KANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Pendahuluan
S: Subjektif
O: Objektif
A: Asessmen
P: Penatalaksanaan
Penyuluhan Pasien
Rujukan
Interaksi potensial penggunaan ARV
 


PENDAHULUAN
Kandidiasis Vulvovaginal adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh berbagai jenis Candida, terutama dari jenis Candida Albicans. Infeksi ini sering menyerang kaum wanita namun menjadi lebih sering dan berat pada penderita gangguan imunologi yang berat
Infeksi kandida yang refrakter bukan indikasi adanya infeksi HIV, namun infeksi ini yang merupakan manifestasi klinik yang pertama kali muncul pada infeksi HIV ( pada hitung CD4 > 500 sel /uL. Kejadian kandidiasis vaginal cenderung meningkat manakala hitung CD4 menurun ; akan tetapi perlu diingat bahwa keadaan ini juga dapat terjadi akibat pemakaian antibiotika pada penderita infeksi HIV
Faktor resiko kandidiasis : diabetes melitus – pemakaian kontrasepsi oral – kortikosteroid atau antibiotika

KONTRASEPSI STERILISASI

Sterilisasi melalui pembedahan merupakan jenis kontrasepsi yang cukup populer
American College of Obstetrician and Gynecologist (2003) : sterilisasi pada wanita merupakan pilihan bagi 28% pasangan di US

STERILISASI TUBA PADA MASA NIFAS

Dikerjakan segera pasca persalinan atau dalam waktu antara 12 sampai 24 jam pasca persalinan melalui sayatan kecil infraumbilikus

STERILISASI TUBA DILUAR MASA NIFAS [interval]
Modifikasi pada sterilisasi tuba diluar masa nifas :

• Ligasi dan reseksi sama dengan yang dikerjakan pada masa nifas
• Pemasangan ring atau elektrokoagulasi tuba dilakukan melalui laparoskop
• “minilaparotomy” adalah tehnik alternatif laparoskopik dengan melakukan insisi melintang 3 cm diatas pubis.

VASEKTOMI

METODE KONTRASEPSI LAIN

METODE LAIN


ABSTINENSIA

• Tujuan utama adalah untuk mencegah PMS
• Sasarannya adalah kaum remaja
• Kaum remaja diajak untuk bersikap “ NO “ untuk sexual intercourse
• Situasi tekanan seksual yang tinggi harus dihindarkan
• “ No” should be said clearly

SANGAMA TERPUTUS [ coitus interuptus ]

• Keluarkan penis dari vagina sebelum terjadi ejakulasi
• Memerlukan disiplin tinggi ; Kegagalan 4% - 19%
• Keuntungan : murah, aman
• Kerugian : eksitasi terputus, didasarkan pada pengendalian diri yang kuat dan tidak dapat mencegah PMS

METODE RITMIS – Natural Familly Planning
Mekanisme

1. Metode ini memerlukan kewaspadaan akan fisiologi traktus reproduksi pria dan wanita
2. Usia sperma dan ovum :
1. i. Viabilitas sperma sekitar 3 hari ( antara 2 – 7 hari)
2. ii. Usia ovum sekitar 24 jam
3. Periode tak aman : 7 hari sebelum ovulasi dan 3 hari setelah ovulasi
4. Hindari SANGGAMA - sexual intercourse pada periode tak aman atau gunakan metode penghalang sebagai “backup”

Efektivitas

• Angka kegagalan tahun pertama 20%
• Dengan penggunaan secara tepat, angka kegagalan 1 – 9 %
• Versi yang paling efektif adalah metode pasca ovulasi
• Metode kalender tidak efektif

Metode pasca ovulasi, metode symptothermal, metode ovulasi dan metode kalender :
SIMPTOTERMAL

• Lendir servik dan temperatur suhu basal diukur
• Nyeri abdomen bagian bawah ditentukan (symptom)
• Penggunaan perfek : sexual intercourse dapat dilakukan pada hari ke 4 setelah puncak kekentalan lendir servik dan 3 hari pasca kenaikan suhu

METODE OVULASI  ( Billing Methode)

• Lendir servik diperiksa dari vagina saat berkemih
• Lendir diperiksa untuk lubrikasi – elastisitas – kebasahan dan kelenturan
• Ovulasi terjadi 1 hari sebelum, sesudah atau selama hari terakhir lendir yang kental dan berlebihan
• Periode subur adalah saat adanya lendir sebelum ovulasi
• Sejumlah wanita menunjukkan adanya keluarnya lendir yang berlebihan saat ovulasi

SUHU BADAN BASAL

• Suhu tubuh diukur setiap pagi sebelum meninggalkan tenpat tidur
• Suhu tubuh dicatat di kartu pencatatan
• Perhatikan adanya kurve bifasik
• 6 dari 30 wanita yang mengalami ovulasi tidak menunjukkan adanya gambaran bifasik .
• Keuntungan :
• Tidak ada efek samping
• Pasangan bekerja sama untuk mencegah terjadinya kehamilan
• Kerugian :
• Tak ada perlindungan terhadap PMS
• Pasangan pria kadang-kadang hanya bersikap pasif
• Bukan suatu metode yang mudah dilaksanakan pada pasien dengan siklus tak teratur – baru saja mendapatkan menarche – mendekati menopause atau tak dapat melakukan pencatatan dengan baik.

LAKTASI
Pemberian ASI penting bagi kesehatan janin dan menjaga jarak kehamilan
Ovulasi jarang sekali dapat terjadi dalam waktu 10 minggu pasca persalinan
“waiting for first menses involves a risk of pregnancy because ovulation usualy antedates menstruation “
Pada ibu pemberi ASI, jenis kontrasepsi pilihan adalah pil yang mengandung progestin saja.
Resiko perforasi akseptor IUD pada ibu yang memberikan ASI lebih tinggi, mungkin akibat adanya kontraksi uterus saat laktasi

KONTRASEPSI DARURAT

Sebagian wanita (pasangan) menghendaki adanya pelindungan kontrasepsi pasca hubungan seksual yang tidak direncanakan atau pada kasus perkosaan.

KONTRASEPSI DARURAT HORMONAL
[morning after pill – Yuzpe Methode ]

Yuzpe dan kombinasi Estrogen Progestin
Jenis obat yang digunakan :

1. Kombinasi Kontrasepsi Oral yang terdiri dari : 4 buah pil yang masing-masing berisi
• Ethinyl estradiol 50 ug
• Levonogestrel 0.25 mg

2 tablet diminum dalam wqaktu 72 jam pasca sanggama dan diikuti dosis kedua [2 tablet ] 12 jam kemudian

1. Sediaan progestin [ PROSTINOR – 2 ]

Terdiri dari 2 tablet yang masing-masing mengandung 0.75 mg levonogestrel

1 tablet diminum dalam waktu 72 jam pasca sanggama dan diikuti dosis kedua [1 tablet ] 12 jam kemudian

MEKANISME KERJA
Mekanisme kerja utama adalah MENCEGAH atau MENGHAMBATovulasi.
Mekanisme kerja lain :

• Merubah kondisi endometrium
• Mencegah penetrasi sperma
• Mengganggu motilitas tuba

Masalah utama adalah EFEK SAMPING mual dan muntah dan bila terjadi dalam waktu kurang dari 2 jam pasca minum obat, pemberian harus diulang
Ragan dkk (2003) : pemberian metoclopramide dapat menurunkan reaksi mual dan muntah.

METODE PENGHALANG MEKANIS

METODE PENGHALANG MEKANIS

• Kondom pria
• Kondom pada wanita
• Spermisida
• Diafragma plus spermisida
• Busa kontrasepsi
• Cervical cap

KONDOM PRIA

Ini adalah jenis kontrasepsi efektif dengan angka kegagalan 3 – 4 per 100 pasangan akseptor pertahun pemakaian
Pada umumnya selama tahun pertama pemakaian, angka kegagalan sangat tinggi
Dapat digunakan untuk pelindungan terhadap penyakit menular seksual
Dapat pula mencegah terjadinya perubahan pada servik
Efektivitas semakin bertambah bila diberikan lubrikasi yang mengandung spermisida
Menurut Speroff dan Darney 2001 : ikuti tahapan berikut untuk meningkatkan efektivitas kondom :

1. Pada tiap aktivitas hubungan seksual harus digunakan
   
2. Pemasangan dilakukan sebelum penis kontak dengan vagina
   
3. Melepaskan kondom harus saat penis ereksi
   
4. Pada saat melepaskan kondom, basis kondom harus ditahan
   
5. Gunakan kondom dengan pelumas yang mengandung spermisida

KONDOM WANITA

 

ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

AKDR – alat kontrasepsi dalam rahim atau IUD – intra uterine device termasuk ke dalam alat kontrasepsi mekanis.

INTRAUTERINE DEVICES-ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

IUD adalah “chemically inert” yang terdiri dari bahan non-absorable (polyethylene) dan ditambahkan dengan barium sulfat agar “radio opaque”
IUD yang “chemically active” memiliki lingkaran copper atau bahan progestasional.
Saat ini jenis IUD yang ada dipasaran adalah IUD “chemically active”

• Levonogestrel Device ( MIRENA ) : melepaskan levonogetrel kedalam uterus 20 ug/hari yang mengurangi efek sistemik dari progestin.
• Copper Device ( Paragard T 380A) : Terdiri dari polyethylene dan barium sulfat terbungkus dengan benang copper

MEKANISME KERJA

• ????
• Kemungkinan besar adalah mengganggu proses implantasi
• Mencegah fertilisasi
• Respon inflamasi hebat akibat jenis Copper Device merangsang aktivasi lisosome dan reaksi inflamasi lain yang bersifat SPERMISIDAL
• Reaksi inflamasi juga dapat terjadi pada blastosis
• Pada penggunaan Progestine Device jangka panjang dapat terjadi atrofi endometrium
• Progestin juga dapat mencegah penetrasi sperma dengan mengentalkan lendir servik atau mencegah ovulasi (?)

Efektivitas :

• Efektivitas penggunaan selama satu tahun sama dengan Kontrasepsi Oral
• Efektivitas setara dengan sterilisasi
• Angka kegagalan Levonogestrel Device adalah 0.1% ; lebih rendah dibandingkan copper device

Keuntungan :

• Levenogestrel device menurunkan jumlah darah haid, terapi pada kasus menorrhagia, menurunkan kejadian dismenorea
• Dapat digunakan pada kasus yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi oral  kombinasi

EFEK SAMPING

• Perforasi uterus – translokasi dan abortus
• Kejang uterus dan perdarahan
• Menorrhagia
• Infeksi

KEHAMILAN DENGAN IUD

Pada kehamilan > 14 minggu, bila benang IUD terlihat maka harus segera ditarik dengan kemungkinan terjadinya abortus (50% bila tidak diambil dan 25% bila diambil )
Abortus pada trimester II bila disertai dengan IUD didalam maka kemungkinan dapat terjadi sepsis




KONTRAINDIKASI PEMASANGAN IUD



PROSEDUR PEMASANGAN AKDR

4. Berikan penjelasan atau “brochure” mengenai AKDR-IUD yang berisikan efek samping dan resiko penggunaan IUD
   
5. Pastikan bahwa pasien tidak sedang hamil
   
6. Pasang saat menstruasi
7. Pemasangan segera setelah persalinan memiliki resiko ekspulsi dan perforasi yang besar ( sebaiknya pemasangan dilakukan 2 bulan pasca persalinan)

TEHNIK INSERSI AKDR

• Tentukan terlebih dahulu : adakah kontraindikasi ?
• Konsultasi dengan calon akseptor mengenai masalah IUD
• Berikan obat NSAID untuk penghilang rasa sakit
• Lakukan VT untuk menentukan posisi dan ukuran uterus serta adneksa
• Jangan biarkan IUD berada dalam inserter lebih dari 5 menit sebelum pemasangan
• Pasang spekulum
• Bersihkan servik dan dinding vagina dengan larutan antiseptik
• Cekap bibir depan servik dengan tenakulum , satu gigi dalam ostium dan satu gigi lain diluar ositium
• Buat agar sumbu uterus dan sumbu servik menjadi lurus
• Masukkan sonde uterus untuk menentukan arah dan kedalaman uterus dari OUE ke Fundus
• Sesuaikan pembatas pada inserter sesuai dengan kedalaman uterus
• Inserter dengan IUD didalamnya dimasukkan kedalam uterus melalui kanalis servikalis sampai ujung inserter di fundus
• Tarik inserter dengan mempertahankan posisi batang :
• “the device is not pushed out of the tube, but rather it is held in place by the rod while the inserter tube is withdrawan”
• Potong tali 2 cm didepan OUE
• Lepaskan tenakulum dan amati perdarahan pada tempat tusukan tenakulum
• Lepaskan spekulum
• Advis untuk datang ke dokter bila ada keluhan

Bila benang IUD tidak terlihat :

• Translokasi ?? atau ekspulsi ???
• Pastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi atau dengan sinar X pada uterus yang dimasuki sonde uterus atau IUD lain ( dimaksudkan sebagai “marker” )
• Hysterography
• Sonoultrasonography
• Hysteroscopy
• Bila terjadi translokasi IUD, dapat dilakukan pengambilan dengan laparoskopi

Bila terjadi penyakit radang panggul :

• Bila benang terlalu panjang – potong dan berikan antibiotika dosis tinggi
• Bila infeksi terlalu berat – berikan antibiotika dosis tinggi – lepaskan IUD – lanjutkan terapi antibiotika

IMPLAN

APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN IMPLANON?
IMPLANON adalah kontrasepsi hormonal.
Terbuat dari polimer lunak dengan panjang 1.5 inch dan diameter 0.08 inchi.
Ditempatkan dibawah permukaan kulit, sehingga secara terus menerus melepaskan progestin (etonogestrel) dalam jumlah konstan

BAGAIMANA PEMASANGAN IMPLANON?
Pemasangan IMPLANON dilakukan secara poliliknis

1. Area sekitar tempat pemasangan di sterilisasi
   
2. Dilakukan injeksi anaestesi lokal
   
3. Pemasangan dilakukan dengan aplikator khusus
   
4. Dokter dan pasien yakin bahwa penempatan IMPLANON sudah tepat

Sebelum melakukan pemasangan IMPLANON diyakinkan bahwa tidak terdapat kehamilan dengan melakukan  tes kehamilan
Efektivitas IMPLANON adalah 3 tahun, namun setiap saat dapat dilepaskan dan tidak boleh dibiarkan lebih dari 3 tahun
Pada pasien yang sebelumnya tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, pemasangan IMPLANON dilakukan antara hari pertama dan kelima dari perdarahan menstruasi
Bila pasien sebelumnya telah menggunakan kontrasepsi hormonal ( birth control ring, atau birth control patch) maka pemasangan IMPLANON dilakukan antara hari pertama dan hari ketujuh periode bebas hormon.

BAGAIMANA MEKANISME KERJA IMPLANON?
Setiap batang IMPLANON berisi 68 mg etonogestrel dan tubuh akan menerima dosis konstan setelah pemasangan IMPLANON.
Pada tahun pertama penggunaan, setiap hari akan dilepaskan 60 – 70 mikrogram kedalam sistem. Jumlah ini akan menurun sehingga pada tahun ketiga, setiap hari tubuh pasien hanya akan menerima sekitar 25 mikrogram.

1. Menghentikan ovulasi
   
2. Merubah konsistensi lendir servik sehingga mencegah perjalanan sperma untuk mencapai ovum
   
3. Merubah endometrium sehingga mengganggu implantasi

BAGAIMANA EFEKTIVITAS IMPLANON? Selama satu tahun pemakaian , kurang dari 1% akseptor IMPLANON akan mengalami kehamilan. Namun efektivitas untuk akseptor yang kelebihan berat badan atau obesitas tidak diketahui.
KOMPLIKASI dan EFEK SAMPING IMPLANON
EFEK SAMPING

• Berat badan bertambah
  
• Acne
  
• Gangguan haid (amenorea – menometroragia)
  
• Depresi
  
• Gangguan “mood”
  
• Nyeri kepala
  
• (Gangguan payudara)
  
• (Nyeri abdomen dan nyeri haid)
  
• Infeksi virus
  
• Vaginitis
  
• Kecemasan Anxiety
  
• Mual
  
• Pusing
  
• Nyeri punggung
  
• Perubahan libido
  
• Nyeri di tempat implan

KONTRASEPSI HORMONAL PARENTERAL

INJEKSI PROGESTIN

Selama beberapa tahun ini, jenis yang sering digunakan adalah :

1. Depo-Provera^® (depo MPA - medroxy progesterone acetate)
   
2. Cyclofem^® (MPA-medroxy progesteron acetate 50 mg + estradiol cypionate 10 mg) )

DEPO PROVERA^®
Pemberian secara i.m dengan dosis 150 mg setiap 3 bulan
 


CYCLOFEM^®
Pemberian secara i.m setiap bulan



Mekanisme kerja :

• Mencegah ovulasi dengan memblokade “LH surge” pertengahan siklus
  
• Menekan proliferasi endometrium
  
• Mengentalkan lendir servik

Keuntungan :

• Efektivitas lebih baik dibandingkan dengan OC
  
• Durasi kerja yang panjang
  
• ACOG 2002 a : Gangguan laktasi minimal
  
• Anemia defisiensi besi jarang terjadi pada penggunaan yang lama
  
• Menurunkan kejadian dismenorea dan mittelschrmez
  
• Resiko KE-kehamilan ektopik  menurun
  
• Penggunaan bersama dengan antibiotika aman

Kerugian :

• Perdarahan uterus tak teratur
  
• Anovulasi berkepanjangan
  
• Kembalinya tingkat fertiltas yang lama pasca penghentian kontrasepsi
  
• Diperkirakan akan menambah berat badan ?
  
• Penggunaan jangka panjang akan menurunkan densitas kalsium tulang
  
• Kenaikan berat badan
  
• Tegang pada payudara
  
• Alopesia
  
• Penurunan LIBIDO
  
• Depresi

Kontra indikasi : sama dengan kontra indiikasi OC

KONTRASEPSI ORAL

KONTRASEPSI HORMONAL
Jenis kontrasepsi ini sangat banyak, terdapat dalam berbagai bentuk antara lain tablet, obat suntik, sediaan transdermal (“patch”) dan sediaan transvaginal (cincin).
Kontrasepsi oral (OC) : kombinasi estrogen sintetik (ethynil estradiol)  dan progestin (pill) atau yang hanya mengandung progestin saja (mini-pill)

KONTRASEPSI KOMBINASI ESTROGEN + PROGESTIN
Kontrasepsi oral [ OC-oral contraceptive ] adalah metode kontrasepsi hormonal yang paling sering digunakan.

1. Jenis Kontrasepsi Oral :

• Monofasik : berisi estrogen dan progesteron dalam dosis yang sama didalam 21 buah pil yang aktif.
• Trifasik : mengandung berbagai dosis progestin. Pada sejumlah jenis obat tertentu, dosis estrogen didalam ke 21 pil aktif bervariasi.
• Maksud dari variasi ini adalah mempertahankan besarnya dosis pada pasien serendah mungkin selama siklus dengan tingkat kemampuan dalam pencegahan kehamilan yang setara.
• “Progestin-only pill” : Berisi progestin dosis rendah pada ke 28 pil yang aktif.

2. Estrogen yang sering digunakan adalah ethinyl estradiol dengan dosis kurang dari 35 µg estrogen.
   
3. MESTRANOL adalah estrogen yang digunakan pada pill dosis tinggi ( > 50 µg) dan sekarang sulit didapat di pasaran.
   
4. Jenis progestin yang sering digunakan adalah NORETHINDRONE – LEVONORGESTREL – NORGESTREL – NORETHINDRONE ACETAT atau ETHYNODIOL DIACETAT.
   
5. Jenis progestin yang memiliki sifat androgenik yang sedikit adalah NORGESTIMATE dan DESTOGESTREL. Jenis progestin terbaru adalah GESTODENE.
   
6. Mekanisme kerja utama : Efek kontrasepsi dari OC kombinasi bermacam-macam. Efek terpenting adalah menekan “hypothalamic gonadotropin releasing factor” dengan akibat terjadi inhibisi terhadap sekresi FSH dan LH sehingga ovulasi tidak terjadi.

Peranan progestin :

• Mencegah ovulasi dengan menekan LH
• Mengentalkan lendir servik untuk mencegah masuknya sperma
• Membuat endometrium tidak menguntungkan untuk terjadinya implantasi

Peranan estrogen :

• Menekan pelepasan FSH
• Stabilisasi endometrium yang mencegah terjadinya “breakthrough bleeding”

7. Advis penggunaan kontrasepsi oral :

• Diminum pada hari pertama haid
• Diminum tiap hari , pada waktu yang kurang lebih sama, sebaiknya malam hari untuk mengatasi efek mual.
• Bila terlewatkan 1 pil, keesokan hari diminum 2 pil sekaligus.
• Bila terlewatkan 2 pil maka gunakan pencegahan cara lain (kondom).
• Letakkan kemasan OC ditempat yang selalu terlihat (digantungkan di samping cermin pada meja hias).

8. Rifampicin satu-satunya jenis obat antibiotika yang dapat menurunkan efektivitas pil OC

9. Obat lain yang diperkirakan dapat menurunkan efektivitas OC:

• Grisseofulvin
• Antikonvulsan dan sedatif : Phenytoin, Mephenytoin, Phenobarbital, Primidone, carbamazepine, ethosoxumide

10. Keuntungan OC :

• Haid menjadi teratur dengan penurunan angka kejadian dismenorea
• Penurunan jumlah dan durasi perdarahan
• OC dapat memperbaiki kondisi anemia defisiensi zat besi
• Meningkatkan “bone density”
• Menurunkan resiko karsinoma ovarium dan carcinoma endometrium
• Mencegah proses hirsutisme
• Mengatasi “acne”
• Mencegah artehrogenesis
• Memperbaiki gejala rheumatoid arthritis

11. Kemungkinan reaksi samping:

• Lipoprotein dan Lipid :
• Pada umumnya OC kombinasi meningkatkan triglycerida dan total cholesterol
• Menurunkan kadar LDL – meningkatkan HDL
• Progestin menyebabkan hal yang sebaliknya
• Metabolisme karbohidrat:
• Pada usia “tua”, OC menyebabkan gangguan toleransi glukosa terutama akibat komponen progestin
• Speroff dan Darney 2001 : pada fomulasi OC jenis baru, tidak terdapat gangguan toleransi glukosa.
• OC tidak meningkatkan resiko DM
• Metabolisme protein
• Estrogen:
• Meningkatkan berbagai jenis globulin produksi hepatik
• Meningkatkan angiostensinogen
• Menyebabkan konversi renin → angiostensin I
• “pill induced hypertension” ?
• Sesuai dengan dosis estrogen yang digunakan maka, estrogen dapat meningkatkan fibrinogen dan faktor – faktor pembekuan II,VII, IX, X, XII dan XIII serta resiko trombosis.
• Penyakit hepar: kemungkinan kecil dapat terjadi
• Cholestasis
• Cholestatic jaundice
• Neoplasma : “stimulatory effect on some cancer is always a concern with female sex steroid”
• Sudah dinyatakan adanya efek perlindungan terhadap kejadian karsinoma ovarium dan endometrium bagi pengguna OC.
• Terdapat pertentangan dari berbagai hasl laporan mengenai efek terhadap kejadian karsinoma hepar – servik dan payudara.
• Terdapat hubungan antara resiko kejadian displasia servik dengan penggunaan OC dan resiko kanker invasif pada penggunaan lebih dari 5 tahun.
• Efek nutrisi : penyimpangan beberapa nutrien sama dengan yang terjadi pada saat kehamilan
• Efek kardiovaskular :
• DVT - deep vein thromobosis dan emboli paru serta stroke dan hal ini terutama terjadi pada :
• Perokok
• Obesitas
• Usia > 50 tahun
• Rasio cholesterol LDL dan HDL yang meningkat
• Riwayat HT, DM, riwayat keluarga dengan penyakit jantung
• Kandungan estrogen dan progesteron dalam formula OC baru sudah menurun 4 sampai 10 kali lipat formula OC tahun 60 – 70 ‘ an sehingga memperkecil kemungkinan kejadian efek samping kardiovaskular.

12. Efek pada SISTEM REPRODUKSI

WaIlach dan Grimes 2000 : amenorea pasca penghentian pil adalah refleksi dari masalah sebelumnya. 90% pasien dengan ovulasi regular akan mengalami ovulasi dalam waktu 3 bulan pasca penghentian pil.
Tak ada hubungan antara OC dengan efek teratogenik.
Truit dkk 2003 : hubungan antara penurunan jumlah ASI dengan OC?
OC - yang mengandung Progestin saja memiliki efek kontrasepsi yang baik dan tidak mempengaruhi efek laktasi sehingga ini adalah jenis pilihan terbaik bagi ibu laktasi selama 6 bulan
Efek lain-lain:

• Cervical mucorrhoea
• Vaginitis atau vulvovaginitis akibat candida
• Chloasma ( jarang terjadi pada formula OC terbaru)
• Wise dkk 2004 : Mioma uteri tidak bertambah besar
• Galo dkk ( 2004) : OC dosis rendah tidak menambah berat badan

 


KONTRASEPSI PROGESTIN
PROGESTIN ORAL
Disebut juga sebagai mini-pills
Tidak bersifat menghambat ovulasi ; hanya merubah lendir servik dan kondisi endometrium.
Harus diminum setiap hari.
Tidak begitu disukai oleh karena menyebabkan perdarahan iregular dan angka kehamilan yang tinggi dibandingkan jenis OC lain.


KEUNTUNGAN

• Efek minimal terhadap metabolisme karbohidrat atau pembekuan.
• Tidak menyebabkan Hipertensi
• Ideal bagi penderita resiko tinggi penyakit jantung
• Pilihan utama bagi pasien laktasi

KERUGIAN

• Efek kontrasepsi tidak terlalu efektif
• Perdarahan uterus iregular : amenorea – bercak – perdarahan lucut
• Kadang menyebabkan kista ovarium fungsional

“ if a progestin only pill is taken even 4 hours late, a back-up form contraception must be used for the next 48 hours”
Terlihat pada tabel dibawah, jenis obat yang dapat MENURUNKAN EFEKTIVITAS “progestin only pills”

SELAYANG PANDANG

Kontrasepsi adalah bagian intergral dan aspek penting dalam praktek OBSTETRI GINEKOLOGI. Bukan hanya menyangkut mengenai EFEKTIVITAS  namun juga menentukan JENIS apa yang sesuai bagi pasien yang bersangkutan.
Tiap pasien BERHAK MEMPEROLEH INFORMASI semua pilihan kontrasepsi yang tersedia dengan jelas..
Tugas klinisi bukan hanya memberikan informasi mengenai PILIHAN yang tersedia, akan tetapi juga menjelaskan KEUNTUNGAN dan KERUGIAN  masing masing jenis pilihan kontrasepsi secara INDIVIDUAL
Pada saat pemberian penjelasan, harus disampaikan pula penjelasan mengapa satu jenis pilihan yang sebenarnya DIKEHENDAKI pasien tapi berdasarkan pertimbangan medis ternyata TIDAK SESUAI.
Sebelum menentukan jenis kontrasepsi , harus dilakukan ANAMNESA dan PEMERIKSAAN FISIK secara lengkap.
Data yang dibutuhkan melalui anamnesa antara lain :

1. Riwayat medis
2. Riwayat pembedahan
3. Riwayat obstetri : tentukan apakah pasien tidak sedang hamil atau masih mempertahankan fungsi reproduksinya.
4. Riwayat ginekologi
5. Riwayat PMS-penyakit menular seksual
6. Jumlah pasangan seksual
7. Riwayat permasalahan dengan jenis kontrasepsi lain
8. Frekuensi hubungan badan
9. Riwayat keluarga : keluarga dengan penyakit kardiovaskular atau keganasan.

KEBUTUHAN KONTRASEPSI
Angka kehamilan dalam 1 tahun pada pasien fertile dengan aktivitas seksual normal berkisar pada angka 90%.
Ovulasi sering mendahului peristiwa menarche, sehingga seorang gadis remaja yang tidak menghendaki kehamilan harus menggunakan kontrasepsi bila dia sudah mulai masuk kedalam aktivitas seksual.
Pilihan kontrasepsi pada wanita menjelang menopause adalah sangat sulit oleh karena tak mudah untuk menentukan saat kapan fertilitas wanita yang bersangkutan sudah berakhir.
Metcalf ( 1979) : “when menstruation remain regular, there was evidence of ovulation in almost every cycle”
Oligomenorrhoea atau siklus haid yang panjang bahkan dengan “hot flashes” , amenorea dan kenaikan kadar gonadotropin TIDAK MENJAMIN SECARA ABSOLUT BAHWA OVULASI SUDAH TIDAK TERJADI.
METODE KONTRASEPSI

1. Kontrasepsi steroid oral
2. Kontrasepsi steroid parenteral
3. Intra Uterine Device – IUD / AKDR
4. Kontrasepsi steroid transdermal dan transvaginal
5. Tehnik penghalang fisik atau mekanis
6. Sanggama terputus pra ejakulasi
7. Abstinensia sekitar masa ovulasi
8. Laktasi
9. Sterilisasi permanen ( kontrasepsi mantap)

KONDOM adalah satu-satunya metode kontrasepsi yang dapat mencegah penularan PENYAKIT INFEKSI MENULAR SEKSUAL

EFEKTIVITAS

Efektivitas kontrasepsi ditandai dengan “CARA KHUSUS” dan “PENGGUNAAN YANG TEPAT”
Cara khusus : situasi dimana seseorang lupa minum pil pada saat nya
Penggunaan yang tepat : Penggunaan kontrasepsi secara tepat manakala sedang berhubungan seksual.
Kontrasepsi wanita baku yang paling efektif adalah :

• Sterilisasi pembedahan
• AKDR – alat kontrasepsi dalam rahim
• Implan

Angka kegagalan metode diatas pada tahun pertama kurang dari 1%
Untuk pria, vasektomi adalah kontrasepsi baku yang paling efektif.
Seorang wanita usia reproduktif, bila tidak menggunakan kontrasepsi maka kemungkinan akan terjadi kehamilan dalam satu tahun adalah 85%

PENGAMATAN JANIN INTRAPARTUM

PEMERIKSAAN KESEHATAN JANIN
Detik jantung janin dapat dinilai melalui 2 cara :

1. Auskultasi berkala dengan fetoskop atau doppler
2. Pemantauan elektronik janin berkelanjutan – continous electronic fetal monitoring

PEMANTAUAN ELEKTRONIK JANIN BERKELANJUTAN
(Continuous Electronic Fetal Monitoring )
Dikerjakan pada kehamilan resiko tinggi setiap 15 menit pada kala I persalinan dan tiap 5 menit pada kala II persalinan.
Pemantauan dapat dilakukan dengan 2 cara :

1. Pemantauan INTERNAL dengan meletakkan elektrode EKG pada kulit kepala janin (selaput ketuban sudah pecah / dipecah).
2. Pemantauan EKSTERNAL (indirect) dimana DJJ dan kontraksi uterus dipantau melalui transduser yang diletakkan pada dinding abdomen ibu .

 NON STRESS TEST

Dugaan terjadinya gangguan kesehatan janin adalah indikasi untuk melakukan pemeriksaan kesehatan janin:

1. Ibu berbaring dan miring kiri.
2. DJJ dan kontraksi uterus dipantau terus menerus melalui transduser pada dinding abdomen ibu.
3. Ibu diminta memencet tombol khusus saat merasakan adanya gerakan janin
4. Ditentukan adanya perubahan pada frekuensi DJJ akibat gerakan janin dan kontraksi uterus: 1) NORMAL: Respon perubahan DJJ saat ada gerakan janin adalah > 15 dpm diatas nilai dasar dan sekurang kurangnya berlangsung selama 15 detik
   2) REAKTIF : Bila terdapat 2 akselerasi dalam periode 20 menit dan janin dalam keadaan baik

Hasil NST non REAKTIF adalah indikasi untuk pemeriksaan PROFIL BIOFISIK.
CONTRACTION STRESS TEST

• CST mengukur respon frekuensi DJJ terhadap kontraksi uterus yang dibangkittan secara artifisial (oksitosin infus). Sekurangnya diperlukan adanya 3 his – kontraksi utrerus dalam 10 menitgar dapat meng interpretasi test ini.
• CST NEGATIF : Tidak ada deselerasi yang bersamaan dengan his ( hasil ini meyakinkan)
• CST POSITIF: terjadi deselerasi variabel berat atau deselerasi lanjut pada >  50% his yang terjadi. Hal ini terkait dengan outcome perinatal buruk pada 35 – 40% kasus
  • Tingkat positif palsu mencapai 50%
• CST equivokal harus diulang dalam waktu 24 – 72 jam dan lebih dari 80% hasil ulangan memperlihatkan hasil negatif  

GRAFIK GERAK JANIN – “KICK CHART”

• Hasil penilaian dapat diandalkan
• Gerak janin semakin lambat dengan:
  • Usia kehamilan
  • Olgohidramnion
  • Merokok
  • Terapi kortikosteroid
• Grafik “ kicck chart” : semua gerakan janin yang dirasakan ibu selama 11 jam.

PROFIL BIOFISIK
Pemeriksaan menggunakan ultrasonografi dan kardiotokografi dan menentukan 5 parameter :

1. Gerakan pernafasan janin ( gerakan dinding torak )
2. Aktivitas janin ( gerakan kasar tubuh atau ekstrimitas janin)
3. “Amniotic Fluid Index”
4. Tonus Janin (fleksi atau ekstensi sendi ekstrimitas janin)
5. Reaktivitas ( “non-stress test” )

Masing masing parameter diberi skore 0 – 1 – 2 dan profil disebut normal bila jumlah skore 8 – 10.
Catatan:

• Skore ≥ 6 , harus dilihat skore AFI ; bila hasilnya baik maka keadaan janin normal
• Skore 2 , kehamilan harus segera diakhiri dengan seksio sesar
• Skore 4 , harus segera diterminasi sesuai dengan syarat dan indikasi yang ada saat itu.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR PERSISTEN

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.
Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, sebagian kecil terjadi pada bentuk android.
Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.
Pada persalinan, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .
Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melalukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (“deep tranverse arrest”).
3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Rotasi panjang kearah anterior

 

Rotasi pendek kearah posterior (mendekati sacrum)

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.
2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.
3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.
4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

PROGNOSA
Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.
Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.
12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.


POSISI OKSIPITO TRANVERSAL PERSISTSN
(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.
Bila his cukup kuat, terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.
Bila his tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.
Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.
Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

LETAK LINTANG

Suatu penyulit kehamilan berupa kelainan letak janin dimana sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.
Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)
Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas PAP dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca
Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior 
Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)
DIAGNOSIS
Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
Permeriksaan VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula.
Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

ETIOLOGI

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.
Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.
Letak plasenta pada SBR dan PANGGUL SEMPIT dapat menyebabkan GANGGUAN AKOMODASI bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.
MEKANISME PERSALINAN
Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.
Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.
Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)
Keterangan gambar diatas : Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”) . Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.  Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.
Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.
PENATALAKSANAAN 
Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.
Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .
Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI DAHI

Termasuk kelainan sikap, dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi defleksi.
Pada presentasi dahi terjadi defleksi moderat kepala dahi menjadi bagian terendah janin
Presentasi yang sangat jarang.
Diagnosa ditegakkan bila pemeriksaan Vaginal Toucher pada PAP teraba “orbital ridge” dan ubun-ubun besar.
 


Pada gambar diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.
Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.


DIAGNOSIS
Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah.
Diagnosa dipastikan dengan pemeriksaan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

ETIOLOGI
Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.
Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan normal
Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam SULIT berlangsung oleh karena ENGAGEMEN tidak dapat terjadi sampai adanya MOLASE hebat yang memperpendek diamater occipitomentalis atau sampai terjadinya FLEKSI SEMPURNA atau EKSTENSI MAKSIMUM menjadi presentasi muka.

PRESENTASI MUKA

Termasuk kelainan sikap, dimana kepala janin tidak mengadakan fleksi maksimal atau terjadi defleksi.
Pada presentasi muka terjadi defleksi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan bagian terendah janin adalah mentum.
Dalam kaitannya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.
Pada janin aterm dengan presentasi muka MENTO POSTERIOR, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar terjadi persalinan pervaginam menjadi terhalang, sehingga persalinan muka spontan per vaginam tidak terjadi.



Presentasi Muka dengan Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior. Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Pada MENTO ANTERIOR , persalinan kepala per vaginam masih mungkin dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.
Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan BERPUTAR SPONTAN ke anterior pada persalinan lanjut.

DIAGNOSA
Diagnosa presentasi muka ditegakkan melalui pemeriksaan VT dengan meraba adanya mulut – hidung – tulang rahang atas dan “orbital ridges”.
Kadang perlu dibedakan dengan presentasi bokong dimana dapat teraba adanya anus dan tuber-ischiadica yang sering keliru dengan mulut dan tulang rahang atas.


Pemeriksaan radiologis dapat menampakkan gambaran HIPEREKSTENSI KEPALA yang jelas dan tulang muka berada diatas pintu atas panggul

ETIOLOGI:

• Tumor leher janin
• Lilitan talipusat
• Janin anensepalus
• Kesempitan panggul dengan janin yang besar
• Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

MEKANISME PERSALINAN PER VAGINAM
Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.
Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .
Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.
 

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior. Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.
Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.
Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.
Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah
Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

PENATALAKSANAAN
Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.
Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.
Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.
Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi TIDAK BOLEH dikerjakan.

GANGGUAN VOLUME CAIRAN AMNION

EMBRIOLOGI KAVUM AMNION
Amnion : selaput tipis pada hasil konsepsi yang terbentuk mulai hari ke 8 pasca konsepsi dan membentuk kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal ‘embryonic disc”. Secara bertahap menyelubungi embrio yang tumbuh.
Cairan amnion : cairan yang berada dalam kavum amnion


DINAMIKA CAIRAN AMNION
Pengaturan volume cairan amnion adalah proses dinamis yang mencerminkan keseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan


PRODUKSI CAIRAN :
Pada usia < 8 minggu, cairan amnion dihasilkan oleh transudasi cairan melalui amnion dan kulit janin

• Pada usia 8 minggu, janin mulai menghasilkan urine yang masuk kedalam rongga amnion. Urine janin secara cepat menjadi sumber utama produksi cairan amnion. Saat menjelang aterm, janin menghasilkan 800 – 1000 ml urine
  
• Paru janin menghasilkan sejumlah cairan ± 300 ml per hari saat aterm, namun sebagian besar ditelan sebelum masuk ruang amnion.

ABSORBSI CAIRAN :

• Pada usia kehamilan < 8 minggu, cairan amnion transudatif direabsorbsi secara pasif
  
• Pada usia kehamilan 8 minggu, janin mulai melakukan proses menelan. Proses ini secara cepat akan menjadi mekanisme utama absorbsi cairan amnion. Menjelang aterm, melalui proses menelan terjadi absorbsi cairan sebesar 500 – 100 mL per hari
  
• Absorbsi cairan amnion dalam jumlah sedikit juga terjadi melalui selaput amnion dan masuk kedalam aliran darah janin. Menjelang aterm , jalur ini melakukan absorbsi sebesar 250 ml.
  
• Sejumlah kecil cairan amnion melintas membran amnion dan masuk ke aliran darah ibu sebesar 10 ml per hari pada usia kehamilan menjelang aterm.

PERUBAHAN VOLUME CAIRAN AMNION SELAMA KEHAMILAN :  Pada usia kehamilan 34 minggu, volume cairan amnion mencapai maksmial ( 750 -800 mL) dan setelah itu akan menurun sehingga pada usia kehamilan 40 minggu, volume cairan amnion ± 600 ml. Dan melewati usia 40 minggu, jumlah cairan amnion akan terus menurun.  
FUNGSI dan PERANAN CAIRAN AMNION

1. Sebagai pelindung bagi janin terhadap trauma darim luar
   
2. Melindungi talipusat dari tekanan
   
3. Memungkinkan pergerakan janin secara bebas sehingga mendukung perkembangan sistem muskuloskeletal janin
   
4. Berperan dalam perkembangan paru janin
   
5. Melumasi kulit janin
   
6. Mencegah korioamnionitis pada ibu dan infeksi janin melalui sifat bakteriostatik
   
7. Membantu mengendalikan suhu tubuh janin

PENGUKURAN VOLUME CAIRAN AMNION
 
Pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah metode akurat untuk memperkirakan volume cairan amnion dibandingkan pengukuran tinggi fundus uteri .
Penentuan AFI – amniotic fluid index adalah metode semikuantitatif untuk memperkirakan volume cairan amnion.

 
AFI adalah jumlah dari kantung amnion vertikal maksimum dalam cm pada masing-masing empat kuadran uterus. AFI normal pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu : 5 – 20 cm

ARTI KLINIK VOLUME CAIRAN AMNION Volume cairan amnion merupakan penanda kesehatan janin

• Volume cairan amnion normal menunjukkan bahwa perfusi uteroplasenta dalam keadaan memadai.
  
• Jumlah volume cairan amnuion abnormal berkaitan dengan “outcome”perinatal yang buruk

OLIGOHIDRAMNION  

Batasan: jumlah cairan amnion yang kurang dari normal (kurang dari 300 ml) Angka kejadian: 5 – 8% kehamilan
Diagnosis :

• Kecurigaan terjadinya oligohidramnion bila tinggi fundus uteri lebih rendah dari yang diharapkan
• Ultrasonografi :
  • Jumlah cairan amnion < 300 ml
    
  • Ukuran kantung amnion vertikal ≥ 2 cm tidak ada
    
  • AFI < 95 persentile untuk usia kehamilan tertentu
    
  • Pada kehamilan aterm AFI < 5 cm

PENYEBAB :

• ABSORBSI KURANG atau KEHILANGAN CAIRAN MENINGKAT
  • Ketuban Pecah Dini (50% kasus oligohidramnion)
• PENURUNAN PRODUKSI AMNION
  
• Kelainan kongenital ginjal (agenesis ginjal, displasia ginjal) dan paparan terhadap ACE inhibitor yang akan menurunkan output ginal janin
  
• Obstruksi orifisium urethra eksterna janin
  
• Insufisiensi uteroplasenta (solusio plasenta, preeklampsia, sindroma postmaturitas) menurunkan perfusi ginjal dan produksi uribne
  
• Infeksi kongenital – Defek jantung janin – NTD’s, sindroma twin to twin tranfusion,efek obat NSAID.

PENATALAKSANAAN:

• Pilihan terapi pada masa antepartum sangat teerbatas, kecuali bila ditemukan defek struktural yang mengindikasikan untuk dilakukan pembedahan janin intrauterin
  
• Penentuan saat persalinan tergantung pada usia kehamilan – etiologi dan kesehatan janin.
  
• Selama proses persalinan, diberikan infus larutran kristaloid kedalam cavum amnion agar dapat
  • Memperbaiki pola denyut jantung janin
    
  • Menurunkan kejadian bedah SC
    
  • Meminimalisir resiko sindroma aspirasi mekonium

PROGNOSIS :
Oligohidramnion berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas pada semua usia kehamilan


KOMPLIKASI:

• Amniotic Band Syndrome menyebabkan deformitas janin (amputasi atau deformitas muskuloskeletal)) a.l Clubfoot atau sindroma Potter

SINDROMA POTTER :
Sindroma Potter dapat berbentuk “clubbed feet”, Hipoplasia Pulmonal dan kelainan kranium yang terkait dengan oligohidramnion

POLIHIDRAMNION
Batasan: Jumlah cairan amnion lebih dari normal
Angka Kejadian: 0.5 – 1.5% seluruh kehamilan
Diagnosis:

• Kecurigaan terjadinya polihidramnion ditegakkan bila tinggi fundus uteri lebih dari yang diharapkan untuk usia kehamilan tertentu
• Ultrasonografi :
• volume air ketuban > 2 liter
• Kantung vertikal tungal > 10 cm
• AFI > 20 cm pada kehamilan aterm atau > 95 persentil untuk usia kehamilan tertentu

PENYEBAB:

1. Idiopatik (50 – 60% kasus)
2. Penyebab maternal :
1. isoimunisasi yang menyebabkan hidrop fetalis imune
2. Diabetes Melitus
3. Penyebab janin (10 – 15%):
1. Hidrop fetalis non imune
2. Defek jantung
3. Kehamilan kembar
4. Kelainan anatomis : obstruksi saluran intestin, deformitas paru, gangguan proses menelan (akalasia, obstruksi esopagus, fistula trakeoesopagus,kelainan SP
5. Diabetes insipidus
4. Penyebab plasenta (jarang) : korioangioma plasta

PENATALAKSANAAN

• Pilihan penatalaksanaan antepartum amat terbatas.
• Obat NSAID menyebabkan penurunan produksi urine janin namun dapat menyebabkan penutupan dini duktus arteriosus Bottali
• Amniosentesis memberikan hasil yang sementara
• Pada saat intrapartum, amniotomi terkendali dapat menurunkan angka kejdian dekompresi mendadak (solusio plasenta, prolapsus talipusat)

KOMPLIKASI :

• Regangan rahim berlebihan dapat menyebabkan dispnea – edema tungkai bawah – edema vulva
• Selama persalinan, hidramnion dapat menyebabkan :
• Kelainan letak,
• Gangguan proses persalinan atau
• Perdarahan pasca salin.

INDUKSI dan AKSELERASI PERSALINAN

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Angka tindakan pemberian oksitosin baik dengan tujuan induksi persalinan atau mempercepat jalannya persalinan (augmentation labor atau akselerasi persalinan) meningkat dari 20% pada tahun 1989 menjadi 38% pada tahun 2002.
Pembahasan berikut ini menyangkut deskripsi berbagai tehnik pematangan servik dan sejumlah skema induksi atau akselerasi persalinan.

KONSEP UMUM

INDUKSI PERSALINAN ELEKTIF

Saat ini sudah terbukti bahwa tindakan induksi persalinan semakin sering dilakukan. American College of Obstetricians and Gynecologists (1999a) berdasarkan resiko persalinan yang berlangsung secara cepat, tidak mendukung tindakan ini kecuali untuk indikasi-indikasi tertentu (rumah parturien yang jauh dari rumah sakit atau alasan psikososial).
Luthy dkk (2002): Tindakan induksi persalinan berhubungan dengan kenaikan angka kejadian tindakan sectio caesar.
Hoffman dan Sciscione (2003): Induksi persalinan elektif menyebabkan peningkatan kejadian sectio caesar 2 – 3 kali lipat.
Induksi persalinan elektif pada kehamilan aterm sebaiknya tidak dilakukan secara rutin mengingat bahwa tindakan sectio caesar dapat meningkatkan resiko yang berat sekalipun jarang dari pemburukan out come maternal termasuk kematian.
Induksi persalinan eletif yang dirasa perlu dilakukan saat aterm (≥ 38 minggu) perlu pembahasan secara mendalam antara dokter dengan pasien dan keluarganya.

INDUKSI PERSALINAN ATAS INDIKASI

Tindakan induksi persalinan dilakukan bila hal tersebut dapat memberi manfaat bagi ibu dan atau anaknya.
INDIKASI:

1. Ketuban pecah dini dengan chorioamnionitis
   
2. Pre-eklampsia berat
   
3. Ketuban pcah dini tanpa diikuti dengan persalinan
   
4. Hipertensi dalam kehamilan
   
5. Gawat janin
   
6. Kehamilan postterm

KONTRA INDIKASI:

1. Cacat rahim ( akibat sectio caesar jenis klasik atau miomektomi intramural)
   
2. Grande multipara
   
3. Plasenta previa
   
4. Insufisiensi plasenta
   
5. Makrosomia
   
6. Hidrosepalus
   
7. Kelainan letak janin
   
8. Gawat janin
   
9. Ragangan berlebihan uterus : gemeli dan hidramnion
   
10. Kontra indikasi persalinan spontan pervaginam:
    • Kelainan panggul ibu (kelainan bentuk anatomis, panggul sempit)
      
    • Infeksi herpes genitalis aktif
      
    • Karsinoma Servik Uteri

PEMATANGAN SERVIK PRA INDUKSI PERSALINAN

Tingkat kematangan servik merupakan faktor penentu keberhasilan tindakan induksi persalinan.
Tingkat kematangan servik dapat ditentukan secara kuantitatif dengan “BISHOP SCORE” yang dapat dilihat pada tabel 1
Nilai > 9 menunjukkan derajat kematangan servik yang paling baik dengan angka keberhasilan induksi persalinan yang tinggi
Umumnya induksi persalinan yang dilakukan pada kasus dilatasi servik 2 cm, pendataran servik 80% , kondisi servik lunak dengan posisi tengah dan derajat desensus -1 akan berhasil dengan baik.
Akan tetapi sebagian besar kasus menunjukkan bahwa ibu hamil dengan induksi persalinan memiliki servik yang tidak “favourable” ( Skoring Bishop < 4 ) untuk dilakukannya induksi persalinan.

Tabel 1 Sistem Skoring Servik “BISHOP” yang digunakan untuk menilai derajat kematangan servik

METODE PEMATANGAN SERVIK MEDIKAMENTOSA

Prostaglandine E₂

Dinoprostone lokal dalam bentuk jelly ( Prepidil ) yang diberikan dengan aplikator khusus intraservikal dengan dosis 0.5 mg.
Dinoproston vaginal suppositoria 10 mg (Cervidil).
Pemberian prostaglandine harus dilakukan di kamar bersalin.
Pemberian oksitosin drip paling cepat diberikan dalam waktu 6 – 12 jam pasca pemberian prostaglandine E₂.
Efek samping: Tachysystole uterine pada 1 – 5% kasus yang mendapat prostaglandine suppositoria.

Prostaglandine E₁

Misoprostol (Cytotec) dengan sediaan 100 dan 200 µg.
Pemberian secara intravagina dengan dosis 25 µg pada fornix posterior dan dapat diulang pemberiannya setelah 6 jam bila kontraksi uterus masih belum terdapat.
Bila dengan dosis 2 x 25 µg masih belum terdapat kontraksi uterus, berikan ulang dengan dosis 50 µg.
Pemberian Misoprostol maksimum pada setiap pemberian dan dosis maksimum adalah 4 x 50 µg ( 200 µg ).
Dosis 50 µg sering menyebabkan :

• Tachysystole uterin
  
• Mekonium dalam air ketuban
  
• Aspirasi Mekonium

Pemberian per oral: Pemberian 100 µg misoprostol peroral setara dengan pemberian 25 µg per vaginam

METODE PEMATANGAN SERVIK MEKANIS

1. Pemasangan kateter transervikal
   
2. Dilatator servik higroskopik ( batang laminaria )
   
3. “stripping” of the membrane

Pemasangan kateter Foley transervikal.

Tidak boleh dikerjakan pada kasus perdarahan antepartum, ketuban pecah dini atau infeksi.
Tehnik:

• Pasang spekulum pada vagina
  
• Masukkan kateter Foley pelan-pelan melalui servik dengan menggunakan cunam tampon.
  
• Pastikan ujung kateter telah melewati osttium uter internum
  
• Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air
  
• Gulung sisa kateter dan letakkan dalam vagina
  
• Diamkan kateter dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus atau maksimal 12 jam
  
• Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkannya dan kemudian lanjutkan dengan infuse oksitosin.

 
Dilatator servik higroskopik
Dilakukan dengan batang laminaria.
Dilakukan pada keadaan dimana servik masih belum membuka.
Pemasangan laminaria dalam kanalis servikalis.
12 – 18 jam kemudian kalau perlu dilanjutkan dengan infus oksitosin sebelum kuretase.

Gambar 1:

1. Pemasangan laminaria didalam kanalis servikalis
   
2. Laminaria mengembang
   
3. Ujung laminaria melebihi ostium uteri internum (pemasangan yang salah)
   
4. Ujung laminaria tidak melewati ostium uteri internum (pemasangan yang salah)

“Stripping of the membrane”

Metode efektif dan aman untuk mencegah kehamilan posterm.
Menyebabkan peningkatan kadar Prostaglandine serum.

INDUKSI &amp; AKSELERASI PERSALINAN

Dilakukan dengan menggunakan oksitosin sintetis.
Induksi persalinan dan akselerasi persalinan dilakukan dengan cara yang sama tapi dengan tujuan yang berbeda.

Induksi Persalinan (induction of labour): merangsang uterus untuk mengawali proses persalinan.
Akselerasi Persalinan (augmented of labour) : merangsang uterus pada proses persalinan untuk meningkatkan frekuensi – durasi dan kekuatan kontraksi uterus [HIS].
Pola persalinan yang BAIK adalah bila terdapat 3 HIS dalam 10 menit dengan masing-masing HIS berlangsung sekitar 40 detik.
Bila selaput ketuban masih utuh, dianjurkan bahwa sebelum melakukan induksi atau akselerasi persalinan terlebih dahulu dilakukan Pemecahan Selaput Ketuban (ARM ~ Artificial Rupture of Membranes atau amniotomi)

AMNIOTOMI

Pecahnya selaput ketuban (spontan atau artifisial ) akan mengawali rangkaian proses berikut:

• Cairan amnion mengalir keluar dan volume uterus menurun;
  
• Produksi prostaglandine, sehingga merangsang proses persalinan;
  
• HIS mulai terjadi (bila pasien belum inpartu) ; menjadi semakin kuat ( bila sudah inpartu)

Tehnik :

Perhatikan indikasi!!

• CATATAN : Pada daerah dengan prevalensi HIV tinggi, pertahankan selaput ketuban selama mungkin untuk mengurangi resiko penularan HIV perinatal
  
• Dengar dan catat DJJ
  
• Baringkan pasien dengan tungkai fleksi dan kedua tungkai saling menjauh dan kedua lutut terbuka
  
• Gunakan sarung tangan steril, lakukan VT dengan tangan kanan untuk menilai konsistensi – posisi – dilatasi dan pendataran servik
  
• Masukkan “amniotic hook” kedalam vagina
  
• Tuntun “amniotic hook” kearah selaput ketuban dengan menyusuri jari-jari dalam vagina
  
• Dorong selaput ketuban dengan jari-jari dalam vagina dan pecahkan selaput ketuban dengan ujung instrumen
  
• Biarkan cairan amnion mengalir perlahan sekitar jari dan amati cairan amnion yang keluar
  
• Setelah pemecahan ketuban, dengarkan DJJ selama dan setelah HIS
  
• Bila DJJ < 100 atau > 180 dpm : dugaan terjadi GAWAT JANIN .
  
• Bila persalinan diperkirakan TIDAK TERJADI DALAM 18 JAM berikan antibiotika profilaksis untuk mengurangi kemungkinan infeksi GBS pada neonatus:
  
• Penicillin G 2 juta units IV; atau Ampicillin 2 g IV, tiap 6 jam sampai persalinan; Bila tidak ditemukan gejala infeksi pasca persalinan, hentikan pemberian antibiotika
  
• Bila setelah 1 jam tidak nampak tanda-tanda kemajuan persalinan MULAILAH PEMBERIAN OKSITOSIN INFUS
  
• Bila indikasi induksi persalinan adalah PENYAKIT MATERNAL IBU YANG BERAT ( sepsis atau eklampsia) mulailah melakukan infuse oksitosin segera setelah amniotomi.

Komplikasi amniotomi:

1. Infeksi
   
2. Prolapsus funikuli
   
3. Gawat janin
   
4. Solusio plasenta

TEHNIK PEMBERIAN OKSITOSIN DRIP

1. Pasien berbaring di tempat tidur dan tidur miring kiri
   
2. Lakukan penilaian terhadap tingkat kematangan servik.
   
3. Lakukan penilaian denyut nadi, tekanan darah dan his serta denyut jantung janin
   
4. Catat semua hasil penilaian pada partogram
   
5. 2.5 - 5 unit Oksitosin dilarutkan dalam 500 ml Dekstrose 5% (atau PZ) dan diberikan dengan dosis awal 10 tetes per menit.
   
6. Naikkan jumlah tetesan sebesar 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus yang adekuat.
   
7. Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi > 60 detik atau lebih dari 4 kali kontraksi per 10 menit) hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan pemberian:
   • Terbutalin 250 mcg IV perlahan selama 5 menit atau
     
   • Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan RL 10 tetes permenit
8. Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat setelah jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit:
   
9. Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml dekstrose 5% (atau PZ) dan sesuaikan tetesan infuse sampai 30 tetes per menit (15mU/menit)
   
10. Naikan jumlah tetesan infuse 10 tetes per menit setiap 30 menit sampai kontraksi uterus menjadi adekuat atau jumlah tetesan mencapai 60 tetes per menit.

Jika masih tidak tercapai kontraksi uterus adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi tersebut maka:

• Pada multipgravida : induksi dianggap gagal dan lakukan sectio caesar.
  
• Pada primigravida, infuse oksitosin dapat dinaikkan konsentrasinya yaitu :
  • 10 Unit dalam 400 ml Dextrose 5% (atau PZ) , 30 tetes permenit
    
  • Naikkan jumlah tetesan dengan 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai kontraksi uterus adekuat.
    
  • Jika sudah mencapai 60 tetes per menit, kontraksi uterus masih tidak adekuat maka induksi dianggap gagal dan lakukan Sectio Caesar.

Jangan berikan oksitosin 10 Unit dalam 500 ml Dextrose 5% pada pasien multigravida dan atau penderita bekas sectio caesar

Rujukan :

1. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ: Cervical ripening with transervical foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 103:18, 2004
   
2. Culver J, Staruss RA,Brody S, et al: A randomized trial comapring vaginal misoprostol versus Foley catheter with concurrent oxytocin for labor induction in nulliparous women. Am J Perinatol 21:139, 2004
   
3. Cunningham FG (editorial) : Induction of labor in “William Obstetrics” 22^nd ed p 536 – 545 , Mc GrawHill Companies 2005
   
4. Guinn DA et al : Extra-amniotic saline infusion, laminaria, or prostaglandine E2 gel for labor induction with unfavourable cervix: A randomized trial. Obstet Gynecl 96:106, 2000
   
5. HoffmanMK, Sciscione AC : Elective induction with cervical ripening increase the risk of caesarean delivery in multiparous women. Obstet Gynecol 101:7S, 2003
   
6. Saiffudin AB (ed): Induksi dan Akselerasi persalinan dalam “Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal” YBPSP,Jakarta, 2002
   
7. Smith KM, Hoffman MK, Sciscione A: Elective induction of labor in nulliparous women increase the risk of caesarean delivery. Obstet Gynecol 101, 45S, 2003