Kamis, 24 September 2009

PLASENTA PRAEVIA

image

Kuliah mengenai PLASENTA PRAEVIA memiliki tujuan:

Tujuan Instruksional Umum :
Setelah mengikuti kuliah maka mahasiswa dapat memahami cara menegakkan diagnosis dan prinsip penatalaksanaan PLASENTA PRAEVIA

Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti kuliah maka mahasiswa mampu untuk :
  1. Menyebutkan batasan HAP-Haemoragia Antepartum
  2. Menyebutkan penyebab HAP
  3. Menjelaskan batasan Plasenta Praevia
  4. Menyebutkan jenis Plasenta Praevia
  5. Menjelaskan gejala dan tanda Plasenta Praevia
  6. Menjelaskan cara penegakan diagnosis Plasenta Praevia
  7. Menjelaskan cara penatalaksanaan Plasenta Praevia
PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah plasenta yang ber implantasi pada SBR - segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Terdapat 4 jenis plasenta previa
  1. Plasenta previa totalis : ostium uteri internum tertutup oleh plasenta
  2. Plasenta previa partialis : sebagian ostium uteri internum tertutup oleh plasenta
  3. Plasenta previa marginalis : tepi plasenta berada ditepi ostium uteri internum
  4. Plasenta letak rendah : implantasi plasenta pada SBR sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ostium uteri interum
clip_image002
A. Implantasi plasenta normal. B. Plasenta letak rendah C. Plasenta previa partialis D.Plasenta Previa totalis

Derajat plasenta previa tergantung pada dilatasi servik saat pemeriksaan. Plasenta letak rendah pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa partialis pada dilatasi 8 cm.
Sebaliknya plasenta previa yang terlihat menutupi seluruh ostium uteri internum sebelum terdapat dilatasi servik, pada pembukaan 4 cm ternyata adalah plasenta previa partialis.
Vaginal toucher untuk menegakkan diagnosa dan menentukan jenis plasenta previa harus dlakukan di kamar operasi yang sudah siap untuk melakukan tindakan SC ( “Double Setup”).


ETIOLOGI
Angka kejadian PP meningkat dengan semakin bertambahnya usia pasien, multiparitas dan riwayat seksio sesar sebelumnya ; sehingga etiologi plasenta previa diperkirakan adalah :
  1. Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut.
  2. Ukuran plasenta besar
  3. Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa)
  4. Jaringan parut
Faktor Resiko
  • Riwayat plasenta previa (4-8%)
  • Kehamilan pertama setelah sectio caesar
  • Multiparitas ( 5% kejadian pada grandemultipara)
  • Usia ibu “tua”
  • Kehamilan kembar
  • Riwayat kuretase abortus
  • Merokok
Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena :
  1. Separasi mekanis plasenta dari tempat implantasinya saat pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik
  2. Plasentitis
  3. Robekan kantung darah dalam desidua basalis


DIAGNOSIS
Semua kasus yang diduga plasenta previa harus dirawat di rumah sakit rujukan.
Hindarkan pemeriksaan vaginal atau rektal untuk menghindari perdarahan masif lebih lanjut

A. Gejala dan Tanda
  1. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa nyeri.
  2. Episode perdarahan pertama terjadi pada sekitar minggu 28 – 30 dan ditandai dengan:
    1. Perdarahan mendadak – saat istirahat
    2. Perdarahan dengan warna merah segar
    3. Perdarahan tidak terlalu banyak dan jarang bersifat fatal
    4. Perdarahan berhenti sendiri
  3. Perdarahan berikutnya sering terjadi dengan jumlah semakin banyak.
  4. Bagian terendah janin masih tinggi dan sering disertai dengan kelainan letak (oblique atau lintang).

B. Pemeriksaan Ultrasonografi
Pada pertengahan trimester II, plasenta menutup ostium internum pada 30% kasus. Dengan perkembangan segmen bawah rahim, sebagian besar implantasi yang rendah tersebut terbawa ke lokasi yang lebih atas.
Penggunaan color Doppler dapat menyingkirkan kesalahan pemeriksaan.
USG transvaginal secara akurat dapat menentukan adanya plasenta letak rendah pada segmen bawah uterus.
clip_image002[5]
P = Plasenta ; F : Fetus
clip_image002[7]
USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis
P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix

DIAGNOSA BANDING
  1. Solusio plasenta
  2. Plasenta sircumvalata

TERAPI

A. Terapi Ekspektatif [mempertahankan kehamilan]
Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai kehamilan 36 minggu.
Pada kehamilan 24 – 34 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian :
  1. Betamethasone 2 x 12 mg i.m selang 24 jam
  2. Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus
  3. Antibiotika
B. Terapi Aktif [mengakhiri kehamilan]
    • Langsung melakukan tindakan Sectio Caesar
Dilakukan pada kasus :
      • Perdarahan banyak dan atau
      • Keadaan umum ibu dan atau anak buruk
    • Pemeriksaan Double Setup [pemeriksaan vaginal toucher di kamar operasi yang sudah dipersiapkan untuk melakukan tindakan seksio sesar dan penanganan masalah perinatal]
Dilakukan pada kasus :
      • Kehamilan > 36 minggu dan
      • Perdarahan minimal atau cenderung berhenti dan
      • Keadaan umum ibu dan anak baik
Pemeriksaan diawali dengan pemeriksaan inspekulo.
Pemeriksaan vaginal toucher selanjutnya dilakukan dengan cara seperti biasa.
Bila hasil vaginal toucher teraba adanya plasenta : maka diputuskan untuk melakukan seksio sesar.
Bila hasil pemeriksaan tidak menunjukkan adanya plasenta pada ostium uteri : lakukan amniotomi dan observasi kemajuan persalinan selanjutnya.
Oksitosin drip pada kasus implantasi plasenta di segmen bawah rahim adalah tindakan berbahaya oleh karena bagian tersebut merupakan bagian dengan jumlah miometrium minimal dan pada plasenta previa sangat rapuh sehingga mudah berdarah.
Pemilihan tehnik operasi pada seksio sesar sangat penting.
Seksio sesar dengan menembus plasenta pada SBR depan akan menyebabkan janin banyak kehilangan darah.
Bila plasenta berada SBR belakang, SC jenis transperitoneal profunda dapat dilakukan dengan tanpa kesulitan.
Bila perlu dapat dilakukan insisi uterus secara vertikal [seksio sesar klasik].
Tempat implantasi plasenta kadang perlu dijahit untuk menghentikan perdarahan.
Histerektomi perlu dilakukan bila terdapat plasenta inkreta
Infeksi nifas dan anemia sering merupakan komplikasi obstetri




KOMPLIKASI

A. MATERNAL
  • Perdarahan
  • Syok
  • Kematian
B. FETAL.
Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60% kematian pada masa perinatal
Kematian terjadi akibat:
  • Asfiksia intrauterin
  • Perdarahan janin akibat manipulasi obstetrik
  • Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu antara kerusakan kotiledon dan penjepitan takipusat

PROGNOSIS
A. MATERNAL
Tanpa melakukan tindakan Double setup, langsung melakukan tindakan seksio sesar dan pemberian anaestesi oleh tenaga kompeten, maka angka kematian dapat diturunkan sampai < 1%
B. FETAL
Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10%
Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta perdarahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat diturunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal.

Rujukan :
  1. Ananth CV, Smullian JC, Vinxtizileos AM : The effect of placenta previa on neonatal mortality: A population-base study in the United States 1899-1997 Am J Obstet Gynecol 188:1299,2003b
  2. Cunningham FG et al : Obstetrical Hemorrhage in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005
  3. Chou JW, Tseng JJ, Ho ES, et al: Three-dimensional color power Doppler imaging assessment of uteroplacental neovascluarization in placenta previa increta/acreta Am J Obstet Gynecol 185:1257, 2001
  4. DeCherney AH. Nathan L : Third Trimester Bleeding in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
  5. Oppenheimer L. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. Mar 2007;29(3):261-73. [Medline]
  6. Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, Beretta P, Russo FM, Follesa I, et al. Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol. Jul 23 2009

1 komentar:

  1. Dok saya mau tanya, klo plasenta pervia totalis dilakukan vaginal tose fetus tidak teraba ya dok?

    BalasHapus