PERTUMBUHAN JANIN

Kemajuan pertumbuhan janin dapat di observasi melalui palpasi abdomen dan mengukur jarak antara puncak fundus uteri dengan tepi atas simfisis. Ini adalah salah satu “Traditional Arts” dari seorang ahli kebidanan, namun harus pula dipahami keterbatasan dari ‘traditional arts” tersebut.

Obesitas , ketegangan abdomen, jumlah cairan amnion, letak janin dan derajat penurunan bagian terendah merupakan hal hal yang amat mempengaruhi observasi dengan cara diatas.

Grafik berikut dibawah memperlihatkan kemajuan pertumbuhan janin atas dasar penilaian berat badan janin antara 5 sampai 95 persentil nilai populasi. Neonatus dengan dugaan berat  badan dibawah 10 persentil disebut sebagai kecil masa kehamilan - small for date, dan beberapa ahli obstetri memberikan kriteria nilai dibawah 5 persentil.


Sebagian besar bayi yang tergolong kecil masa kehamilan – small for date menderita gangguan pertumbuhan janin terhambat – PJT (IUGR – intra uterine growth retardation).
IUGR tidak sama dengan KMK – kecil masa kehamilan.

Janin dengan PJT adalah janin yang pertumbuhannya tidak sesuai dengan potensi pertumbuhan secara genetis.

Janin dengan KMK mungkin memang sudah berupa konstitusional.

PJT sering berkaitan erat dengan komplikasi kehamilan atau sebagai akibat bahan toksik atau anbnormalitas janin.



Saat ini tak ada tes yang ideal untuk identifikasi janin dengan PJT.
Perhatian harus diberikan pada kelompok berikut :

• Secara klinis diduga terjadi gangguan pertumbuhan
• Hipertensi dalam kehamilan ( apapun penyebabnya )
• Penyakit maternal ( mis. penyakit ginjal )
• Perdarahan antepartum
• Diabetes ( dengan gangguan mikrovaskular )
• Kehamilankembar
• Riwayat melahirkan bayi PJT
• Riwayat outcome obstetrik yang buruk
• Paparan toksin ( tembakau , alkohol atau obat )

Saat ini cara menentukan adanya PJT adalah dengan menilai pertumbuhan janin melalui pemeriksaan ultrasonografi untuk mengukur BPD secara serial, lingkar abdomen , lingkar kepala dan ukuran tulang panjang 


Perkiraan berat badan janin dapat dilakukan dengan menggunakan formula khusus seperti yang terlihat dibawah ( rasio Ø kepala : abdomen )

Pada kasus IUGR terdapat fenomena dimana kepala mempertahankan aliran ke bagian kepala dibandingkan ke organ lain. Akibatnya adalah terjadi peningkatan rasio lingkar kepala dengan lingkar abdomen. Peningkatan rasio ini dikatakan sebagai hambatan pertumbuhan yang bersifat asimetrik.

Janin kecil masa kehamilan dengan rasio lingkar kepala dengan lingkar abdomen yang normal disebut sebagai janin dengan gangguan pertumbuhan yang bersifat simetrik.

ABNORMALITAS JANIN

IDENTIFIKASI ABNORMALITAS JANIN

Identifikasi abnormalitas janin adalah komponen penting dalam asuhan antenatal.
Saat ini sudah dimungkinkan untuk melakukan identifikasi sejumlah kelainan kongenital, beberapa diantaranya yang cukup berat sudah dapat dideteksi pada kehamilan yang sangat muda sehingga memungkinkan dipilihnya tindakan aborsi elektif oleh ibu yang menghendaki.
Pada kasus lain, dengan tidak adanya indikasi melakukan terminasi kehamilan namun dengan diketahuinya keadaan tersebut memungkinkan persiapan pasangan, ahli anak dan obstetri satu team persalinan yang baik.


TES SKRINING DAN TES DIAGNOSTIK
Tes skrining harus dibedakan dengan tes diagnostik.
Tes skrining ditawarkan pada populasi tanpa faktor resiko spesifik yang dapat dijadikan indikasi untuk melakukan tes diagnostik . Sehingga wanita dengan riwayat melahirkan anak dengan trisomi adalah indikasi untuk melakukan tes diagnostik .
Semakin sensitif dan spesifik tes skrining, indikasi untuk melakuan tes diagnostik menjadi semakin kuat.


A. Tes Skrining pada kehamilan 11 – 14 minggu
Skrining untuk kelainan kongenital dilakukan dengan menggunakan pemeriksan biokimiawi dan atau ultrasonografi.
Ultrasonografi digunakan pada stadium ini untuk identifikasi kelainan struktur anatomis seperti misalnya anensepal dan defek dinding abdomen
Pengukuran NT – Nuchal Translucency (kumpulan cairan ditengkuk) yang digabungkan dengan hasil pemeriksaan PAP – Pregnancy Associated Protein , estriol dan hCG memberikan satu resiko spesifik mengenai kemungkinan akan terjadinya kelainan kongenital trisomi fetal ( Sindroma Down )




B. Test skrining pada kehamilan 15 – 21 minggu
Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat anatomi janin secara teliti dapat dilakukan pada kehamilan 18 – 20 minggu, namun pada usia kehamilan ini pemeriksaan ultrasonografi tidak efektif dalam menentukan adanya sindroma Down oleh karena translusensi nuchal pada usia kehamilan ini sudah menghilang.
Untuk menentukan resiko kejadian sindroma Down , dilakukan pemeriksaan serum AFP , hCG dan estriol yang digabungkan dengan usia ibu.
Pada kasus yang sangat dicurigai, dapat dilakukan pemeriksaan kariotiping dengan memeriksa cairan ketuban (amniosentesis )
Kadar serum AFP – Alfa Fetoprotein meningkat :

• Anensepali
• NTD' s (neural tube defects)
  
• Eksomphalos
• Gastroschisis
• Hemangioma plasenta
• Displasia renal tertentu

Kadar serum AFP juga meningkat pada kehamilan kembar dan abortus iminen.



Sejumlah anomalia kongenital dapat diidentifikasi dengan baik dengan pemeriksaan ultrasonografi secara rinci pada kehamilan lanjut.
Fetal echocardiografi untuk melihat kelainan jantung dilakukan pada kehamilan 20 – 24 minggu.





TES DIAGNOSTIK
Pemeriksaan ultrasonografi dapat digunakan untuk konfirmasi dugaan diagnosa anomali anatomis yang dibuat atas dasar hasil tes skrining ( misalnya peningkatan kadar MSAFP )

Bila dicurigai adanya abnormalitas kromosomal, maka dapat dilakukan tes yang lebih invasif untuk memperoleh jaringan janin dimana kromosom jaringan tersebut diambil untuk pemeriksaan kariotiping.



Pada trimester I, chorionic villi sampling dilakukan dengan panduan ultrasonografi , pengambilan jaringan dapat dilakukan transvaginal atau transabdominal. Prosedur ini dilakukan sekitar kehamilan 11 minggu. Dan abortus pasca tindakan CVS sekitar 4%

Tehnik yang lebih berguna adalah amniosentesis dimana dilakukan pengambilan sedikit caairan amnion untuk dilakukan pemeriksaan terhadap sel sel janin yang terkelupas.
Fetal blood sampling , cara memperoleh sediaan sangat memerlukan keahlian tinggi oleh karena darah janin diambil dari vasa umbilikalis. Tehnik ini digunakan pada kasus Rhesus untuk mengetahui golongan darah janin dan tindakan ini sangat diperlukan pada kasus kasus dimana tindakan tranfusi janin intra uterin akan dapat menyelamatkan jiwa janin.

MATURITAS JANIN

Bab ini membahas pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter obstetri dalam rangka menilai kondisi janin. Tehnik yang akan dibahas meliputi 4 judul .

1. Usia kehamilan
2. Identifikasi abnormalitas janin
3. Penilaian petumbuhan janin
4. Kesejahteraan atau maturitas fungsional

USIA KEHAMILAN
Metode yang lazim digunakan untuk menentukan usia kehamilan adalag dengan menggunakan data hari pertama haid terakhir dan pemeriksaan klinil
Metode ini menjadi tidak realistik pada kondisi berikut ini :

1. HPHT tidak tentu atau lupa
2. Kalkulasi hanya dapat digunakan bila siklus haid 28 hari
3. Penggunaan kontrasepsi hormonal sehingga saat ovulasi tidak dapat diperkirakan
4. Ukuran uterus sulit ditentukan khususnya pada ibu yang obese.

ULTRASONOGRAFI :
Pemeriksaan ultrasonografi yang dimulai oleh Donald di Glasgow pada akhir tahun 1950 an atau awal tahun 1960 menjadi tonggak penting bagi penilaian janin. Meningkatnya resolusi dan portabilitas telah mendukung meluasnya penggunaan ultrasound pada awal kehamilan sampai dengan saat persalinan. Lebih lanjut, dapat dikatakan bahwa pemeriksaan ultrasonografi merupakan satu satunya tehnik yang dapat digunakan untuk menentukan viabilitas janin secara dini dan menentukan kehamilan kembar.

Indikasi penggunaan ultrasonografi :
1. Penggunaan ultrasonografi rutin :

• Konfirmasi adanya kehamilan intrauterin
• Penentuan usia kehamilan ( menggunakan CRL – Crown Rump Length , BPD – Biparietal Diameter – Femur Length )
• Identifikasi kehamilan kembar
• Mengenali adanya kelainan kongenital major

2. Penggunaan khusus :

• Diagnosa abortus iminen – konfirmasi viabilitas janin
• Perdarahan antepartum – lokasi plasenta
• Pertumbuhan janin ( rasio kepala – torax , perkiraan berat janin, penentuan volume air ketuban , placental grading )
• Penilaian kasus resiko tinggi ( penyakit maternal, peningkatan serum AFP – alpha feto pritein , riwayat anomali kongenital )
• Pasca persalinan ( sisa produk konsepsi )

3. Masa panggul
Pendukung pemeriksaan khusus tertentu :

• Chrionic villi sampling
• Amniosentesis
• Kordosentesis ( pengambilan darah umbilkus janin )
• Terapi intrauterin – intra uterine tranfusion
• Fetoskopi

ULTRASONOGRAFI UNTUK MENENTUKAN USIA KEHAMILAN


Pencitraan ultrasonografi pada awal kehamilan adalah cara terbaik untuk menentukan usia kehamilan. Ketepatan dapat ditegakkan dengan menggunakan tes skrining biokimiawi untuk kelainan kongenital.
Pencitraan ultrasonografi pada kehamilan dapat menentukan apakah tingkat pertumbuhan janin berlangsung normal.
Pengukuran CRL – Crown Rumph Length adalah langkah penting pencitraan pada kehamilan kurang 12 minggu
Setelah itu, pengukuran BPD – Biparietal Diameter dan pengukuran tulang panjang seperti os.femur - Femur Length ( FL ) dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan sebelum trimetser III kehamilan.
Ketepatan yang diperoleh tergantung pada observasi dan diperbandingkan dengan nilai yang diperoleh dari pengukuran sebelumnya

KELUHAN UMUM SELAMA KEHAMILAN

Keluhan yang sering muncul dalam kehamilan dapat dikurangi dengan penyuluhan kesehatan dan bila sangat diperlukan dapat diberikan terapi.
Keluhan subjektif :

• rasa lesu
• mengantuk
• nyeri kepala

Keadaan ini disebabkan oleh vasodilator perifer pada kehamilan muda sehingga menyebabkan hipotensi
Mual dan muntah

• Terutama di pagi hari
• Disebabkan oleh tingginya kadar estrogen dan atau hCG
• Kasus ringan dapat diatasi dengan makan sedikit tapi sering , menghindari makanan berlemak, pedas dan asam

Konstipasi :

• Terutama akibat efek relaksasi otot polos progesteron
• Absorbsi air di usus meningkat

Ptialismus
Hipersalivasi berlebihan dapat diatasi dengan pemberian extractum belladona 8 – 15 mg 4 dd 1.

Pica

• Dapat mengganggu status gizi.
• Diatasi dengan penjelasan yang memadai mengenai arti penting dan manfaat nutrisi yang baik selama kehamilan

Gangguan miksi

• Bendungan vaskular pada vesika urinaria dan adanya perubahan hormon dapat merubah fungsi vesica urinaria.
• Pada kehamilan lanjut, akibat pembesaran uterus dan tekanan bagian terendah janin yang menyebabkan penurunan kapasitas vesika urinaria dapat menyebabkan keluhan miksi semakin bertambah.
• Disuria dan hematuria merupakan tanda adanya infeksi sehingga diperlukan tindakan diagnostik lebih lanjut dan pemberian terapi.

Varices
Varises dapat muncul ditungkai atau vulva , terjadi akibat aliran balik vena yang terganggu oleh uterus yang membesar. Dapat diatasi dengan penggunaan “stockings” elastis dan meninggikan tungkai saat istirahat.
Terapi spesifik ( injeksi atau pembedahan) pada varises adalah merupakan kontraindikasi selama kehamilan. Varises superfisial dapat merupakan tanda adanya penyakit vena dan harus dievaluasi untuk mencegah kemungkinan trombosis.
Oedema

• Edema generalisata yang meliputi tangan dan muka dapat merupakan tanda terjadinya preeklampsia – eklampsia.
• Edema saat kehamilan merupakan akibat dari retensi cairan dibawa pengaruh hormon ovarium-plasenta dan steroid.
• Pengangkatan tungkai dan ibu dalam keadaan miring dapat memperbaiki sirkulasi.
• Pemberian diuretik merupakan kontraindikasi selama kehamilan.

Nyeri sendi , nyeri panggul dan tekanan panggul

• Ibu hamil sering mengeluh adanya “unstable pelvis” yang menimbulkan rasa nyeri. Penggunaan korset sekitar paha dan istirahat dapat mengurangi rasa nyeri tersebut.
• Nyeri punggung terutama saat berbaring disebabkan oleh ketegangan otot punggung yang mengalami kontraksi terus menerus selama pasien berdiri untuk mempertahankan keseimbangan dan posisi tubuh akibat perut yang membesar.
• Bantal punggung hangat dan menggosok punggung dapat mengurangi keluhan tersebut.

Kejang tungkai bawah

• Kejang pada tungkai dapat disebabkan oleh kadar kalsium yang rendah atau kenaikan kadar fosfor.
• Terapi : suplemen yang mengandung calcium phosphate, calcium carbonat atau calcium lactat.
• Aluminium hidroksida 8 ml 3 dd 1 sebelum makan dapat memperbaiki absorbsi fosfat dan calcium.
• Terapi simptomatik: masase, terapi panas lokal dan menggerakkan tungkai secara pasif.

Tangan dirasa ketat dan kebas

• Acrodyesthesia dikeluhkan oleh 5% wanita hamil. Penyebab keadaan ini adalah sindroma “plexus brachialis traction” . Keluhan dirasakan saat pagi dan malam hari sebagai suatu anestesia parsial dan ganggguan propriosepsi manual.
• Keluhan dapat juga disebabkan oleh sindroma carpal-tunnel.

Keputihan :

Sekresi berlebihan dari lendir servik dan peningkatan vaskularitas vagina menyebabkan pengeluaran cairan keputihan dari vagina selama kehamilan. Hal ini tidak perlu dipermasalahkan dan dapat diatasi dengan senantiasa menjaga kebersihan ( mencuci vulva setelah buang air kecil, menjaga agar kelembaban vulva tidak menjadi semakin bertambah )
Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi dengan candida albican. Hal ini dipermudah dengan meningkatnya kelembaban dan suhu genitalia ibu hamil serta meningkatnya glikogen vagina sehingga baik bagi pertumbuhan jamur. Keluhan utama berupa keluarnya cairan vagina berlebihan disertai rasa gatal dan pedih. Pada kasus ini harus dilakukan pemeriksaan hapusan vagina.
Infeksi dengan trichomonas vaginalis juga sering terjadi.
Selama kehamilan juga sering terjadi vaginosis bakterial dan kejadian ini sering berkaitan dengan persalinan preterm.
Terapi candidiasis dan trichomoniasis adalah dengan clotrimazole intravagina. Meskipun tidak mengatasi infeksi pada kehamilan tetapi terapi dapat meringankan gejala dan menurunkan kemungkinan infeksi pada janin.


MASALAH KHUSUS DALAM KEHAMILAN

Masalah khusus selama kehamilan
Hubungan Seksual

• Pada dasarnya hubungan seksual selama kehamilan dapat dilakukan kecuali bila rjadi keadaan yang patologis.
• Hubungan seksual sebaiknya dilakukan dengan hati-hati terutama pada kehamilan 32 – 36 minggu untuk menghindari terjadinya persalinan preterm .
• Hubungan seksual selama kehamilan sebaiknya dibatasi atau tidak diperkenankan pada kasus :

1. Abortus iminen
2. Riwayat persalinan prematur
3. Ketuban pecah dini

“Berendam dan berenang”
Merendam tubuh dalam air biasanya tidak akan menyebabkan masuknya air kedalam vagina. Berenang boleh dilakukan selama kehamilan.
Pada kehamilan trimester akhir, terdapat gangguan keseimbangan tubuh ibu sehingga harus hati-hati agar tidak terjadi kecelakaan saat mandi di “shower” atau di kamar mandi.


“Douching”
Tidak perlu dilakukan selama kehamilan dan merupakan tindakan yang membahayakan bagi kesehatan ibu dan kehamilannya .



Perawatan gigi
Selama kehamilan sering terjadi hipertrofi dan perdarahan gusi. Prosedur dental umum dengan atau tanpa anestesi lokal (proses tumpatan pada gigi) dapat dilakukan setiap saat dalam kehamilan.
Prosedur dental yang memakan waktu lama (pembedahan minor pada pengangkatan gigi molar III) sebaiknya ditunda sampai trimester II
Antibiotika dan analgesia dapat diberikan untuk terapi abses gigi .




Imunisasi
Vaksinasi dengan virus hidup harus dihindarkan selama kehamilan.
American College Of Obstetrician and Gynecology memberikan rekomendasi pemberian imunisasi toksoid difteri dan tetanus selama kehamilan bila terdapat resiko terpapar pada penyakit yang bersangkutan.
Pada pasien resiko tinggi dapat diberikan vaksinasi Hepatitis B.
Vaksin campak, varicella , rubela dan parotitis diberikan 3 bulan sebelum kehamilan.
Pemberian imunoglobulin diberikan pada pasien hamil yang terpapar dengan campak, hepatitis A dan B, tetanus, varicella atau rabies.


Pakaian
Pada kehamilan lanjut sebaiknya dikenakan pakaian hamil konvensional yang longgar dan penutup dada dengan ukuran yang tepat. Korset khusus untuk kehamilan jarang diperlukan kecuali untuk mengatasi rasa nyeri punggung dan kekendoran dinding abdomen yang terlampau hebat.
Wanita hamil sebaiknya mengenakan sepatu beralas rata dan bukan bertumit tinggi.


Olahraga
Wanita hamil boleh melakukan aktivitas olah raga sedang, namun harus diimbangi dengan istirahat 1 – 2 jam disiang hari.
Olah raga berbahaya atau olah raga berat harus dihindarkan selama kehamilan.
Senam aerobik yang diikuti sebaiknya yang diperuntukkan bagi wanita hamil.
Target nadi harus sesuai dengan usia dan berat badan. Perhatikan keamanan persendian saat melakukan olah raga.


Pekerjaan
Wanita hamil harus diberi kesempatan untuk melanjutkan kegiatan profesinya selama kehamilan dengan catatan bahwa kegiatan profesi tersebut tidak membahayakan bagi proses kehamilannya. Pekerjaan yang memerlukan kegiatan fisik berlebihan harus dinilai oleh ahli obstetri atau ahli kesehatan kerja secara cermat.
Kegiatan fisik ibu hamil berlebihan dapat meningkatkan kebutuhan oksigen dan cadangan jantung yang menyebabkan berkurangnya aliran uteroplasenta.


“Travelling”
Berpergian jauh dengan mobil, kereta api atau pesawat terbang pada umumnya tidak mengganggu kehamilan
Wanita hamil sebaiknya menghindari berpergian jauh dan memakan waktu lama, terutama pada pasien dengan riwayat abortus, persalinan preterm, dan perdarahan pervaginam.

NUTRISI DALAM KEHAMILAN

Nutrisi ibu sejak konsepsi adalah faktor penting dalam perkembangan metabolisme janin dan kesehatan janin selanjutnya.
Ibu hamil diminta untuk mendapatkan nutrisi yang seimbang dan dapat memenuhi kebutuhan zat besi, asam folat, kalsium dan zink.
Kebutuhan kalori wanita dengan berat badan 58 kg ± 2300 kcal per hari; dalam keadaan hamil kebutuhan tambahan adalah 300 kcal perhari dan saat menyusui 500 kcal perhari (perhatikan tabel dibawah)



Peningkatan Berat Badan
American College Of Obstetricians and Gynecologist menyarankan peningkatan berat badan sebesar 11.5 – 16 kg pada kehamilan tunggal.
Wanita hamil obese atau yang kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat besar, memiliki resiko melahirkan janin makrosomik ; wanita hamil yang berat badannya kurang atau kenaikan berat badannya selama kehamilan sangat kurang, memiliki resiko untuk melahirkan janin SGA (small-for-gestational age).



Komponen berat badan ibu :
Janin = 3500 gram
Plasenta-cairan amnion dan uterus = 650 – 900 gram
Cairan interstisiil dan darah = masing-masing sebesar 1200 – 1800 gram
Payudara = 400 gram
Lemak ibu = 1640 gram




KEBUTUHAN NUTRISI









A. Protein
Kebutuhan protein pada paruh kedua kehamilan 1 gram/Kg + 20 gram perhari ( total kebutuhan perhati ± 80 gram )
Protein terutama diperlukan untuk pertumbuhan janin


B. Kalsium
Asupan kalsium pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan masa laktasi ditambah sebesar 1.5 gram perhari.
Kekurangan kalsium akan menyebabkan demineralisasi tulang ibu.


C. Zat besi
Pada wanita hamil dan laktasi disarankan penambahan asupan zat besi sebesar 30 – 60 mg perhari.
Selama kehamilan, diperkirakan 300 – 500 mg zat besi yang diberikan pada janin.


D. Vitamin & Mineral
Preparat Vitamin & Mineral diberikan bukan sebagai pengganti asupan makanan yang normal.
Asam folat berguna untuk mengurangi kejadian NTD’s dan diberikan dengan dosis 4 mg perhari pada ibu dengan riwayat melahirkan anak dengan NTD’s 3 bulan sebelum kehamilan dan dilanjutkan sampai sekurang-kurangnya kehamilan 12 minggu.
Pada kehamilan normal, asam folat diberikan dengan dosis 0.4 mg perhari
Pada pasien vegetarian dan penderita anemia megaloblastik diperlukan suplemen Vitamin B12.


Diet rendah garam
Makanan yang mengandung sedikit natrium tidak membahayakan kehamilan.
Diet rendah garam merupakan hal yang harus dihindari oleh karena dapat membahayakan ibu hamil.
Tidak ada bukti bahwa kenaikan berat badan yang terlalu cepat pada preeklampsia dapat dikendalikan dengan diet rendah garam.

PERAWATAN ANTENATAL LANJUTAN

Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :

• Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
• Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
• Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:

1. Berat badan
2. Pengukuran Tekanan darah
3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri
4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin
5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
6. Pemeriksaan kadar haemoglobin
7. Pemeriksaan Glukosa
8. Pemeriksaan Protein urine

Perawatan antenatal sekurang-kurangnya dilakukan sebanyak 4 kali :

• Pertama kali pada kehamilan muda
• Kedua sekitar kehamilan 28 minggu
• Ketiga sekitar kehamilan 32 minggu
• Kempat sekitar kehamilan aterm

KESEHATAN IBU ADALAH CERMINAN KESEHATAN JANIN

Dalam obstetri modern, kesehatan janin ditentukan berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan secara langsung terhadap janin, namun dalam menentukan status kesehatan janin , kesehatan ibu tidak boleh diabaikan.

Kesehatan maternal adalah hal yang sangat penting bagi perkembangan janin dan harus memperoleh perhatian yang memadai selama kehamilan.

Berat Badan ibu

Berat badan sebelum kehamilan serta pertambahan berat badan selama kehamilan perlu dalam perkembangan janin.

Kenaikan berat badan selama kehamilan berkisar 11 – 12 kg.

Kenaikan berat badan yang tidak memadai merupakan cerminan dari defisit nutrisi, gangguan kesehatan atau kadar hormon tubuh yang tidak sepadan dengan proses anabolisme.

Kenaikan berat badan dan penambahan tinggi fundus uteri harus diamati secara ketat selama kehamilan.

Tekanan Darah

Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal dan tekanan perfusi darah ke jaringan tubuh . Dalam keadaan normal MAP-Mean Arterial Pressure pada trimester II sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan.

MAP = Tekanan Diastolik + 1/3 (Tekanan Sistolik – Tekanan Diastolik )

Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi. Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih rendah dibandingkan posisi miring kekiri.

Tinggi fundus uteri

Jarak fundus uteri diukur dengan pita pengukur (dari tepi atas simfisis sampai puncak fundus uteri ) .

Perkiraan tinggi fundus uteri diperiksa melalui palpasi abdomen (Leopold I).

Detik jantung janin

Detik Jantung Janin dapat didengarkan dengan Doppler.

Pemeriksaan DJJ meliputi frekuensi, akselerasi atau deselerasi atau keteraturan dengan menggunakan alat kardiotokografi atau diperkirakan secara tradisional dengan menggunakan fetoskop ( dihitung sebanyak 3 kali dalam jangka waktu 5 detik dan jeda selama 5 detik di kalikan 4 )

Pemeriksaan presentasi dan posisi janin

Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.

Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin, pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.

BATASAN LETAK JANIN

Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin

Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique

Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin dalam keadaan fleksi )

Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )

Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu

Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya

Denominator :

• Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala
• Sacrum pada presentasi sungsang
• Dagu pada presentasi muka

Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian :

LEOPOLD I

Leopold I

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien

Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri

Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri

LEOPOLD II

Leopold II

Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien

Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus

Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin

LEOPOLD III

Leopold III

Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum

LEOPOLD IV

Leopold IV

Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien.

Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.

Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT DESENSUS

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen

Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan penting

1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan

2. Apakah janin berada pada letak memanjang

3. Bagaimana presentasi janin dalam uterus

Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.

Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.

Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala

4. Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

• Fleksi kepala sempurna
• Dagu menempel bagian depan dada
• Bagian terendah subocciput
• Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

• Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala
• Bagian terendah janin muka
• Denominator : dagu
• Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm

5. Bagaimana posisi janin

Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu

Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama

Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.

6. Apakah kepala sudah engage

Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul

Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN

Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:

• Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium
• Identifikasi bagian terendah janin
• Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm
• Menilai kapasitas panggul :
• Menilai adanya penonjolan spina ischiadica
• Mengukur conjugata diagonalis
• Mengukur distansia intertuberosum

Mengukur conjugata diagonalis :

Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )

KUNJUNGAN ANTENATAL PERTAMA

Seharusnya seorang wanita memeriksakan kehamilannya sedini mungkin untuk maksud yang sudah disebutkan dan untuk memperkirakan setepat mungkin usia kehamilan dan tanggal perkiraan persalinan.
Setelah pemeriksaan pertama kehamilan, dibuat perencanaan mengenai langkah – langkah pemeriksaan kehamilan lanjutan dan persiapan menghadapi persalinan

ANAMNESA :

1. RIWAYAT MENSTRUASI

• Hari pertama haid terakhir
• Lama dan regularitas siklus menstruasi
• Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal

2. RIWAYAT MEDIS

• Riwayat pembedahan terutama prosedur ginekolog
• Masalah anaestesi – kesulitan intubasi
• Tranfusi darah ( dimana, kapan dan mengapa )
• Alergi
• Gangguan medik
• Obat obat dan alergi obat
• Tromboemboli
• Kesehatan mental

3. RIWAYAT KELUARGA

• Hipertensi
• Diabetes
• Kelainan kongenital
• Kehamilan kembar
• Trombo emboli

4. RIWAYAT SOSIAL

• Situasi rumah , keluarga dan lingkungan
• Status perkawinan
• Status pekerjaan
• Alkohol
• Merokok
• Penyalahgunaan obat

5. RIWAYAT OBSTETRI

• Riwayat kehamilan, persalinan , nifas pada kehamilan yang telah lalu
• Riwayat hasil kehamilan , jumlah anak , usia dan gender
• Menentukan status kehamilan sekarang :

Usia gestasi : usia kehamilan yang dinyatakan dalam minggu dan dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).
Usia janin : usia kehamilan yang dihitung sejak saat implantasi.
Gravid : hamil dan graviditas adalah jumlah total kehamilan (normal atau tak normal)
Paritas : jumlah persalinan mati atau hidup.
Graviditas dan paritas dalam kasus kehamilan/persalinan dinyatakan dalam :
G : … P(aritas) ₁₂₃₄

• Jumlah persalinan aterm
• Jumlah persalinan prematur/immatur
• Jumlah abortus
• Jumlah anak hidup

6. RIWAYAT KONTRASEPSI

• Metode yang digunakan
• Bila kontrasepsi hormonal : kapan dihentikan
• Apakah ini kehamilan yang direncanakan
• Waktu yang dibutuhkan sejak menginginkan kehamilan sampai terjadi kehamilan

7. FAKTOR RESIKO TINGGI

Tidak ada batasan umum yang dapat diterima semua pihak mengenai “kehamilan resiko tinggi”. Secara umum . dapat dikatakan bahwa ‘kehamilan resiko tinggi” adalah satu keadaan dimana dalam keadaan hamil :

• Seorang wanita atau janinnya dalam situasi tertentu sehingga mudah menderita sakit tertentu atau meninggal
• Kemungkinan terjadinya komplikasi penyakit lebih mudah terjadi dibandingkan dalam keadaan tidak hamil

Beberapa keadaan atau karakteristik yang dinamakan sebagai faktor resiko. Seorang dokter mengindentifikasi dan menilai faktor tersebut untuk menentukan derajat resiko pada wanita hamil tertentu atau janinnya sehingga dapat mengantisipasi dengan memberikan perawatan yangdiperlukan wanita hamil yang bersangkitan secara memadai.

Faktor Resiko Sebelum Kehamilan

Beberapa faktor resiko sudah ada sebelum seorang wanita menjadi hamil. Faktor resiko terdiri dari sejumlah karateristik fisik dan sosial wanita yang bersangkutan, masalah yang terjadi pada kehamilan sebelumnya dan beberapa kelainan tertentu yang sudah terjadi sebelumnya.

Karakteristik Fisik :
USIA
Usia 15 tahun atau kurang – Kehamilan pada usia yang amat muda ini memiliki beberapa resiko kehamilan , resiko ini akan menjadi sangat tinggi terutama bila pasien berasal dari kalangan sosial ekonomi rendah dimana akses pada pelayanan kesehatan amat terbatas.

• Preeklampsia atau eklampsia
• Persalinan preterm
• Anemia
• Bayi dengan berat badan lahir rendah
• Distosia

Usia 35 tahun atau lebih – Kehamilan pada rentang usia ini rentan terhadap beberapa masalah kesehatan yang bersifat menahun seperti hipertensi, diabetes gestasional, memili janin dengan kelainan kromosom ( sindroma Down ), dan melahirkan janin mati.
Selain itu kehamilan pada usia “ tua “ sering mengalami komplikasi kehamilan dan persalinan seperti misalnya :

• Pre eklampsia eklampsia
• Solusio plasenta
• Plasenta previa
• Distosia

BERAT BADAN
Berat badan kurang dari 50 kg – wanita hamil dengan berat badan yang kurang dari 50 kg sebelum kehamilan cenderung memiliki janin dengan kecil masa kehamilan dan persalinan preterm.

Obesitas – wanita hamil dengan berat badan yang amat berlebihan cenderung :

• Memiliki bayi yang besar
• Mengalami persalinan sulit
• Menderita diabetes gestasional
• Memiliki tekanan darah tinggi
• Menderita pre eklampsi
• Mengalami kehamilan postmatur ( lebih dari 42 minggu )
• Menjalani persalinan dengan sectio caesar

TINGGI BADAN
Tinggi badan < 145 cm – Wanita dengan tinggi badan kurang dari 145 cm cenderung memiliki panggul dengan ukuran sempit sehingga gerakan janin melalui panggul dan vagina selama persalinan menjadi sulit. Komplikasi kehamilan dan persalinan :

• Distosia bahu
• Persalinan preterm
• PJT – Pertmbuhan janin terhambat

ABNORMALITAS ORGAN REPRODUKSI
Abnormalitas struktur uterus atau servik antara lain uterus duplek – inkompetensia servik – mioma uteri – kista ovarium dapat meningkatkan resiko terjadinya kesulitan kehamilan persalinan sebagai berikut :

• Persalinan sulit
• Abortus
• Posisi abnormal
• Persalinan dengan sectio caesar

KARAKTERISTIK SOSIAL
Wanita tidak menikah - Sosial ekonomi rendah – meningkatkan resiko kehamilan dan persalinan. Alasan yang dapat menjelaskan hal ini sangat tidak jelas namun seringkali terkait erat dengan karakteristik lain yang dijumpai pada wanita yang masuk kedalam kelompok ini. Sebagai misalnya mereka lebih banyak merokok atau minum alkohol dibandingkan mengkonsumsi diet yang sehat, jauh dari jangkauan aparat kesehatan, cenderung memiliki gangguan psikologi dan emosi yang tinggi .


MASALAH PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEBELUMNYA
Pada wanita dengan riwayat buruk pada kehamilan atau persalinan yang lalu ( “ bad obstetric history “) cenderung akan mengalami peristiwa obstetrik ulangan serupa pada kehamilan yang berikutnya. Masalah tersebut antara lain :

• Bayi preterm
• Bayi dengan berat badan lahir rendah
• Bayi dengan kelainan kongenital
• Abortus
• Persalinan posmatur
• Persalinan dengan bayi besar
• Inkompatibilitas Rhesus yang memerlukan tranfusi pada neonatus
• Persalinan dengan sectio caesar
• Persalinan yang berakhir dengan stillbirth ( kematian sekitar persalinan )
• Perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri

FAKTOR RESIKO YANG TERJADI SELAMA KEHAMILAN
Selama kehamilan, dapat terjadi masalah atau kondisi yang berkembang sehingga kehamilan menjadi memiliki resiko tinggi. Seperti misalnya wanita hamil yang terpapar pada bahan material tertentu yang bersifat teratogen seperti bahan kimia tertentu, obat, infeksi . Atau terjadi gangguan tertentu yang terkait dengan kehamilan itu sendiri.
Obat – obat / bahan yang berpengaruh terhadap janin :

• Isotretinoin – obat jerawat
• Antikonvulsan – lithium
• Antibiotika – streptomycin , kanamycin an tetracyclin
• Thalidomid
• Warfarin
• ACE (angistensin converting enzym) inhibitor – bila dikonsumsi pada trimester ke II dan III
• Blokade asam folat – methotrexate , trimethoprim
• Alkohol – sindroma fetal alcohol
• Cocain – solusio plasenta, persalinan preterm dan stillbirth
• Merokok – persalinan preterm, plasenta previa, solusio plasenta, ketuban pecah dini, pertumbuhan janin terhambat – PJT , gangguan kepribadian anak dan mental retardasi.

KOMPLIKASI KEHAMILAN YANG TIDAK BERKAITAN LANGSUNG DENGAN KEHAMILAN

• Penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi
• Penyakit yang memerlukan pembedahan abdomen
• Penyakit akibat perubahan yang terjadi selama kehamilan :
• Tromboemboli
• Anemia
• Infeksi traktus urinarius

KOMPLIKASI KEHAMILAN YANG BERKAITAN LANGSUNG DENGAN KEHAMILAN
Penyakit atau kelainan yang dapat berpengaruh secara langsung pada ibu dan anak selama kehamilan dan persalinan.

• Plasenta previa
• Solusio plasenta
• Kelainan letak

PEMERIKSAAN FISIK PADA KUNJUNGAN PERTAMA

Gambar diatas memperlihatkan pemeriksaan yang dianjurkan untuk dilakukan pada pemeriksaan kehamilan. Namun dengan kecenderungan spesialistik yang semakin meningkat maka pemeriksaan auskultasi jantung dan paru serta pemeriksaan gigi dan payudara sudah tak lagi dilakukan di klinik antenatal oleh karena pemeriksaan tersebut masuk kedalam sistem medik yang lain
Sejumlah aspek pemeriksaan pertama obstetrik yang sebelumnya rutin dikerjakan sebagai bagian dari pemeriksaan sudah tidak lagi dikerjakan oleh klinik anatenatal seperti misalnya pemeriksaan hapusan papaniculoau dan pemeriksaan vaginal , namun pada sebagian kasus pemeriksaan diatas masih dianggap perlu untuk dikerjakan.
Disejumlah pusat kesehatan, pencitraan ultrasonografi menjadi semakin populer dan dikerjakan sebagai bagian dari program skrining trimester pertama kehamilan.

Manfaat pencitraan ultrasonografi rutin pada pemeriksaan kehamilan:

1. Konfirmasi kehamilan
2. Konfirmasi dini viabilitas dan perkembangan mudigah
3. Menyingkirkan dan mengindentifikasi kehamilan kembar
4. Identifikasi usia kehamilan lebih akurat
5. Melihat adanya kelainan kongenital major secara dini

PERAWATAN PRAKONSEPSI

Salah satu tujuan perawatan antenatal adalah memungkinkannya proses surveillance terhadap semua kehamilan sehingga dapat melakukan deteksi komplikasi sedini mungkin.
Di negara berkembang, banyak ibu hamil yang tidak memperoleh perawatan antenatal yang memadai dan hal ini dapat menyebabkan akibat yang serius.

TUJUAN PERAWATAN ANTENATAL

1. Ibu hamil mencapai akhir kehamilan dalam keadaan sehat atau bahkan lebih sehat dibandingkan masa sebelum hamil.
2. Deteksi dan terapi dini masalah fisik atau psikologi yang muncul selama kehamilan.
3. Pencegahan dan deteksi dini serta penatalaksanaan yang memadai terhadap komplikasi kehamilan.
4. Persalinan bayi yang sehat.
5. Memberikan kesempatan pada ibu dan atau keluarga untuk melakukan diskusi mengenai hal-hal yang mencemaskan atau mengkhawatirkan dalam kehamilan maupun persalinan.
6. Informasi pada ibu hamil mengenai rencana penatalaksanaan kehamilan dan persalinan berikut alasannya secara terinci.
7. Pasangan suami istri dipersiapkan untuk menghadapi proses persalinan, perawatan bayi termasuk pemberian informasi mengenai gizi, perawatan anak dan keluarga berencana.

American Academy of Pediatrics dan American College of Obstetricians and Gynecologist (2002) memberikan batasan mengenai prenatal care sebagai :

“A comprehensive antepartum care program that involves a coordinated approach to medical care and psychosocial support that optimally begins before conception and extends throughout the antepartum periode”

Program komprehensif ini terdiri dari :

1. Pelayanan prakonsepsi
2. Menegakkan diagnosa kehamilan
3. Perawatan prenatal awal
4. Perawatan pada kunjungan prenatal lanjutan

PERHITUNGAN USIA KEHAMILAN dan TANGGAL PERKIRAAN PERSALINAN

Perhitungan usia kehamilan

A. Kalender kehamilan
Kehamilan pada manusia secara normal berlangsung selama 280 hari atau 40 minggu sejak HPHT-hari pertama haid terakhir. Perhitungan lain adalah berdasarkan saat ovulasi terakhir, yaitu selama 266 hari atau 38 minggu.
Perhitungan termudah adalah menggunakan kalender kehamilan atau “kalkulator kehamilan”.


B. Parameter klinik

1. Ukuran uterus
2. “Quickening”
3. Mulai terdengarnya Detik Jantung Janin
4. Ultrasonografi

Penentuan tanggal persalinan ( rumus Nägele )
EDC (estimated date of confinement) ditentukan secara matematik dengan menggunakan rumus Nägele ( dari tanggal HPHT, bulan dikurangi 3 dan tanggal ditambah 7)
Hanya berlaku untuk haid dengan siklus 28 hari dan yang terjadi secara spontan (bukan melalui “withdrawal bleeding” ) bukan pengguna kontrasepsi hormonal.
Pada pasien dengan fase proliferasi yang lebih panjang, tambahkan selisih hari dengan nilai 7 untuk penentuan tanggal.

PERAWATAN PRAKONSEPSI

Sekitar separuh peristiwa kehamilan berlangsung dengan perencanaan yang baik. Pengetahuan mengenai kesehatan diri dan suami sangat perlu bagi pasangan yang menghendaki kehamilan. Merubah gaya hidup untuk jangka waktu tertentu dapat memperbaiki status kesehatan, mempermudah terjadinya proses kehamilan dan menurunkan resiko abortus atau kelahiran bayi cacat.
Hal – hal yang perlu memperoleh perhatian adalah :

1. Status Kesehatan umum - Berat badan, tekanan darah , penyakit sistemik lain
2. Diet – Makanan sehari-hari yang segar dan menghindari sejauh mungkin konsumsi makanan olahan. Dengan diet yang seimbang maka tak perlu lagi dibutuhkan suplemen makanan.
3. Berat badan – Berat badan kurang akan menyebabkan infertiliti dan lahirnya bayi yang kecil atau memiliki abnormalitas. Berat berlebihan dapat meningkatkan resiko kehamilan. Kehamilan hendak terjadi pada berat badan yang ideal. Diet ketat dapat mengurangi asupan sejumlah nutrien penting.
4. Olah raga - Olah raga secara teratur dapat memperbaiki status kesehatan
5. Merokok dan alkohol – Hentikan kebiasaan merokok baik diri sendiri atau pasangan untuk memperbaiki status reproduksi. Menghentikan kebiasaan minum alkohol akan menyelamatkan bayi dari pengaruh yangtidak baik bagi kehamilan
6. Obat – Hanya mengkonsumsi obat yang benar – benar diperlukan dan aman bagi kehamilan. Bila anda secara regular meminum obat yang diberi atas petunjuk dokter, tanyakan apakah jenis obat harus diganti bila anda sewaktu – waktu menjadi hamil
7. Lingkungan yang berbahaya – Usahakan untuk menghindari paparan polusi udara akibat lalu lintas jalan raya, bahan kimia dan polutan lain. Sejumlah polutan berkaitan erat dengan abortus dan kelainan kongenital
8. Infeksi - Disarankan untuk mengetahui status imunologi terhadap Rubella sebelum hamil dan mendapatkan imunisasi bila imunitas terhadap Rubella sangat rendah. Bila pasien mengkhawatirkan menderita penyakit menular seksual, lakukan pemeriksaan dan berikan terapi secara memadai.
9. Kontrasepsi – Hindari penggunaan kontrasepsi hormonal sekurang-kurangnya selama 3 bulan sebelum menghendaki kehamilan.
10. Psikologis dan finansial.

PERUBAHAN SISTEM ENDOKRIN

Berikut adalah ringkasan perubahan homon plasenta dan maternal dalam kehamilan dan akibat yang ditimbulkannya .

PROGESTERON pada awal kehamilan dihasilkan oleh corpus luteum dan setelah itu secara bertahap dihasilkan oleh plasenta. Kadar hormon ini meningkat selama kehamilan dan menjelang persalinan mengalami penurunan. Produksi maksimum diperkirakan 250 mg / hari.
Aktivitas progesteron yang diperkirakan :

1. Menurunkan tonus otot polos :

• motilitas lambung terhambat sehingga terjadi mual
• aktivitas kolon menurun – pengosongan berjalan lambat – reabsorbsi air meningkat – konstipasi
• tonus uterus menurun – aktivitas uterus menurun
• tonus vesica urinaria dan ureter menurun – stasis urine

2. Menurunkan tonus vaskular : tekanan diastolik menurun sehingga terjadi dilatasi vena
3. Meningkatkan suhu tubuh
4. Meningkatkan cadangan lemak
5. Memicu “over breathing” – tekanan CO2 (Pa CO2) arterial dan alveolar menurun
6. Memicu perkembangan payudara



OESTROGEN pada awal kehamilan sumber utama estrogen adalah ovarium. Selanjutnya estrone dan estradiol dihasilkan oleh plasenta dan kadarnya meningkat beratus kali lipat. Output estrogen maksimum adalah 30 – 40 mg / hari dan diantaranya 85% terdiri dari estriol. Kadar terus meningkat menjelang aterm

Aktivitas estrogen yang diperkirakan :

1. Memicu pertumbuhan dan pengendalian fungsi uterus
2. Bersama dengan progesteron memicu pertumbuhan payudara
3. Merubah konsitusi kimiawi jaringan ikat sehingga lebih lentur dan menyebabkan servik yang elastis, kapsul persendian melunak, mobilitas persendian meningkat
4. Retensi air
5. Menurunkan sekresi natrium

CORTISOL Pada awal kehamilan sumber utama adalah adrenal maternal dan pada kehamilan lanjut sumber utamanya adalah plasenta. Produksi harian 25 mg / hari. Sebagian besar diantaranya berikatan dengan protein sehingga tidak bersifat aktif.
Aktivitas cortisol yang diperkirakan :

1. Meningkatkan gula darah
2. Modifikasi aktivitas antibodi

ALDOSTERON hampir semuanya dihasilkan oleh kelenjar adrenal ibu. Terjadi peningkatan jumlah yang dihasilkan selama kehamilan. Berperan dalam mendukung retensi natrium dan air
RENIN aktivitas plasma renin 4 – 5 kali keadaan tidak hamil. Kadar angiostensin pada kehamilan normal meningkat. Pada kehamilan normal , terjadi penurunan sensitivitas terhadap efek hipertensi dari angiostensin.
HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN dihasilkan oleh trofoblas dan puncaknya dicapai sebelum minggu ke 16. Dari usia kehamilan 18 minggu, kadar hCG relatif konstan. Peranan fisiologis hCG tidak jelas, diduga mempunyai sifat tirotropik dan mengawali sekresi testosteron oleh sel Leydig
HUMAN PLACENTAL LACTOGEN kadar hPL atau chorionic somatotropin ini terus meningkat seiring dengan pertumbuhan plasenta selama kehamilan. Hormon ini mempunyai efek laktogenik dan antagonis insulin
RELAXIN dihasilkan oleh corpus luteum . Dapat terdeteksi selama kehamilan namun kadar tertinggi dicapai pada trimester pertama. Peran fisiologi tidak jelas namun diduga berperan penting dalam maturasi servik
HORMON HIPOFISIS terjadi penekanan kadar FSH dan LH maternal selama kehamilan ; namun kadar prolaktin meningkat. Laktasi belum dimulai sampai persalinan berakhir dimana kadar prolaktin yang tinggi terus terjadi pada saat estrogen menurun.

PERUBAHAN SISTEM REPRODUKSI

Payudara

Masing-masing payudara terbentuk dari 15 – 20 lobulus glandular yang terpisah dengan fat. Payudara membesar saat kehamilan akibat proliferasi kelenjar dan duktus dibawah pengaruh estrogen dan progesteron.
Sekresi kolustrum terjadi pada trimester pertama dan berlanjut sampai aterm


Corpus Uteri
Dibawah pengaruh estrogen uterus tumbuh melalui hiperplasia dan hipertrofi dari serabut otot. Berat uterus meningkat dari 50 gram saat sebelum kehamilan menjadi 1000 gram saat kehamilan aterm. Segmen bawah uterus terbentuk dari isthmus , daerah antara cavum uteri dengan epitel endoservik

Servik
Akibat peningkatan vaskular serta perubahan pada jaringan ikat dibawah pengaruh estrogen, servik dalam kehamilan menjadi lunak. Terjadi sekresi kelenjar dan lendir servik menjadi kental sehingga dapat berperan sebagai pelindung yang meyumbat ostium uteri.

Vagina dan dasar panggul
Perubahan yang terjadi :

• Peningkatan vaskularitas
• Hipertrofi muskular
• Pelunakan jaringan konektif

Semua perubahan diatas dapat menyebab distensi vagina sehingga memungkinkan terjadinya persalinan per vaginam


Ligamentum pelvis
Terdapat pelunakan ligamentum pelvik yang diduga disebabkan oleh hormon estrogen. Akibat dari hal ini adalah mobilitas pelvik yang semakin bertambah dan kapasitasnya meningkat untuk mengadaptasi kehamilan dan persalinan.

PERUBAHAN SISTEM UROGENITAL

Keluhan sering buang air kecil merupakan keluhan yang sering terjadi pada awal kehamilan dan berulang lagi pada akhir kehamilan. Hal ini disebabkan oleh perubahan anatomi dan merupakan hal yang wajar selama kehamilan.

• Pada kehamilan dini : uterus membesar meski masih dalam panggul sehingga menimbulkan tekanan pada kandung kemih dan akibatnya adalah pasien sering buang air kecil
• Pada pertengahan kehamilan : uterus sudah keluar dari panggul sehingga proses miksi berlangsung normal
• Pada akhir kehamilan : Terjadi desensus kepala kedalam panggul ssehingga keluhan sering bang air kecil terulang kembali.

Perubahan anatomis pada ginjal dan ureter terlihat nyata.
Terjadi hidronefrosis dan hidroureter ringan. Keadaan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot polos akibat hormon progesteron yang diperberat oleh tekanan mekanis dari uterus pada pintu panggul
Terjadi pula refluk vesico ureteric

Perubahan – perubahan diatas merupakan predisposisi terjadinya infeksi saluran air kemih. Gambaran ini menjadi lebih baik pada kehamilan lanjut oleh karena pertumbuhan uterus diatas pintu panggul dan peningkatan kadar estrogen yang menyebabkan hipertrofi otot ureter.

SISTEM RENAL
Output urine dengan asupan cairan normal cenderung semakin terbatas. Keadaan ini bertentangan dengan meningkatnya aliran darah ginjal. Namun harus diingat bahwa terjadi peningkatan reabsorbsi air dan elektrolit tubuler .
Glikosuria yang sering terjadi akibat peningkatan GFR – glomerular filtration rate berada di tubulus dengan gula yang tak dapat diabsorbsi secara sempurna


Sebagai akibatnya, jumlah cairan yang di filtrasi dari plasma melalui glomerulus juga meningkat dan beratus ratus liter cairan melintasi tubulus renalis setiap harinya. Meski demikian output urine tidak bertambah dan hal ini jelas oleh karena adanya reabsorbsi oleh tubulus renalis.
Diperkirakan terjadi peningkatan cairan ekstraselusebanyak 6 – 7 liter selama kehamilan. Bersama dengan air, natrium dan elektrolit lain mengalami reabsorbsi oleh tubulus untuk mempertahankan osmolaritas . Pasien hamil meng eksresikan 80% dari dari bahan bahan yang dijumpai dalam urine ibu yang tidak hamil.
Glikosuria derajat rendah terjadi pada 35 – 50% ibu hamil. Kenaikan GFR menyebabkan meningkatnya gula yang sampai di tubulus dan kemudian direabsorbsi kembali. Dengan demikian maka glikosuria terjadi pada kadar gula yang rendah dibandingkan dengan yang dijumpai pada wanita tidak hamil. Terjadi penurunan ambang batas renal.

PERUBAHAN TRAKTUS GASTROINTESTINAL

Perubahan pada traktus gastro intestinal terutama disebabkan oleh relaksasi otot polos. Keadaan ini dipicu oleh tingginya kadar Progesteron selama kehamilan

• Relaksasi sfingter oesophageus menyebabkan regurgitasi asam lambung sehingga menyebabkan keluhan panas didada ( heartburn )
• Sekresi dan motilitas lambung menurun sehingga pengosongan lambung terhambar, keadaan ini menyebabkan pencernaan semakin efisien namun menyebabkan rasa mual
• Motilitas usus halus menurun sehingga absorbsi akan berlangsung lebih lama
• Motilitas usus besar menurun sehingga absorbsi lebih lama namun menyebabkan obstipasi
• Pertumbuhan janin dan uterus meningkatkan ras haus dan selera makan

PERUBAHAN SISTEM HEMATOLOGI

PERUBAHAN VOLUME DARAH

Dalam keadaan tidak hamil maka 70% dari berat badan adalah air.

• 5% diantaranya adalah cairan intravaskular.
• 70% adalah cairan intraseluler dan
• Sisanya adalah cairan interstisial

Dalam kehamilan, cairan intraseluler tidak berubah namun terjadi peningkatan volume darah dan cairan interstitsiil.
Peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan sel darah merah sehingga terjadi anemia dan peningkatan kadar protein sehingga kekentalan (viskositas) darah menurun.

PERUBAHAN VASKULAR LOKAL

Perubahan lokal terlihat jelas pada tungkai bawah dan akibat tekanan yang ditimbulkan oleh uterus terhadap vena pelvik. Oleh karena 1/3 darah dalam sirkulasi berada dalam tungkai bawah maka peningkatan tekanan terhadap vena akan menyebabkan varises dan edema vulva dan tungkai. Keadaan ini lebih sering terjadi pada siang hari akibat sering berdiri. Keadaan ini cenderung untuk reversibel saat malam dimana pasien berada dalam keadaan berbaring : edema akan direabsorbsi – venous return meningkat dan output ginjal meningkat sehingga terjadi nocturnal diuresis. Bila pasien dalam keadaan telentang, tekanan uterus terhadap vena akan juga meningkat sehingga aliran balik ke jantung menurun dan terjadi penurunan cardiac output.
Suatu contoh ekstrim terjadi saat uterus menekan vena cava dan menurunkan CO sehingga pasien terengah-engah dan dapat menjadi tidak sadarkan diri. Dapat terjadi sensasi nause dan gejala muntah. Gejala ini – SUPINE HYPOTENSIVE SYNDROME harus senantiasa diingat saat melakukan pemeriksaan kehamilan pada pasien hamil lanjut.

PERUBAHAN HAEMATOLOGI

Perubahan nilai hasil pemeriksaan darah seperti nilai haemoglobin merupakan akibat dari kebutuhan kehamilan yang dipengaruhi oleh peningkatan volume plasma.
Terjadi peningkatan eritrosit sebesar 18% dan terjadi peningkatan volume plasma sebesar 45%. Dengan demikian maka terjadi penurunan hitungeritrosit per mililiter dari 4.5 juta menjadi 3.8 juta. Dengan semakin bertambahnya usia kehamilan, volume plasma semakin menurun dan hitung eritrosit menjadi sedikit meningkat sehingga kadar hematokrit selama kehamilan menurun namun sedikit meningkat menjelang aterm.

Packed Cell Volume (% ase )

Non – pregnant	40 – 42
Minggu ke 20	39
Minggu ke 30	38
Minggu ke 40	40

Perubahan kadar haemoglobin paralel dengan yang terjadi pada eritrosit. Mean Cell Haemoglobin Concentration pada keadaan non pregnant adalah 34% yang berarti bahwa setiap 100 ml eritrosit mengandung 34 g haemoglobin. Nilai ini selama kehamilan tidak berubah dengan demikian maka nilai volume eritrosit total dan haemoglobin total meningkat selama kehamilan

Perubahan pada volume darah total, volume plasma dan volume sel darah merah selama kehamilan dan pasca persalinan

Peningkatan volume plasma menyebabkan penurunan kadar haemoglobin.
Selama masa kehamilan kadar haemoglobin turun sampai minggu ke 36. Penurunan ini mulai terlihat pada minggu ke 12 dan nilai minimum terlihat pada minggu ke 32.
Terlihat dari data diatas bahwa tidak ada satu nilai normal yang dapat ditemukan selama kehamilan. Fakta ini penting dalam menegakkan diagnosa anemia dalam kehamilan. Pada minggu ke 30, kadar haemoglobin sebesar 105g/l adalah normal, namun nilai tersebut pada minggu ke 20 meunjukkan adanya anemia.

Zat besi

Dengan peningkatan jumlah eritrosit, kebutuhan akan zat besi dalam proses produksi hemoglobin meningkat. Bila suplemen zat besi tidak diberikan, kemungkinan akan terjadi anemia defisiensi zat besi.
Kebutuhan zat besi pada paruh kedua kehamilan kira-kira 6–7 mg/hari. Bila suplemen zat besi tidak tersedia, janin akan menggunakan cadangan zat besi maternal. Sehingga anemia pada neonatus jarang terjadi ; akan tetapi defisiensi zat besi berat pada ibu dapat menyebabkan persalinan preterm, abortus, dan janin mati.


LEUKOSIT
Terjadi kenaikan kadar leukosit selama kehamilan dari 7.10⁹ / l dalam keadaan tidak hamil menjadi 10.5.10⁹ / l. Peningkatan ini hampir semuanya disebabkan oleh peningkatan sel PMN – polimorfonuclear. Pada saat inpartu, jumlah sel darah putih ininakan menjadi semakin meningkat lagi.

TROMBOSIT
Pada kehamilan terjadi thromobositopoeisis akibat kebutuhan yang meningkat.
Kadar prostacyclin (PGI₂) sebuah “platelet aggregation inhibitor” dan Thromboxane (A2) sebuah perangsang aggregasi platelet dan vasokonstriktor meningkat selama kehamilan.
Nilai rata – rata selama awal kehamilan adalah 275.000 / mm³ sampai 260.000 / mm³ pada minggu ke 35. Mean Platelet Size sedikit meningkat dan life span trombosit lebih singkat.

SISTEM PEMBEKUAN DARAH

Kehamilan disebut sebagai hipercoagulable state. Terjadi peningkatan kadar fibrinogen dan faktor VII sampai X secara progresif.
Kadar fibrinogen dari 1.5 – 4.5 g/L (tidak hamil) meningkat dan sampai akhir kehamilan mencapai 4 – 6.5 g/L. Sintesa fibrinogen terus meningkat akibat meningkatnya penggunaan dalam sirkulasi uteroplasenta atau sebagai akibat tingginya kadar estrogen.
Faktor II, V dan XI sampai XIII tidak berubah atau justru malah semakin menurun.
Nampaknya peningkatan resiko tromboemboli yang terkait dengan kehamilan lebih diakibatkan oleh stasis vena dan kerusakan dinding pembuluh darah dibandingkan dengan adanya perubahan faktor koagulasi itu sendiri.