfisial senantiasa mengalami pengelupasan kedalam vagina dan proses diferensiasi dari sel-sel basal juga berlangsung secara konstan.

Karakteristik sel superfisial dapat diperiksa melalui pemeriksaan hapusan servik dan pengecatan dengan papaniculoau.

Pada beberapa wanita, bentuk “nukleus” menjadi abnormal [diskariosis] yang menunjukkan adanya lesi pra-kanker dan kejadian ini dapat dideteksi melalui hapusan servik.

Gambar 3 : Sel-sel servik normal yang mengalami pengelupasan (exfoliated)

EPIDEMIOLOGI KEGANASAN PADA SERVIK

Keganasan servik hampir selalu terjadi pada wanita yang pernah atau sedang dalam status “sexually active” tanpa etiologi yang jelas.

Bukti–bukti mengenai adanya hubungan antara faktor infeksi HPV ( human papilloma virus ) dengan keganasan servik semakin bertambah banyak.

Penelitian menunjukkan bahwa 10 – 30 % wanita pada usia 30’an tahun yang “sexually active” pernah menderita infeksi HPV (termasuk infeksi pada daerah vulva). Persentase ini semakin meningkat bila wanita tersebut memiliki banyak pasangan seksual dalam kehidupan seksualnya.

Pada sebagian besar kasus, infeksi HPV berlangsung tanpa gejala dan bersifat persisten.

Infeksi awal terjadi pada vulva dan atau vaginal yang selanjutnya menyebar ke servik uteri. Namun demikian infeksi servik dapat pula terjadi secara langsung.

Patogenesis infeksi HPV pada genitalia sangat rumit dan bukan semata-mata melalui penularan seksual dan juga tidak selalu menyebabkan karsinoma servik. Bila terjadi karsinoma servik, maka kejadian tersebut dapat terjadi dengan sendirinya atau setelah adanya infeksi HPV.

Hal diatas menimbulkan dugaan bahwa bila terjadi karsinoma servik, maka harus ada keterlibatan dari semacam “co-agent”. Salah satu teori menyatakan bahwa HPV melakukan sensitisasi sel dan bersama-sama dengan “agent” lain [misalnya merokok] menurunkan efektivitas sistem imunologi pasien terhadap HPV sehingga terjadilah proses pembentukan sel-sel abnormal.

Alasan untuk menyatakan adanya kaitan beberapa tipe HPV tertentu (strain 16 dan 18) dengan karsinoma servik adalah berdasarkan pada kenyataan bahwa pada 80% pasien karsinoma servik terbukti adanya infeksi HPV.

Dengan menggunakan pemeriksaan PCR (“polymerase chain reaction”), angka tersebut diatas lebih tinggi lagi.

SITOLOGI SEL SERVIK

Terjadinya karsinoma servik didahului dengan adanya sel servik yang diskariotik (abnormal). Sel-sel tersebut dapat ditemukan dari sel-sel servik yang diwarnai dengan papaniculoau ( pap test ).

Pap test adalah tes skrining yang memiliki angka negatif palsu sebesar 5 – 15%. Angka ini dapat diturunkan dengan menggunakan kriteria yang lebih ketat dalam pemeriksaan sitologi.

Akhir-akhir ini dikembangkan tehnologi baru untuk klarifikasi hapusan yang menunjukkan gambaran “atypical cells of uncertain significance – ASCUS“ dan untuk menurunkan angka kejadian negatif palsu. Tehnologi tersebut meliputi pengambilan sediaan dengan mengggunakan sel servik dengan alat khusus dan melarutkan sediaan dalam botol yang berisi bahan fiksasi khusus. Dimasa yang akan datang, tehnologi ini digunakan untuk deteksi sejumlah PMS seperti infeksi chlamydia atau gonorrhoea.

Untuk menurunkan angka kejadian Karsinoma Servik, maka pada wanita yang “sexually active” hendaknya dilakukan pemeriksaan Pap Smear secara regular.

Pemeriksaan pertama dilakukan pada saat wanita memulai aktivitas seksualnya dan diulang setahun kemudian. Bila hasilnya normal, maka pemeriksaan berikutnya adalah dengan interval 2 tahun. Pemeriksaan periodik sebaiknya dilakukan sampai wanita tersebut mencapai usia 65 tahun.

Pada pasien dengan usia > 30 tahun, maka pemeriksaan ginekologi juga meliputi pemeriksaan payudara dan tekanan darah.

Tehnik pengambilan sediaan

1. Peralatan yang diperlukan adalah spekulum bi-valve – slide pemeriksaan - bahan fiksasi – spatula Ayre dan “endocervical cytobrush”
2. Sebelum melakukan pemeriksaan vagina, pasang spekulum bi-valve untuk memaparkan servik.
3. “Cytobrush” dimasukkan kedalam kanalis servikalis dan dirotasi. Sedian dihapuskan secara tipis pada gelas slide.
4. Ectoservik diusap dengan spatula Ayre dengan ritasi 360 derajat dua kali dan sediaan dihapuskan secara tipis.
5. Sediaan dikirim ke laboratorium pemeriksaan.

Gambar 4 : Metode untuk memperoleh sel-sel guna pemeriksaan sitologi

1. Spatula kayu khusus 2. Spatula Ayre pada ecto servik dan 3. Cytobrush pada kanalis endoservikalis

Laporan Hasil Pemeriksaan :

A. Diagnosa sitologis :

1. Tidak memuaskan : diagnosa sitologis tak dapat dibuat oleh karena sel-sel yang diperoleh terlampau sedikit – tak ditemukan sel kanalis endoservikalis atau pemrosesan sediaan yang kurang baik. Pengambilan sediaan diulang 1 bulan kemudian
2. Inflamasi atau tak dapat disimpulkan : Inti sel mengalami distorsi akibat infeksi vagina ( trichomonas atau gardnerella) . Dokter yang mengirinkan sediaan diminta untuk melakukan terapi dan mengulang pengambilan sediaan.
3. Normal : Ulang pemeriksaan 1 – 3 tahun kemudian.
4. Diskariosis Ringan : (dugaan CIN I ). Sediaan menunjukkan adanya infeksi HPV tanpa gambaran dyskariosis , Infeksi HPV + gambaran dyskariosis atau dyskariosis tanpa infeksi HPV
5. Diskariosis Sedang : (dugaan CIN II )
6. Diskariosis Berat : (dugaan CIN III )

Gambar 5 : Dyskariosis Berat

B. Klasifikasi Bethesda

Alternatif klasifikasi pemeriksaan yang digunakan di USA ( The Bethesda Classification). Hapusan yang menunjukkan sel abnormal dibagi menjadi 3 golongan besar :

1. Atypical Squamous Cells of Uncertain Significance - ASCUS
2. Low-Grade – SIL (Squamous Intra-epithelian Lession) , disini termasuk infeksi HPV yang ditunjukkan dengan adanya gambaran koilocytosis ( sejumlah sel menunjukkan adanya lingkaran halo disekitarnya ) dan diskarisosis ringan.
3. High-Grade SIL (Squamous Intra-epithelian Lession), disini termasuk diskariosis sedang (predictive CIN II) dan diskariosis berat (predictive CIN III) serta carcinoma insitu

Pemberitahuan pada pasien :

Hasil pemeriksaan dapat disampaikan pada penderita melalui telpon atau melalui surat berikut advis dan saran yang diberikan dokter.

Pada sejumlah pasien, adanya diskariosis menimbulkan dugaan adanya karsinoma. Bila ditemukan adanya infeksi HPV, maka hal tersebut lebih lanjut dapat ditelusuri pada pasien sendiri ataupun pasangannya berkaitan dengan riwayat seksual sebelumnya. Perlu diingat bahwa infeksi HPV tidak selalu diakibatkan oleh penularan seksual.

Infeksi HPV tanpa Diskariosis

• Hapusan diulang tiap 6 bulan sampai gambaran infeksi HPV hilang dan selanjutnya setiap 2 tahun.
• Bila pada setiap hapusan dijumpai adanya diskariosis, ikuti anjuran terapi seperti berikut dibawah.

Diskariosis ringan (prediktif CIN I) dengan atau tanpa infeksi HPV

Terapi pada situasi ini kontroversial dan belum ada kesepakatan.

Kontroversi terletak pada perlu atau tidaknya dilakukan biopsi terarah (dengan kolposkopi) pada kasus seperti ini. Sebagian ahli berpendapat bahwa biopsi terarah hanya perlu pada kasus moderate dan severe dyskariosis.

Diskariosis sedang dan berat ( Prediktif CIN I atau CIN II )

Memerlukan pemeriksaan lanjutan berupa kolposkopi dan biopsi servik.

KOLPOSKOPI

Gambar 6 : Pemeriksaan Kolposkopi

Diskariosis adalah diagnosa sitologis dan kesalahan observasi seringkali terjadi. Atas dasar alasan ini maka pemeriksaan kolposkopi sering dilakukan untuk verifikasi hasil temuan sitologis yang abnormal

Kolposkop adalah pemeriksaan langsung dengan pembesaran 5 – 20 kali dan dapat digunakan untuk melihat perubahan tonus warna , opasiti , perubahan pola pembuluh darah dan jarak interkapiler ( gambar 7 s.d 10 )

Gambar 7 : Servik normal.

Dengan membuka speculum terlihat endoservik sehingga dapat mengamati zona

Gambar 8: Epitel abnormal terlihat pada bagian aterior dan posterior servik dan berubah warna setelah diberikan asam asetat

Gambar 9 : Penampilan servik setelah dilakukan diathermi pada epitel displastik . Zona transformasi abnormal diganti dengan epitel pipih mature

Gambar 10: Carcinoma Cervix invasif

SCHILLER TEST

Gambar 11 : Tes Schiller

Hapusan servik dengan larutan jodium

Sel normal berwarna coklat kemerahan (mahoni)
Sel abnormal : tak berwarna oleh karena tak ada kandungan glikogen

BIOPSI SERVIK :

Gambar 12 : Biopsi Srvik

HISTOLOGI

1. Displasia Ringan ditandai dengan kelainan nukelus pada 1/3 basal epitel ; lapisan atas tidak terganggu.
2. Displasia Sedang sejumlah nukelus diskariotik nampak pada bagian atas epitel dan nukleus abnormal lebih banyak (gambar 13 )
3. Displasia Berat nukleus diskariotik menutupi seluruh lapisan epitel dan terdapat rasio nukelus : sitoplasma yang tinggi (gambar 14)

• Displasia berat sulit dibedakan dengan karsionoma insitu oleh karena tidak adanya perbedaan yang menyolok, keduanya mencapai pada lapisan atas epitel , nukleus yang ukurannya beragam dan berwarna gelap serta sel yang “crowded” dan sitoplasma yang minimal. (gambar 15)

Gambar 13 : Displasia Sedang ( CIN 2)

Gambar 14 : Displasia Berat ( CIN 3 )

Gambar 15 : Biopsi servik dari pasien yang hapusan servik terlihat pada gambar 5. Karsinoma insitu telihat dengan pembesaran 40 x . Nampak adanya invasi pada jaringan tetapi sel-sel masih berada dalam celah-celah endoservikal

Gambar 16 : Dengan pembesaran 160 x, terlihat hilangnya stratifikasi dan pleiomorfi sel pada pembesaran yang tinggi

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL SERVIK – NIS

[ Cervical Intra Epithelial Neoplasia – CIN ]

Pada sejumlah kasus terdapat ketidak pastian mengenai diagnosa pasti secara histologis dan apakah lesi yang terlihat tersebut akan mengalami regresi , proses lanjutan atau menetap. Hal ini menyebabkan perlunya adanya klasifikasi yang meliputi semua perubahan diskariotik dengan klasifikasi CIN – cervical intra epitelial neoplasia.

Penatalaksanaan CIN

Penatalaksanaan tergantung pada :

• Usia wanita,
• Status reproduksi
• Lokasi lesi
• Luas lesi

Rekomendasi untuk penatalaksanaan CIN :

CIN grade 1

Tidak ada kesepakatan mengenai penatalaksanaan bila hasil biopsi terarah menunjukkan adanya displasia ringan ( CIN 1).

Beberapa ahli berpendapat bahwa hanya diperlukan observasi ketat dan sebagian besar kasus akan sembuh spontan.

CIN grade 2 dan 3

Perlu terapi destruksi lokal atau eksisi daerah yang terkena.

Terapi destruksi lokal terdiri dari :

• Terapi laser
• Kriosurgeri
• Elektrokoagulasi diatermi
• Konisasi dan dilanjutkan dengan penjahitan

Gambar 7 : Konisasi servik

KARSINOMA SERVIK

Karsinoma servik uteri adalah kanker ginekologi kedua setelah kanker payudara.

Resiko pertahun pada wanita usia > 35 tahun adalah 16 : 100.000

Puncak angka kejadian pada usia 45 – 55 tahun dan saat ini cenderung terjadi pada usia yang lebih muda.

Karsinoma Servik cenderung tumbuh eksofitik ; lebih dari 85% berupa karsinoma sel skuamosa dan sisanya adalah adenoakarsinoma yang berasal dari sel kanalis servikalis atau berasal dari celah-celah servik.

Penyebaran kebawah terjadi pada vagina atau melalui saluran lymphe pada :

• Lnn Iliaca Externa 46%
• Lnn Obturatoria 20%
• Lnn Hipogastrica 7%
• Lnn paraservikal 2%

Penyebaran karsinoma diperiksa melalui pemeriksaan vagina dan CT scan sehingga oncologist dapat melakukan “staging cancer” dan menentukan jenis terapi yang akan dikerjakan.

ETIOLOGI

Infeksi Human papillomavirus

Resiko terpenting dari terjadinya karsinoma servik adalah infeksi dengan strain resiko tinggi dari human papillomavirus. Virus ini menyebabkan perubahan pada sel servik sehingga dapat terjadi cervical intraepithelial neoplasia, yang selanjutnya dapat berkembang menjadi karsinoma servik.

Wanita yang memiliki banyak pasangan seksual (atau memiliki pasangan seksual yang memiliki banyak pasangan seksual ) memiliki resiko tinggi.

Dikenal 150 jenis HPV dan 15 diantaranya di golongkan pada jenis resiko tinggi yaitu : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, dan 82), Tipe 16 and 18 diketahui merupakan penyebab dari 70% kasus karsinoma servik .

Genital warts disebabkan oleh beberapa strain HPV tidak selalu berkaitan dengan karsinoma servik.

PATOLOGI

Cervical intraepithelial neoplasia, prekursor karsinoma servik sering kali terdiagnosa melalui biopsi servik

• squamous cell carcinoma (kira kira 80-85% kasus karsinoma servik )
• adenocarcinoma (kira kira 15% )
• adenosquamous carcinoma
• small cell carcinoma
• neuroendocrine carcinoma

Keganasan non karsinoma servik antara lain :

• melanoma
• lymphoma

PENCEGAHAN

1. Kewaspadaan
2. Skrining
3. Vaksinasi
4. Penggunaan kondom
5. Hindari merokok
6. Nutrisi :
   1. Buah dan sayuran
   2. Vitamin A
   3. Vitamin C
   4. Vitamin E
   5. Asam Folat
   6. Fish Oil
   7. CoQ10

TERAPI

Hasil terbaik dalam terapi karsinoma servik adalah bila dilaksanakan oleh tim bedah

Onkologi Pelvik dan ahli terapi radiologis.

Karsinoma mikroinvasif [ stage 1a ] – terapi berupa simple TAH – Total Abdominal Histerektomi

Karsinoma Stage 1 b – terapi berupa histerektomi radikal     ( TAH+BSO-bilateral salfingoovarektomi disertai limfadenektomi parametrium dan pelvik ) + radiasi                ( radium intracavitair dan penyinaran )

Pada stadium yang lebih tinggi terapi adalah penyinaran dan atau kemoterapi.

Rujukan :

1. Goodman MT, Shvetsov YB, McDuffie K, et al (2007). "Hawaii cohort study of serum micronutrient concentrations and clearance of incident oncogenic human papillomavirus infection of the cervix". Cancer Res. 67 (12): 5987–96. doi:10.1158/0008-5472.CAN-07-0313. PMID 17553901. http://cancerres.aacrjournals.org/cgi/content/full/67/12/5987.
2. Greenlage RT et al : Cancer statistic 2000. Ca Cancer J Clin 50:7, 2000
3. Herbst AL : : Malignant diseases of the cervik in “Comprehensive Gynecology” 4^th ed , pp 889 -918. St Louis Missouri, Mosby Inc. 2001
4. Holschenider CH : Premalignant and Malignant disorder of the uterine cervix in “ Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and Treatment 9^th ed , pp 894 – 915 , McGraw-Hill 2003.
5. Llewellyn-Jones D : Malignancy of the female genital tract in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology. 6^th ed Mosby 1999
6. Lowy DR, Schiller JT (2006). "Prophylactic human papillomavirus vaccines.". J. Clin. Invest. 116 (5): 1167–73. doi:10.1172/JCI28607. PMID 16670757. PMC: 1451224. http://www.jci.org/articles/view/JCI28607. Retrieved 2007-12-01

Anamnesa dan Pemeriksaan Ginekologi

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

ANAMNESA &  PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Keluhan utama pasien wanita yang pergi ke dokter ginekologi atau poli kandungan adalah :

1. Keputihan (leucorrhoe) atau infeksi genitalia.
2. Perdarahan pervaginam.
3. Tumor abdomen atau payudara.
4. Kehamilan.

Syarat pemeriksaan ginekologi

1. Dilakukan dalam ruangan tertutup untuk kepentingan “privacy”
2. Seorang asisten dokter (wanita) dan untuk anak perempuan ditemani dengan ibunya.
3. Penerangan yang cukup disertai dengan peralatan pemeriksaan ginekologi baku.

Perlengkapan pemeriksaan ginekologi baku

1. Meja periksa.
2. Lampu penerangan yang baik.
3. Kain penutup tubuh.
4. Sarung tangan.
5. Spekulum.
6. Cunam kapas.
7. Kateter.
8. Kapas sublimat / kapas disinfektan.
9. Gelas objek untuk pemeriksaan mikroskopik.
10. Spatula AYRE , “cytobrush” - alkohol 95% untuk pemeriksaan papaniculoau
11. Kapas lidi untuk pemeriksaan gonorrhoe, trichomonas, kandida.
12. Botol kecil dengan larutan fisiologis untuk pemeriksaan segar trichomonas dan kandida.
13. Cunam porsio.
14. Sonde uterus.
15. Cunam biopsi , Mikro-kuret.

Posisi Penderita Pada Pemeriksaan Ginekologi :

1. Posisi Lateral : miring ke kiri dengan sendi lutut dan paha semi fleksi
2. Posisi Dorsal : Pasien berbaring telentang, Kedua sendi pada dan sendi lutut semi fleksi. Kedua tungkai dalam keadaan saling menjauh satu sama lain sehingga daerah perineum terpapar. Bokong pasien diganjal dengan bantal.
3. Posisi Lithotomi : Pasien berbaring pada meja pemeriksaan ginekologi. Bagian belakang kedua sendi lutut disangga oleh penyangga kaki sehingga daerah perineum terpapar.

Pada kasus anak-anak, posisi pemeriksaan :

• Ibu dan anak secara bersamaan berada di meja pemeriksaan ginekologi. Anak dalam posisi setengah duduk dipeluk oleh ibu dari arah belakang  dengan kedua sendi paha dan sendi lutut dalam keadaan semifleksi.  Kedua tungkai bawah dalam keadaan terpisah   satu  sama lain sehingga daerah perineum terpapar dengan baik.

Posisi pemeriksaan ginekologi pada anak

• Posisi “Knee-Chest”

Posisi “ Knee-Chest”

Jenis dan luasnya pemeriksaan ginekologi tergantung pada sejumlah hal, namun selalu meliputi hal-hal sebagai berikut :

1. Anamnesa medik
2. Pemeriksaan fisik
3. Pemeriksaan panggul
4. Pap Smear
5. Biakan
6. Pemeriksaan Rectal
7. Pemeriksaan Urine.
8. Pemeriksaan sediaan “basah”
9. Mammogram
10. “Breast Self Examination”
11. Konsultasi.
12. Perencanaan perawatan penderita.
13. Pembuatan rekam medis.

Pada setiap pasien baru, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik akan memakan waktu yang lebih lama dibandingkan dengan pasien yang sudah pernah dijumpai sebelumnya  dimana dokter sudah mengenali dengan baik keadaan pasien yang bersangkutan. Pada pasien ginekologi kunjungan ulang, pengambilan anamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan secara terpusat pada hal-hal tertentu.
Pemeriksaan Ginekologi dilakukan untuk menilai masalah kesehatan khusus wanita dan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin atau atas indikasi adanya penyakit dengan gejala subklinis.
Pemeriksaan Ginekologi rutin harus dilakukan pada setiap wanita dewasa secara periodik berdasarkan temuan klinis yang ada sebelumnya

ANAMNESA MEDIK

1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit
3. Medikasi
4. Riwayat obstetri-ginekologi
5. Riwayat haid
6. Riwayat kehamilan
7. Kontrasepsi
8. Riwayat seksual
9. Nutrisi / Gizi
10. Gaya Hidup
11. Perasaan (mood)

KELUHAN UTAMA

• Alasan kunjungan dapat berupa kunjungan ginekologi rutin, ingin mendapatkan oral kontrasepsi atau karena adanya “vaginal discharge”
• Keluhan utama - KU hampir selalu dapat dituliskan dalam sebuah kalimat yang merupakan jawaban atas pertanyaan :
• Apa masalah ibu sehingga datang kepada saya hari ini ?
• Letakkan “Keluhan Utama” pada status kunjungan dibagian paling atas sehingga mudah dibaca dan tak terlupakan oleh saudara.

RIWAYAT PENYAKIT

• Apa yang dirasakan mengganggu?
• Sejak kapan?
• Menetap, menjadi semakin berat atau ringan?
• Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?
• Kapan pemeriksaan medik terakhir.
• Pada kunjungan lanjutan :
  1. Apa masalah anda setelah bertemu dengan saya beberapa waktu yang lalu?
  2. Bagaimana keadaan anda sekarang?
• Pada kunjungan pertama perlu diperoleh keterangan atau riwayat mengenai masalah medis, pembedahan atau alergi.
  • Di beberapa pusat pelayanan kesehatan tertentu, terdapat kebiasaan dimana sebelum bertemu dengan dokter, pasien diminta terlebih dahulu untuk mengisi formulir yang berupa daftar. pertanyaan. Pada saat bertemu dengan dokter, dokter akan mengklarifikasi jawaban yang diberikan oleh pasien.

RIWAYAT MEDIS

• Obat yang selalu diminum secara teratur oleh pasien.
• Secara tidak langsung dapat menjelaskan perihal masalah kesehatan pasien secara umum.
• Sejumlah terapi dapat memberikan dampak obstetrik atau ginekologik ( terapi hormon – antibiotika) “
• Apakah sebelum ini , anda minum obat – obat tertentu dari dokter lain ?

RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

• Jumlah kehamilan dan persalinan.
• Riwayat haid.
• Riwayat seksual.
• Masalah ginekologi yang ada :
• Kelainan hasil Pap smear,
• Perdarahan pervaginam,
• Penyakit menular seksual
• dsb nya

RIWAYAT HAID

• Catatan tentang periode haid.
• Usia menarche – regularitas haid – durasi – banyaknya jumlah perdarahan haid, PMS (kejang haid, meteorismus, nyeri kepala), Dismenorea.
• Catatan mengenai Periode Haid Terakhir :
  • HPHT_________   
  • Usia Menarche______   
  • Haid regular/irregular  
  • Lama haid_____ hari

RIWAYAT KEHAMILAN

• Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan : G..P 
  • G = jumlah kehamilan yang pernah dialami.
  • P = jumlah anak yang dilahirkan.
  • A = jumlah abortus.
• Kebiasaan yang sangat baik untuk mengetahui nama masing-masing anak yang hidup untuk personalisasi pelayanan, sebagai upaya untuk membahas hal-hal yang tidak terlampau berat serta untuk mengurangi kecemasan pasien.

KONTRASEPSI

• Menanyakan mengenai metode kontrasepsi dapat membuka topik diskusi mengenai masalah seksual yang mengganggu pasien.
• Kontrasepsi__________________________________
• Bila pasien menjawab “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
  • Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
  • Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
  • Pasien menginginkan kehamilan.
  • Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
  • Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

RIWAYAT SEKSUAL

• Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan utama dan situasi klinis tertentu.
• Pada beberapa kasus, penjelasan mengenai riwayat seksual terinci tidak terlalu penting dan dapat diabaikan.
• Pada kasus lain, riwayat seksual secara terinci mutlak diperlukan dan pertanyaan antara lain meliputi :
  • Usia hubungan seksual pertama kali.
  • Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
  • Frekuensi aktivitas seksual dan aktivitas seksual terahir.
  • Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
  • Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
  • Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
  • Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
  • Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

NUTRISI

• Perhatikan status gizi secara umum dengan mengukur tinggi dan berat badan
• Untuk pasien dengan status nutrisi yang seimbang, pemberian suplemen nutrisi perlu dipertimbangkan dengan baik.
• Pada pasien yang menghendaki kehamilan diberikan asam folat 400 ug p.o perhari
• Pertanyaan berikut diperkirakan dapat membantu dokter :
  • “Bagaimana selera makan anda, seimbangkah gizi makanan anda ?"
  • “apakah anda mengkonsumsi vitamin?"

GAYA HIDUP

• Olah raga teratur perlu bagi kesehatan fisik dan psikis.
• Olah raga harus cukup berat sehingga menyebabkan berkeringat, umumnya dilakukan selama 20 menit beberapa kali seminggu.
• Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , hobby

MOOD – PERASAAN

• Depresi merupakan masalah yang sering dialami oleh wanita.
• Berbicara dengan pasien dapat menilai bagaimana sebenarnya “mood” pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik umum

1. Kesan umum : tampak sakit, kompos mentis, anemia, ikterus.
2. Kesadaran – komunikasi personal - tekanan darah – nadi – frekuensi nafas – suhu badan.
3. Pemeriksaan jantung dan paru

Pemeriksaan paru :

• Wheezing : asthma bronchiale ?
• Penurunan suara nafas atau rhonci halus : pneumonia atau gagal jantung ?
• Beberapa kelainan suara nafas akan hilang bila pasien diminta untuk batuk atau menarik nafas panjang.
• Dengarkan suara nafas paru kiri dan kanan. Asimetri dari suara nafas paru kiri dan kanan mengarah pada kecurigaan adanya kelainan.

Auskultasi paru

Pemeriksaan jantung :

Lokasi katub jantung pada auskultasi

• Perhatikan regularitas irama jantung.
• Dengarkan suara jantung diatas katub aorta, pulmonal, tricuspid dan mitral : apakah terdapat suara yang abnormal?
• Kehamilan adalah suatu “hyperdynamic state” sehingga cenderung terdapat peningkatan aliran darah melewati katub jantung yang dapat menimbulkan suara bising jantung yang “abnormal”.
• Bila terdapat kecurigaan, konsultasikan lebih lanjut pada dokter ahli penyakit jantung.

Pemeriksaan fisik lain yang dipandang perlu ( kelenjar thyroid, kelenjar getah bening leher dsb nya).

• Banyak ahli ginekologi yang secara rutin memeriksa keadaan kelenjar tiroid ( pembesaran, pembengkakan, benjolan kecil)
• Penyakit tiroid lebih sering mengenai wanita dan meningkat dengan semakin bertambahnya usia.
• Beberapa gangguan haid berkaitan dengan disfungsi tiroid.

 

Pemeriksaan glandula thyroidea

Dua buah lobus glandula thyroidea, menyatu pada garis tengah dibawah kartilago krikoid membesar kearah atas pada kedua sisi trachea

PEMERIKSAAN KHUSUS GINEKOLOGI

Abdomen :
Inspeksi abdomen :

1. Pembesaran perut kearah depan yang berbatas jelas umumnya disebabkan oleh kehamilan atau tumor.
2. Pembesaran perut kearah samping umumnya terjadi pada asites.
3. Striae, jaringan parut, peristaltik.

Palpasi abdomen :

1. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih dan atau rectum terlebih dahulu.
2. Pasien diminta untuk berada pada posisi dorsal dan dalam keadaan santai.
3. Palpasi dilakukan dengan menggunakan seluruh telapak tangan berikut jari-jari dalam keadaan rapat yang dimulai dari bagian hipochondrium secara perlahan-lahan dan kemudian diteruskan kesemua bagian abdomen dengan tekanan yang meningkat secara bertahap.
4. Melalui pemeriksaan ini ditentukan apakah :
5. Terdapat “defance muscular” akibat peritonitis atau rangsangan peritoneum yang lain.
6. Apakah ada rasa nyeri tekan atau nyeri lepas.
7. Dengan tekanan yang agak kuat serta menggunakan sisi ulnar telapak tangan kanan dilakukan pemeriksaan untuk mencari kelainan lain dalam cavum abdomen.
8. Bila dijumpai adanya masa tumor dalam cavum abdomen, tentukan lebih lanjut mengenai :

Perkusi abdomen :

• Bila dijumpai adanya pembesaran perut, dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesaran perut tersebut disebabkan oleh cairan bebas, udara (meteorismus) atau tumor.

Lokasi tumor Bentuk,besar, batas dan konsistensi tumor Permukaan tumor (rata, berbenjol-benjol) Mobilitas dengan jaringan sekitarnya Rasa nyeri tekan pada tumor

Auskultasi abdomen

• Penting untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan (dengan mencari denyut jantung janin).
• Diagnosa ileus (paralitik atau hiperdinamik).
• Menentukan pulihnya bising usus pasca pembedahan.

GENITALIA EKSTERNA

Inspeksi genitalia eksterna :
Pada posisi lithotomi, genitalia eksterna dapat dilihat dengan jelas

• Keadaan vulva bagian luar:
  • Kotor atau bersih, keadaan rambut pubis.
  • Terdapat ulkus, pembengkakan.
• Cairan yang keluar dari vulva : pus, darah, leucorrhoe

Palpasi daerah genitalia eksterna

Palpasi Glandula Bartholine

Vaginal toucher

Didahului dengan pemeriksaan inspekulo untuk melihat keadaan permukaan vagina dan servik serta fornix vaginae
 

Posisi spekulum dalam vagina

Bentuk berbagai macam spekulum

Tehnik pemasangan spekulum :

• Penjelasan pada pasien terlebih dulu mengenai prosedur pemeriksaan inspekulo dan manfaat dari pemeriksaan ini
• Pasien diminta persetujuannya untuk pemeriksaan inspekulo
• Pastikan bahwa pasien sudah mengosongkan vesika urinaria dan atau rectum
• Pasien berada pada posisi lithotomi
• Kenakan sarung tangan
• Persiapkan spekulum bi-valve yang sesuai, atur katub dan tuas sehingga spekulum siap digunakan.
• Hangatkan spekulum bi-valve dengan ukuran yang sesuai dan bila perlu beri lubrikasi
• Pisahkan labia dengan ujung jari telunjuk dan ibu jari tangan kiri dari sisi atas
• Spekulum bi-valve dalam keadaan tertutup dimasukkan vagina dalam posisi miring menjauhi dinding vagina sebelah depan dan meatus urtehrae eksternus

Memasukkan spekulum dalam introitus vaginae dalam keadaan miring dan menyusuri dinding belakang vagina menjauhi meatus urethrae eksternus

• Setelah berada didalam vagina, spekulum diputar 90⁰ dan diarahkan pada fornix posterior
• Setelah mencapai fornix posterior, tuas spekulum ditekan sehingga spekulum terbuka secara optimal (kedua bilah saling menjauh) dan portio terpapar dengan baik.

Setelah ujung spekulum mencapai fornix posterior , spekulum diputar sedemikian rupa sehingga sumbu tranversal spekulum berada pada sumbu tranversal vagina

• Lakukan pengamatan pada porsio dan fornix vaginae dengan baik. Lepaskan tuas spekulum, tarik keluar spekulum perlahan-lahan sambil diputar secara bertahap sejauh 90⁰. Lakukan pengamatan pada keadaan permukaan vagina saat menarik keluar spekulum (gambar 3 – 12 )

Setelah mencapai fornix posterior , spekulum diputar sehingga dapat dilakukan pengamatan pada fornix dan Porsio

• Spekulum dikeluarkan pada posisi vertikal seperti pada saat dimasukkan. Setelah melakukan pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan diteruskan dengan pemeriksaan vaginal toucher untuk melakukan :

Perabaan vagina :

• Keadaan himen.
• Keadaan introitus vaginae.
• Keadaan dinding vagina.
• Perabaan pada cavum Douglassi.

Perabaan servik :

dikerjakan secara sistematis untuk menentukan

• Arah menghadap dan posisi dari porsio uteri.
• Bentuk, besar dan konsistensi servik.
• Keadaan kanalis servikalis (terbuka atau tertutup).

Perabaan corpus uteri

• Letak
• Bentuk
• Besar
• Konsistensi
• Permukaan
• Mobilitas dengan jaringan sekitarnya

Dua jari tangan dimasukkan kedalam vagina sampai fornix anterior

Tangan luar mencekap bagian belakang uterus dan diarahkan dari posterio ke anterior

Untuk melakukan evaluasi pada uterus, pemeriksaan dilakukan secara bimanual.
Perabaan uterus sulit dilakukan pada kasus:

• Uterus retroversio fleksio, perabaan uterus agak sulit oleh karena pencekapan uterus tak dapat berlangsung secara baik.
• Pasien obese, evaluasi uterus secara palpasi sulit dilakukan.
• Vesika urinaria yang terlampau penuh.

Perabaan adneksa dan parametrium:

• Pemeriksaan adneksa dan parametrium baru dapat dilakukan bila palpasi uterus sudah dapat dilakukan dengan baik.
• Dalam keadaan normal, tuba falopii dan ovarium tak dapat diraba.
• Tuba falopii dan ovarium hanya dapat diraba dari luar pada pasien kurus atau pada tumor ovarium / kelainan tuba          ( hidrosalphynx) yang cukup besar.

Pemeriksaan lain-lain :

Rectal toucher  ,

dikerjakan pada

• Virgin
• Pasien yang mengaku “belum pernah bersetubuh”
• Kelainan bawaan (atresia himenalis atau atresia vaginalis)
• Wanita diatas usia 50 tahun

Recto vaginal toucher :

Pemeriksaan rectovaginal

Pemeriksaan rectovaginal dikerjakan untuk menilai keadaan septum rectovaginalis.
Penebalan dinding vagina dan infiltrasi karsiona rektum lebih mudah ditentukan dengan pemeriksaan rectovaginal.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan diagnostik sederhana yang dapat dikerjakan secara poliklinis (di kamar periksa) :

Sediaan basah :

• Untuk melihat penyebab dari fluor albus
• Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan KOH , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop ( pemeriksaan benang hyphae pada candida)
• Ambil sedikit cairan vagina, letakkan pada gelas objek dan campur dengan NaCl 0.9% , kemudian tutup dengan gelas penutup , periksa dibawah mikrosokop (pemeriksaan gerakan trichomonas dan vaginosis bakterial)

 Pap smear :

• Lakukan semua prosedur pemeriksaan inspekulo diatas , kecuali penggunaan bahan lubrikasi
• Pengambilan pertama dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu)
• Pengambilan berikutnya dengan menggunakan cytobrush
• Usapkan sediaan pada gelas pemeriksa secara tipis
• Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan alkohol 90% (atau hair spray) sebelum sediaan mengering
• Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan pap smear.
• Laboratorium akan memberikan jawaban mengenai hasil pemeriksaan terhadap sediaan yang saudara kirimkan dengan klasifikasi sitologis atau klasifikasi Bethesda

Pemeriksaan laboratorium :

• Pemeriksaan darah lengkap dan urinalisis
• Pada kasus dengan dugaan sifilis dapat diminta pemeriksaan VDRL
• Pemeriksaan kultur dan tes sensitivitas
• Pemeriksaan tes kehamilan
• Pemeriksaan hormonal pada kasus dengan gangguan endokrin :
  • FSH-folicle stimulating hormone
  • LH-Luteinizing hormone
  • Estrogen
• Pemeriksaan tambahan lain :

1. Ultrasonografi : dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal.
2. Histerosalfingografi : dengan pemberian cairan kontras, keadaan cavum uteri , tuba falopii dapat diamati untuk melihat adanya patensi tuba falopii.
3. Sonohisterografi : modifikasi pemeriksaan ultrasonografi dengan memasukkan cairan kedalam cavum uteri sehingga keadaan cavum uteri dapat dilihat.
4. Kolposkopi : digunakan untuk melihat servik secara langsung.
5. Histeroskopi : digunakan untuk melihat keadaan dalam cavum uteri dan melakukan tindakan – tindakan pembedahan tertentu.
6. Fern Tes : untuk melihat adanya ovulasi. Gambaran daun pakis pada lendir servik menunjukkan adanya efek estrogen tanpa dipengaruhi progeteron. Gambaran daun pakis tidak terlihat pada masa ovulasi.
7. Schiller tes : Untuk deteksi lesi prekanker. Lesi prakanker tidak mengandung glikogen sehingga tak dapat menyerap larutan lugol yang dibubuhkan.
8. Kuldosintesis : pemeriksaan untuk menentukan adanya cairan dalam cavum douglassi.
9. Biopsi
   • Biopsi dapat dilakukan pada vulva-vagina atau servik
   • Pada endometrium biopsi dapat dilakukan dengan    D & C atau menggunakan metode “kuretase fraksional”.
10. Computed Tomography ( CT-scan)
    • Tehnik diagnostik dengan menggunakan bayangan 2 dimensi yang memiliki resolusi tinggi.
11. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)
    • Tehnik yang menggunakan absorsi dari pancaran gelombang radio yang berasal dari perangkat Magnetic Resonance Imaging.

Rujukan :

1. LeBlond RF, et al. The screening physical examination. In: DeGowin's Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3658782. Accessed April 9, 2009.
2. Special procedures: The Pap test. The American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp085.cfm. Accessed April 13, 2009.
3. Carusi DA, et al. The gynecologic history and physical examination. http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed April 13, 2009.
4. Gynecologic problems: Pelvic pain. The American College of Obstetricians and Gynecologists. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp099.cfm. Accessed April 13, 2009.
5. Schorge JO, et al. Well woman care. In: Williams Gynecology. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2008. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3148000. Accessed April 9, 2009.
6. LeBlond RF, et al. The female genitalia and reproductive system. In: DeGowin's Diagnostic Examination, 9th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Companies; 2009. http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=3656235. Accessed April 9, 2009.