DISTOSIA AKIBAT KELAINAN JANIN

DISTOSIA AKIBAT KELAINAN

pada JANIN

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Gangguan jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang dapat menyebabkan gangguan proses persalinan.

UKURAN JANIN PADA DISPROPOSI SEPALOPELVIK

Pada edisi awal dari Williams Obstetrics, yang dimaksud dengan berat badan berlebihan pada janin adalah bila berat badan mencapai 5000 gram.

Pada edisi ke 7 sampai ke 13 kriteria berat badan janin berlebih adalah 4500 gram.

Disproporsi fetopelvik bukan hanya disebabkan oleh berat badan janin yang besar, kelainan lain seperti kelainan putar paksi dalam (posisio oksipitalis posterior) , kelainan habitus (presentasi muka, presentasi dahi) juga dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.

Penilaian Ukuran Kepala Janin

Upaya untuk meramalkan adanya Disproporsi Fetopelvik - FPD secara klinis dan radiologis berdasarkan ukuran kepala janin tidak memberi hasil memuaskan.

Thorp dkk (1993) melakukan evaluasi terhadap maneuver Mueller- Hillis dan menyimpulkan bahwa tidak terdapat hubungan antara distosia dengan kegagalan desensus kepala janin.

Ferguson dkk ( 1998) menyatakan bahwa sensitivitas dalam meramalkan adanya CPD dengan menggunakan index fetopelvic ( yang dikemukakan oleh Thurnau dkk 1991) sangat kurang.

Sampai saat ini tidak ada metode terbaik untuk meramalkan secara akurat adanya FPD berdasarkan ukuran kepala janin.

PRESENTASI MUKA

Merupakan akibat kelainan Sikap ( Habitus ) berupa defleksi kepala maksimum.

Pada presentasi muka terjadi hiperekstensi maksimum kepala sehingga oksiput menempel dengan punggung janin dengan demikian maka yang merupakan presentasi (bagian terendah) janin dan sekaligus denominator adalah mentum.

Dalam orientasinya dengan simfisis pubis, maka presentasi muka dapat terjadi dengan mento anterior atau mento posterior.

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

Mentoposterior, dagu berada dibagian posterior .

Persalinan pervaginam hanya mungkin berlangsung bila dagu berputar ke anterior.

Bila dagu berada di anterior, persalinan kepala per vaginam masih dapat berlangsung pervaginam melalui gerakan fleksi kepala.

Pada sejumlah kasus presentasi muka dagu posterior, dagu akan berputar spontan ke anterior pada persalinan lanjut sehingga dapat terjadi persalinan spontan per vaginam atau menggunakan ekstraksi cunam.

Pada tahun 1995 sampai 1999 , angka kejadian presentasi muka di Parkland Hospital sekitar 1 : 2000 persalinan.

Pemeriksaan Radiologis pada presentasi muka

(hiperekstensi kepala dan tulang belakang janin)

Etiologi :

• Tumor leher janin
• Lilitan talipusat
• Janin anensepalus
• Kesempitan panggul dengan janin yang besar
• Grande multipara dengan perut gantung (pendulous abdomen)

Edema muka janin pada presentasi muka

Mekanisme persalinan pada presentasi muka:

Presentasi muka jarang terjadi bila kepala masih diatas Pintu Atas Panggul.

Umumnya keadaan diawali dengan presentasi dahi yang kemudian pada proses desensus berubah menjadi presentasi muka .

Mekanisme persalinan terdiri dari densensus – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi dan putar paksi luar.

Mekanisme persalinan pada presentasi muka mentoposterior.

Terjadi putar paksi dalam sehingga dagu berputar keanterior dan lahir pervaginam

Tujuan Putar Paksi Dalam adalah agar dagu berada dibelakang simfisis pubis oleh karena hanya pada posisi ini kepala janin dapat melewati perineum melalui gerakan fleksi.

Setelah Putar Paksi Dalam dagu kedepan selesai dan tahapan desensus berikutnya berlangsung, maka dagu dan mulut nampak di vulva dan persalinan kepala berlangsung melalui gerakan fleksi.

Setelah kepala lahir, oksiput akan mendekati anus dan dagu berputar seperti saat memasuki Pintu Atas Panggul. Persalinan bahu berlangsung seperti pada presentasi belakang kepala.

Pada presentasi muka, edema akan merubah bentuk wajah

Molase juga terjadi dan menyebabkan bertambah panjangnya diameter occipitomentalis

Penatalaksanaan:

Bila ukuran panggul normal dan kemajuan proses persalinan berlangsung secara normal, persalinan pervaginam pada presentasi muka dapat berlangsung dengan wajar.

Observasi Detik Jantung Janin dilakukan dengan monitor eksternal.

Presentasi muka sering terjadi pada panggul sempit, maka terminasi kehamilan dengan SC sering terpaksa harus dilakukan.

Usaha untuk merubah presentasi muka menjadi presentasi belakang kepala , pemutaran posisi dagu posterior menjadi dagu anterior secara manual atau dengan cunam, serta dengan versi ekstraksi dalam era obstetri modern tidak lagi dikerjakan.

PRESENTASI DAHI

Bentuk dari Kelainan Sikap ( habitus ) berupa gangguan defleksi moderate.

Presentasi yang sangat jarang.

Diagnosa ditegakkan bila VT pada PAP meraba orbital ridge dan ubun-ubun besar.

Presentasi dahi

Pada gambar 20.5 diatas, terlihat bahwa kepala berada diantara posisi fleksi sempurna dengan ekstensi sempurna.

Kecuali pada kepala yang kecil atau panggul yang sangat luas, engagemen kepala yang diikuti dengan persalinam pervaginam tak mungkin terjadi.

Diagnosis

Presentasi dapat dikenali melalui pemeriksaan palpasi abdomen dimana dagu dan oksiput dapat diraba dengan mudah.

Diagnosa dipastikan dengan VT dan teraba sutura frontalis – ubun-ubun besar – orbital ridges – mata atau pangkal hidung. Kadang-kadang dagu juga dapat diraba melalui pemeriksaan VT.

Etiologi

Etiologi sama dengan penyebab presentasi muka.

Presentasi dahi sering merupakan keadaan “temporer” dan dalam perjalanan persalinan selanjutnya dapat spontan berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala.

Mekanisme persalinan

Pada janin kecil atau panggul luas persalinan pervaginam biasanya berlangsung dengan mudah.

Pada janin aterm dengan ukuran normal, persalinan pervaginam sulit berlangsung oleh karena engagemen tidak dapat terjadi sampai adanya molase hebat yang memperpendek diameter occipitomentalis atau sampai terjadinya fleksi sempurna atau ekstensi menjadi presentasi muka.

Persalinan pervaginam pada presentasi dahi yang persisten hanya dapat berlangsung bila terdapat molase berlebihan sehingga bentuk kepala berubah.

Molase berlebihan akan menyebabkan caput didaerah dahi sehingga palpasi dahi menjadi sulit.

Pada presentasi dahi yang bersifat sementara (penempatan dahi) , progonosis tergantung pada presentasi akhir. Bila presentasi dahi sudah bersifat menetap, prognosis persalinan pervaginam sangat buruk kecuali bila janin kecil atau jalan lahir sangat luas.

Prinsip penatalaksanaan sama dengan pada presentasi muka.

LETAK LINTANG

Sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Kadang-kadang sudut yang ada tidak tegak lurus sehingga terjadi letak oblique yang sering bersifat sementara oleh karena akan berubah menjadi presentasi kepala atau presentasi bokong (“unstable lie”)

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca

Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorso-anterior atau dorso-posterior

Angka kejadian 1 : 300 persalinan tunggal (0.3%)

Diagnosis

• Diagnosa biasanya mudah dan kadang-kadang hanya melalui inspeksi dimana abdomen terlihat melebar dengan fundus uteri sedikit diatas umbilikus.
• Tidak ada kutub janin yang teraba dibagian fundus dan kepala teraba di fossa iliaca.
• Pada dorso-posterior, teraba bagian kecil pada palpasi dinding abdomen.
• VT pada persalinan dini dapat meraba tulang rusuk, bila pembukaan servik sudah bertambah maka dapat teraba skapula dan klavikula. Arah penutupan aksila menunjukkan arah bahu dan lokasi kepala.
• Pada persalinan lanjut, bahu terperangkap dalam jalan lahir dan seringkali disertai prolapsus lengan dan keadaan ini disebut letak lintang kasep - neglected transverse lie.

Etiologi

1. Grandemultipara akibat dinding abdomen yang kendor
2. Janin Preterm
3. Plasenta previa
4. Kelainan anatomis uterus
5. Hidramnion
6. Panggul sempit

Wanita yang sudah mengalami persalinan > 4 kali dengan bayi aterm memiliki kemungkinan mengalami kehamilan dengan presentasi lintang 10 kali lipat nulipara.

Kekendoran otot abdomen yang mengakibatkan perut gantung (“pendulous abdomen”) dapat menyebabkan uterus jatuh kedepan sehingga sumbu panjang janin menjauh dari sumbu jalan lahir.

Letak plasenta pada Segmen Bawah Rahim dan kesempitan panggul dapat menyebabkan gangguan akomodasi bagian terendah janin sehinga terjadi letak lintang.

Mekanisme persalinan

Letak lintang kasep (“neglected transverse lie”)

Terdapat lingkaran muskular (pathological retraction ring-Bandl” ) diatas SBR yang sudah sangat menipis.

Tekanan His disebarkan secara sentripetal pada dan diatas lingkaran retraksi patologis sehingga regangan terus bertambah dan menyebabkan robekan pada SBR.

Persalinan spontan pervaginam pada janin aterm normal dengan presentasi lintang tidak mungkin berlangsung.

Setelah selaput ketuban pecah, lengan janin memasuki panggul dan menyebabkan prolapsus lengan.

Kontraksi uterus selanjutnya akan menyebabkan bahu masuk kedalam SBR dan menyebabkan regangan SBR berlebihan yang dapat berakhir dengan ruptura uterus (“neglected transverse lie”)

Bila janin kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul cukup luas, persalinan pervaginam dapat berlangsung bila his yang cukup kuat untuk melipat tubuh janin agar melewati PAP dan persalinan berlangsung dengan mekanisme conduplicatio corporae.

Penatalaksanaan

Presentasi lintang pada awal persalinan adalah indikasi untuk melakukan SC.

Pada minggu ke 39 sebelum persalinan atau pada awal persalinan, bila selaput ketuban masih utuh dapat dilakukan tindakan versi luar pada presentasi lintang tanpa disertai komplikasi lain .

Pada saat melakukan SC, akibat terperangkapnya tubuh janin dalam SBR maka insisi uterus lebih baik dilakukan secara vertikal.

PRESENTASI RANGKAP

Prolapsus lengan disamping bagian terendah janin.

Presentasi rangkap. Tangan kiri berada didepan bagian terendah janin dan biasanya desensus kepala dapat berlangsung normal.

Angka kejadian dan Etiologi:

Angka kejadian 1 : 700 persalinan

Keadaan ini disebabkan oleh hambatan penutupan PAP oleh kepala janin secara sempurna antara lain seperti yang terjadi pada persalinan preterm.

Prognosis dan Penatalaksanaan

• Angka kematian perinatal meningkat sebagai konsekuensi dari :
• persalinan preterm,
• prolapsus talipusat dan
• prosedur obstetrik yang traumatik.
• Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
• Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.

Tebes dkk (1999) melaporkan adanya janin yang mengalami nekrosis iskemik pada tangan yang selanjutnya sampai memerlukan amputasi.

POSISIO OKSIPITALIS POSTERIOR

Satu bentuk kelainan putar paksi dalam ( internal rotation ) pada proses persalinan.

Pada 10% kehamilan, kepala masuk PAP dengan oksiput berada pada segmen posterior panggul.

Sebagian besar keadaan ini terjadi pada arsitektur panggul yang normal, namun sebagian kecil terjadi pada bentuk android.

Diagnosa ditegakkan melalui palpasi abdomen dimana punggung janin teraba disatu sisi pinggang ibu dan dilokasi tersebut DJJ terdengar paling keras.

Pada persalinan aktif, pemeriksaan VT dapat memberi informasi yang lebih banyak dengan terabanya occiput dan ubun-ubun besar .

Posisio Occipitalis Posterior

Pemeriksaan Vaginal : ubun ubun kecil kiri belakang

Selama persalinan berlangsung, kepala janin memperoleh tekanan kearah pelvis sehingga terjadi fleksi kepala. Setelah dilatasi lengkap, proses persalinan selanjutnya dapat terjadi melalui satu dari 3 kemungkinan dibawah :

Kemungkinan arah Putar Paksi Dalam ( PPD) pada posisio oksipitalis posterior

1. 65% kasus, kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.
2. 20% kasus, kepala tidak dapat melakukan PPD secara lengkap sehingga ubun-ubun kecil berada dikiri atau dikanan (deep tranverse arrest).
3. 15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Kepala melakukan PPD sejauh 135⁰ sehingga occiput berada dibelakang simfisis (rotasi panjang) → persalinan spontan pervaginam normal.

15% kasus, terjadi PPD 45⁰ kearah posterior (rotasi pendek) → positio occipitalis posterior persisten.

Persalinan pervaginam dapat terjadi melalui berbagai kemungkinan :

1. Persalinan spontan.

2. Ekstraksi cunam dengan occiput posterior.

3. Rotasi manual menjadikan occiput anterior dan diikuti dengan persalinan spontan atau dengan ekstraksi cunam.

4. Rotasi dengan cunam kearah occiput anterior dan kemudian dilahirkan.

Prognosis

Fitzpatrick dkk (2001) , Ponkey dkk (2003) : membandingkan prognosa antara 246 pasien POPPersisten dengan presentasi occiput anterior (POA) dan tercatat adanya komplikasi persalinan yang lebih tinggi pada POPP dibandingkan pada POA.

Hanya 40% kasus POPP yang dapat mengalami persalinan spontan pervaginam.

12% kasus POPP berakhir dengan SC atas indikasi distosia.

Posisi Oksipitalis Tranversal Persisten

(deep tranverse arrest – letak malang melintang rendah)

Pada arsitektur panggul normal, posisi occiput tranversal umumnya bersifat sementara (penempatan) sebelum berakhir sebagai posisi occiput anterior atau posterior.

Bila kontraksi uterus cukup kuat, dapat terjadi PPD keanterior dan persalinan dapat berlangsung secara normal atau dengan bantuan ekstraksi cunam outlet.

Bila kontraksi uterus tidak kuat atau terdapat kelainan bentuk panggul, persalinan pervaginam mungkin berlangsung dengan didahului oleh tindakan rotasi manual kepala dan dilanjutkan dengan persalinan ekstraksi cunam dengan occiput di anterior atau di posterior.

Etiologi posisi occipitalis tranversal tidak selalu sederhana. Panggul jenis platipeloid atau android tidak memiliki cukup ruangan untuk terjadinya rotasi kepala.

Pada panggul android, engagemen tidak terjadi sehingga kulit kepala sering terlihat didepan introitus vagina sebagai akibat adanya molase dan pembentukan caput yang berlebihan. Dalam keadaan ini tindakan persalinan dengan cunam harus dilakukan secara hati-hati dan tidak dipaksakan.

DISTOSIA AKIBAT HIDROSEPALUS

Hidrosepalus : penumpukan cairan cerebro spinal yang berlebihan menyebabkan pembesaran kepala janin.

Seringkali disertai dengan kelainan lain terutama NTD’s.

BPD normal pada kehamilan aterm berkisar antara 32 – 38 cm ; pada hidrosepalus dapat melebihi 50 cm dan bahkan ada yang mencapai 80 cm.

Volume CSF umumnya mencapai 500 – 1500 ml dan bahkan dapat mencapai 5 liter

Pada 1/3 kasus disertai dengan presentasi sungsang.

Diagnosa dengan ultrasonografi lebih mudah dilakukan yaitu dengan mengukur diameter ventrikel lateral dan ketebalan cortex cerebri serta membandingkan ukuran kepala dengan ukuran thorax dan abdomen.

DISTOSIA AKIBAT PEMBESARAN ABDOMEN

Pembesaran abdomen janin dapat menyebabkan distosia

Pembesaran abdomen janin dapat terjadi oleh karena :

• Vesika urinaria yang penuh.
• Pembesaran ginjal atau hepar.
• Asites

Diagnosa pembesaran abdomen janin jarang ditegakkan sampai terjadinya distosia.

Bila diagnosa dapat ditegakkan sebelum persalinan, keputusan melakukan SC harus dipertimbangkan.

Prognosa pada umumnya sangat buruk.

Pada 97% kasus, persalinan terjadi pada presentasi kepala ; 3% pada presentasi sungsang ; 0.5% pada letak lintang.

Abdominal dystocia pada kehamilan 28 minggu akibat pembesaran vesica urinaria

Persalinan dapat berlangsung pervaginam setelah dilakukan pungsi VU setinggi umbilkus

Penampang menunjukkan bagian dalam VU dan tekanan pada organ abdomen dan rongga thorax

EFEK FETO MATERNAL DARI DISTOSIA

EFEK MATERNAL

• Infeksi intrapartum.
• Ruptura uteri.
• Lingkaran retraksi patologis ( BANDL).
• Fistula jalan lahir.
• Cedera dasar panggul.
• Cedera saraf ekstrimitas inferior pasca persalinan.

EFEK JANIN

• Caput succadeneum.
• Molase kepala berlebihan.
• Fraktura tulang kepala spontan.
• Perdarahan intrakranial

Rujukan :

1. Cunningham FG et al : Dystocia-Abnormal Labor , Williams Obstetrics 22^nd ed McGraw Hill, 2005
2. Ferguson JE, Newberry YG, DeAngelis GA et al: The fetal-pelvic index has minimal utility in predicting fetal-pelvic disproportion.Am J Obstet Gynecol 179;1186, 1998
3. Fitzpatrick M, McQuillan K, O’Herlihy C : Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol 98:1027,2001
4. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
5. Ponkey SE, Cohen AP, Heffner LJ et al: Persistent fetal occiput posterior position: Obstetrics outcomes. Obstet Gynecol 101 : 915, 2003
6. Tebes CC, Mehta P, Calhoun DA, et al: Congenital ischemia forearm necrosis associated with a compound presentation. J Matern Fetal Med 8:281, 1999
7. Thorp JM Jr, Pahel-Short L, Bowes WA Jr; The Mueller Hillis maneuver : Can it be used to predict dystocia? Obstet Gynecol 82-519, 1993