Minggu, 06 September 2009

KEHAMILAN EKTOPIK

KEHAMILAN EKTOPIK

dr.Bambang Widjanarko,SpOG

Sebagian besar Kehamilan Ektopik (ectopic gestation) terjadi di tuba falopii namun kadang-kadang ovum yang sudah dibuahi dapat mengadakan implantasi pada permukaan ovarium, servik uteri atau yang sangat jarang adalah pada omentum (menyebabkan “abdominal pregnancy” ). Di negara berkembang, angka kejadian kehamilan ektopik terkesan meningkat menjadi sekitar 1 : 80-150 kehamilan.

Peningkatan angka kejadian ini diperkirakan akibat peningkatan aktivitas seksual bebas dan penyakit menular seksual atau akibat keberhasilan deteksi dini kehamilan ektopik dengan pemeriksaan ultrasonografi.

ETIOLOGI

Etiologi pasti tak diketahui.

Implantasi ovum yang sudah dibuahi hanya berlangsung setelah sebagian atau seluruh zona pellucida menghilang.

Implantasi berlangsung terlalu awal bila terdapat hambatan perjalanan ovum yang sudah dibuahi dalam tuba falopii.

image

Lokasi implantasi kehamilan ektopik berikut prosentasi angka kejadiannya

Implantasi yang menyebabkan kehamilan ektopik ini dapat terjadi di :

  • Ujung fimbriae tuba falopii (17%)
  • Ampula tubae ( 55%)
  • Isthmus tuba falopii (25%)
  • Pars interstitsialis tuba falopii (2%)

FAKTOR RESIKO

  1. Faktor tuba
    • Kehamilan ektopik , 5 – 10 kali lipat pada pasien dengan riwayat salfingitis
    • Perlekatan lumen tuba
    • Kelainan anatomi tuba akibat ekspose Diethyl Stilbesterol - DES intrauteri
    • Riwayat operasi pada tuba falopii termasuk pasca tubektomi
    • Pasca terapi konservatif pada kehamilan ektopik
  2. Kelainan zygote
  3. Faktor ovarium
  4. Hormon eksogen
    • Kehamilan yang terjadi pada pasien dengan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin (Progestin-only pill)
    • Disebabkan oleh efek relaksasi otot polos progesteron
  5. Faktor lain
    • AKDR – alat kontrasepsi dalam rahim ( IUD )
    • Merokok
    • Usia tua
    • Riwayat abortus yang sering terjadi

GAMBARAN KLINIK

Tak ada gejala dan tanda yang patognomonik untuk kehamilan ektopik.

Sejumlah penyakit menunjukkan gejala dan tanda yang mirip dengan kehamilan ektopik antara lain:

  1. Abortus iminen – insipien atau inkompletus
  2. Ruptura kista ovarium
  3. Torsi kista ovarium
  4. Gastroenteritis
  5. Apendisitis

Oleh karena menegakkan diagnosa dini adalah hal yang tidak mudah maka dugaan keras terjadinya kehamilan ektopik ditegakkan bila pada kehamilan trimester pertama terjadi perdarahan pervaginam dan atau nyeri abdomen yang bersifat akut serta keadaaan umum pasien yang memburuk (renjatan atau anemia ).

15 – 20% kasus kehamilan ektopik merupakan kasus emergensi yang memerlukan tindakan pembedahan.

A. GEJALA

  1. Nyeri Nyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.
    • Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.
    • Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-abdominal.
  2. PerdarahanPerdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada 75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.
  3. AmenoreaAmenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir tidak ada.
  4. Sinkope Pusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai ½ kasus KET.
  5. “Desidual cast”5 – 10% kasus kehamilan ektopik mengeluarkan ”desidual cast” yang sangat menyerupai hasil konsepsi.

B. TANDA

  1. Ketegangan abdomen
    • Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasus kehamilan ektopik terganggu
    • Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan ektopik.
  2. Masa adneksaMasa unilateral pada adneksa dapat diraba pada ⅓ sampai ½ kasus KE. Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)
  3. Perubahan pada uterusTerdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada kehamilan normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Hematokrit

Tergantung pada populasi dan derajat perdarahan abdominal yang terjadi.

Sel darah putih

Sangat bervariasi dan tak jarang terlihat adanya leukositosis.

Tes kehamilan

Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif.

Pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua hari.

2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang normal.

Pemeriksaan ultrasonografi TVS sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosa kehamilan ektopik.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK KHUSUS

1. Ultrasonografi

clip_image002clip_image003

β-hCG dan TVS adalah pemeriksaan yang saling menunjang dalam menegakkan diagnosa dini kehamilan ektopik .

Kantung kehamilan (GS-gestational sac) intrauterine terlihat sebagai “double-ring” yang menggambarkan desidua dan selaput amnion.

Pada kehamilan ektopik, hanya terlihat adanya penebalan dan reaksi desidua pada endometrium.

Dalam keadaan lanjut, terlihat adanya pelepasan desidua sehingga terlihat adanya cairan atau darah intrakaviter sehingga disebut sebagai “pseudogestational sac” yang kecil dan iregular dibandingkan dengan kantung kehamilan yang sebenarnya.

KEHAMILAN TUBA KANAN

Kehamilan tuba kanan

Bila kadar β-hCG 1000 mIU/ml, pemeriksaan TVS akan menunjukkan adanya kantun kehamilan intrauterin yang normal.

1 minggu kemudian saat kadar β-hCG mencapai 1800 – 3600 mIU/ml, pemeriksaan TAS akan menunjukkan adanya kantung kehamilan intrauterin yang normal. Bila tidak terlihat, harus dicurigai adanya kehamilan ektopik.

Adanya masa adneksa disertai dengan uterus yang kosong harus diwaspadai.

Bila β-hCG rendah maka gambaran masa adneksa tersebut mungkin adalah kehamilan intrauteri dengan kista korpus luteum.

2. Laparoskopiperanan untuk menegakkan diagnosa kehamilan ektopik sudah diganti oleh USG

3. D & CDilakukan untuk konfirmasi diagnosa pada kasus dimana pasien tak menghendaki kehamilan. Bila hasil kuretase hanya menunjukkan desidua, maka kemungkinan adanya kehamilan ektopik harus ditegakkan.

4. Laparotomi Harus dilakukan pada kasus kehamilan ektopik terganggu dengan gangguan hemostasis (tindakan diagnostik dan definitif).

5. KuldosintesisMemasukkan jarum kedalam cavum Douglassi transvaginal untuk menentukan ada atau tidak adanya darah dalam cavum Douclassi. Tindakan ini tak perlu dikerjakan bila diagnosa adanya perdarahan intraabdominal sudah dapat ditegakkan dengan cara pemeriksaan lain.

PATOFISIOLOGI

Pada sebagian besar kasus, kehamilan ektopik berakhir pada kehamilan 6 – 10 minggu melalui beberapa cara : Abortus Tuba atau Ruptura Tuba.

Abortus Tuba

image

Perjalanan lebih lanjut dari abortus tuba

Terjadi pada 65% kasus dan umumnya terjadi implantasi didaerah fimbriae dan ampula.

Berulangnya perdarahan kecil pada tuba menyebabkan lepasnya dan yang diikuti dengan kematian ovum.

Perjalanan selanjutnya adalah :

  1. Absorbsi lengkap secara spontan.
  2. Absorbsi lengkap secara spontan melalui ostium tubae menunju cavum peritoneum.
  3. Abosrbsi sebagian sehingga terdapat konsepsi yang terbungkus bekuan darah yang menyebabkan distensi tuba.
  4. Pembentukan “tubal blood mole”.

Ruptura Tuba

image

Perjalanan lebih lanjut dari ruptura tuba

Terjadi pada 35% kasus dan seringkali terjadi pada kasus kehamilan ektopik dengan implantasi didaerah isthmus.

Ruptura pars ampularis umumnya terjadi pada kehamilan 6 – 10 minggu , namun ruptura pada pars isthmica dapat berlangsung pada usia kehamilan yang lebih awal.

Pada keadaan ini trofoblast menembus lebih dalam dan seringkali merusak lapisan serosa tuba, ruptura dapat berlangsung secara akut atau gradual .

Bila ruptur terjadi pada sisi mesenterik tuba maka dapat terjadi hematoma ligamentum latum.

Pada kehamilan ektopik pars interstitisialis, ruptura dapat terjadi pada usia kehamilan yang lebih “tua” dan menyebabkan perdarahan yang jauh lebih banyak.

kEHAMILAN PARS AMPULARIS

Kehamilan Abdominal Sekunder

Suatu keadaan yang sangat jarang terjadi, dimana ovum yang keluar dapat terus berkembang dan trofoblas melekat pada organ abdomen.

Pada sejumlah kasus, kehamilan dapat mencapai aterm atau mati dan menjadi litopedion.

PENATALAKSANAAN

Segera rujuk pasien yang diduga menderita kehamilan ektopik ke Rumah Sakit.

Perbaiki keadaan umum pasien sebelum merujuk ke Rumah Sakit.

Di Rumah Sakit dilakukan berbagai usaha untuk memastikan diagnosa.

image

Algorithm diagnosa untuk kasus yang diduga kehamilan ektopik

Bila diagnosa kehamilan ektopik sudah ditegakkan, terapi definitif adalah pembedahan :

  1. Laparotomi : eksisi tuba yang berisi kantung kehamilan (salfingo-ovarektomi) atau insisi longitudinal pada tuba dan dilanjutkan dengan pemencetan agar kantung kehamilan keluar dari luka insisi dan kemudian luka insisi dijahit kembali.
  2. Laparoskop : untuk mengamati tuba falopii dan bila mungkin lakukan insisi pada tepi superior dan kantung kehamilan dihisap keluar tuba.

laparoskopi salfingostomi

Operasi Laparoskopik : Salfingostomi

Bila tuba tidak pecah dengan ukuran kantung kehamilan kecil serta kadar β-hCG rendah maka dapat diberikan injeksi methrotexate kedalam kantung gestasi dengan harapan bahwa trofoblas dan janin dapat diabsorbsi atau diberikan injeksi methrotexate 50 mg/m3 intramuskuler.

Syarat pemberian methrotexate pada kehamilan ektopik:

  1. Ukuran kantung kehamilan <>
  2. Keadaan umum baik (“hemodynamically stabil”)
  3. Tindak lanjut (evaluasi) dapat dilaksanakan dengan baik

Keberhasilan pemberian methrotexate yang cukup baik bila :

  1. Masa tuba <>
  2. Usia kehamilan <>
  3. Janin mati
  4. Kadar β-hCG <>

Kontraindikasi pemberian Methrotexate :

  1. Laktasi
  2. Status Imunodefisiensi
  3. Alkoholisme
  4. Penyakit ginjal dan hepar
  5. Diskrasia darah
  6. Penyakit paru aktif
  7. Ulkus peptikum

Pasca terapi konservatif atau dengan methrotexate, lakukan pengukuran serum hCG setiap minggu sampai negatif. Bila perlu lakukan “second look operation”.

PROGNOSIS

60% pasien pasca kehamilan ektopik akan mengalami kehamilan berikutnya dengan resiko berulangnya kejadian sebesar 10%. (pada wanita normal 1%).

Pada mereka yang menjadi hamil lakukan pengamatan teliti dan konfirmasi kehamilan intrauterin dengan TVS pada minggu ke 6 – 8.

Rujukan

  1. Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B et al: Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BrJ Obstet Gynecol 110:756, 2003
  2. Barnhaart KT, Katz I,Hummel A et al: Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 100:505, 2002
  3. Birkahn RH, Gaieta TJ, Van Deusen SK, et al: The ability of traditional vital signs and shock index to identify ruptured ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 189”1293, 2003
  4. Cunningham FG et al : Ectopic pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005
  5. DeCherney AH. Nathan L : Early Pregnancy Risk in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
  6. Lippscomb GH,Meyer NL,Flynn DE et al: Oral methrotexate for treatment of ectopic pregnancy Am J Obstet Gynecol 186; 1192, 2002
  7. Llewelyn-Jones : Ectopic Pregnancy in Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar