Senin, 14 September 2009

HIPERTENSI dalam KEHAMILAN

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

image

HDK - Hipertensi dalam Kehamilan adalah penyebab kematian utama ketiga pada ibu hamil setelah perdarahan dan infeksi.
Bagaimana suatu peristiwa kehamilan dapat memicu atau memperberat hipertensi merupakan pertanyaan yang masih belum memperoleh jawaban yang memuaskan.
Angka kejadian Hipertensi dalam Kehamilan kira-kira 3.7 % seluruh kehamilan.

TERMINOLOGI dan KLASIFIKASI

HG-Hipertensi Gestasional adalah terminologi untuk menggambarkan adanya hipertensi berkaitan dengan kehamilan yang sifatnya “new-onset”.
Klasifikasi berdasarkan National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) tahun 2000.
  1. HG-Hipertensi Gestasional ( istilah sebelumnya adalah “pregnancy induced hypertension” yang mencakup pula hipertensi transien)
  2. PE-Pre Eklampsia
  3. E-Eklampsia
  4. Pre Eklampsia super imposed pada Hipertensi Kronis
  5. HK-Hipertensi Kronis
Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

DIAGNOSIS

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah istirahat ≥ 140/90 mmHg.
Kriteria edema pada PE sudah tidak digunakan lagi oleh karena selain subjektif dan juga tidak mempengaruhi “out-come” perinatal.

Diagnosis Hipertensi Dalam Kehamilan
1. HG-Hipertensi Gestasional
  • TD-Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg terjadi pertama kali dalam kehamilan.
  • Tidak terdapat Proteinuria, Tekanan darah kembali normal dalam waktu < 12 minggu pasca persalinan.
  • Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasca persalinan.
  • Dapat disertai dengan gejala PE Berat : nyeri epgastrium atau trombositopenia.
2. PE-Preeclampsia

      KRITERIA MINIMUM
  • TD ≥ 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
  • Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ dispstick
      PRE-EKLAMPSIA BERAT ( PE disertai dengan satu atau lebih gejala berikut dibawah ini) :
  1. TD ≥ 160/110 mmHg pada kehamilan > 20 minggu
  2. Proteinuria 2.0 g/24 jam ≥ 2+ (dispstick)
  3. Serum Creatinine > 1.2 mg/dL (kecuali bila sebelumnya sudah abnormal )
  4. Trombosit < 100.0000 / mm3
  5. Microangiopathic hemolysis ( increase LDH )
  6. Peningkatan ALT atau AST
  7. Nyeri kepala atau gangguan visual persisten
  8. Nyeri epigastrium
3. Eklampsia
  • Kejang yang tidak diakibatkan oleh sebab lain pada penderita pre eklampsia
4. Superimposed Preeklampsia ( pada hipertensi kronik )
  • Proteinuria “new onset” ≥ 300 mg / 24 jam pada penderita hipertensi yang tidak menunjukkan adanya proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.
atau
  • Peningkatan TD atau kadar proteinuria secara tiba tiba atau trombositopenia < 100.000/mm3 pada penderita hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.
5. Hipertensi Kronis
  • TD ≥ 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional
  • HT terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai > 12 minggu pasca persalinan.
ALT = Alanin aminotranferase AST = Aspartate aminotranferase
LDH = Lactate Dehydrogenase


Diadaptasi dari National High Blood Presssure in Pregnancy (2000)
Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005




1. HIPERTENSI GESTASIONAL
    • Sering disebut sebagai hipertensi transien.
    • Proteinuria pada keadaan ini adalah pertanda semakin memburuknya penyakit.
    • Proteinuria persisten yang bermakna dapat meningkatkan resiko maternal dan fetus.

2. PRE-EKLAMPSIA
  • Sindroma khusus dalam kehamilan yang berupa hipertensi yang disertai dengan vasospasme generalisata (menyebabkan gangguan perfusi organ vital) dan aktivasi endotelial.
  • Hipertensi dan Proteinuria adalah kriteria PE. Proteinuria adalah protein dalam urine >300 mg/24 jam ; atau 30 mg/dL (dipstick 1+)
  • Derajat proteinuria bervariasi selama 24 jam, sehingga hasil kadar protein sesaat tidak merefleksikan keadaan sebenarnya.
  • Nyeri epigastrium diakibatkan oleh nekrosis hepatoseluler, iskemia dan edema hepar yang meneybabkan regangan kapsule Glisson. Nyeri epigastrium sering disertai dengan kenaikan kadar serum hepatik transaminase (indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan)
  • Trombositopenia adalah tanda memburuknya PE dan disebabkan oleh aktivasi dan agregasi platelet akibat vasospasme yang merangsang hemolisis mikroangiopatik.
  • Gross hemolisis yang dengan adanya hemoglobinuria atau hiperbilirubinemia menunjukkan beratnya penyakit.
  • Faktor lain yang menunjukkan beratnya penyakit adalah disfungsi jantung dan edema paru serta PJT

Derajat preeklampsia
Derajat beratnya PE dinilai dari frekuensi dan intensitas masing-masing abnormalitas seperti yang terlihat pada tabel dibawah.
Penyimpangan dari nilai normal yang semakin banyak merupakan indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan semakin kuat.
Pemisahan PE ringan dan PE Berat secara tegas dapat menimbulkan kesulitan oleh karena penyakit ringan dapat dengan cepat berubah menjadi penyakit yang berat.
Perlu diperhatikan bahwa tingginya tekanan darah bukan merupakan penentu utama klasifikasi berat atau ringannya PE.
Indikasi beratnya penyakit Hipertensi Dalam Kehamilan
Click gambar untuk memperbesar
Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

3. EKLAMPSIA
Pre-eklampsia yang disertai dengan kejang dan kejang tersebut tidak disebabkan oleh faktor-faktor lainnya.
Kejang bersifat menyeluruh dan dapat terjadi sebelum, selama atau sesudah persalinan.
Pada nulipara, kejang kadang-kadang dapat terjadi sampai 48 jam Pasca Persalinan.
Chames dkk (2002) : dengan memperbaiki kualitas perawatan prenatal, sejumlah kasus eklampsia intrapartum atau antepartum dapat dicegah.

4. HIPERTENSI KRONIS SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA
Semua penyakit HK apapun penyebabnya memiliki predisposisi untuk berkembang menjadi PE atau E selama kehamilan.
Diagnosa adanya latar belakang HK dibuat bila :
    1. Hipertensi tercatat sebelum kehamilan.
    2. Hipertensi terdeteksi pada kehamilan < 20 minggu.
    3. Hipertensi menetap > 6 minggu pasca persalinan.
Etiologi hipertensi kronis
Click gambar untuk memperbesar
Dari : Cunningham FG et al : Hypertensive Disorder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005

Faktor anamnesa tambahan yang dapat membantu menegakkan diagnosis hipertensi kronis adalah :
  1. Multipara
  2. Riwayat HT pada kehamilan sebelumnya. Keadaan ini sering pula disertai dengan kecenderungan
  3. Menurun dalam keluarga.
Diagnosa HK menjadi sulit ditegakkan bila kunjungan antenatal pertama kali dilakukan setelah lewat dari pertengahan kehamilan.
Tergantung lamanya penyakit, komplikasi hipertensi kronis dapat berupa hipertrofi ventrikular, dekompensasi jantung, CVA-cerebro vascular accident atau kerusakan ginjal.
25% kasus hipertensi kronis akan berkembang menjadi superimposed PE
Pada hipertensi kronis superimposed PE sering kali disertai dengan solusio plasenta.
Janin pada penderita Hipertensi Kronis sering mengalami :
  • PJT – pertumbuhan janin terhambat
  • Persalinan preterm
  • IUFD – intra uterine fetal death
Pada penderita HK, terjadi peningkatan tekanan darah pada kehamilan > 24 minggu. Bila disertai dengan proteinuria maka disebut hipertensi kronis superimposed PE.
Superimposed PE muncul lebih dini dibandingkan jenis PE “murni” dan cenderung lebih parah serta seringkali disertai dengan PJT.

ANGKA KEJADIAN DAN FAKTOR RESIKO

Angka kejadian HDK pada umumnya sekitar 5% dari seluruh kehamilan.

Faktor resiko :
  1. Usia
    • HG sering terjadi pada pasien nullipara dan usia “tua” (> 35 tahun)
  2. Kehamilan kembar
  3. Paritas
  4. Ras : sering terjadi pada afro-america
  5. Predisposisi genetik
  6. Faktor lingkungan : kebiasaan hidup

ETIOLOGI

Teori yang dianggap dapat menjelaskan etiologi dan patofisiologi PE harus dapat menjelaskan kenyataan bahwa HDK seringkali terjadi pada :
  1. Mereka yang terpapar pada villi chorialis untuk pertama kalinya ( pada nulipara )
  2. Mereka yang terpapar dengan villi chorialis yang berlimpah ( pada kehamilan kembar atau mola )
  3. Mereka yang sudah menderita penyakit vaskular sebelum kehamilan.
  4. Penderita dengan predisposisi genetik Hipertensi .
Menurut Sibai (2003), faktor-faktor yang berpotensi sebagai etiologi :
  1. Invasi trofoblastik abnormal kedalam vasa uterina.
  2. Intoleransi imonologi antara maternal dengan jaringan feto-maternal .
  3. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular atau inflamasi selama kehamilan.
  4. Defisiensi bahan makanan tertentu ( nutrisi ).
  5. Pengaruh genetik.
1. INVASI TROFOBLAST ABNORMAL 

clip_image002
Implantasi plasenta yang normal
Terlihat proliferasi trofoblas ekstravillous membentuk kolom sel didekat “anchoring villous”
Trofoblas ekstravilous melakukan invasi desidua dan kearah bawah kedalam arteri spiralis.
Akibatnya, terjadi penggantian endotel dan dinding otot dari pembuluh darah serta pembesaran dari pembuluh darah

Pada proses implantasi normal : arteri spiralis mengalami “remodeling” secara ekstensif akibat invasi oleh trofoblast endovaskular (gambar atas)
Pada PE : invasi trofoblastik berlangsung secara tak sempurna. Pembuluh darah desidua ( bukan pembuluh darah miometrium ) terbungkus dengan trofoblas endovaskular.
Besarnya gangguan invasi trofoblas pada arteri spiralis berhubungan dengan beratnya HT yang terjadi.


Perubahan dini pada PE :
  • Kerusakan endothelium.
  • Insudasi bahan dalam plasma kedalam dinding pembuluh darah.
  • Proliferasi sel miointima dan nekrosis bagian medial.
Terdapat akumulasi lipid pada sel miointima dan makrofag, sel yang mengandung lipid tersebut disebut artherosis (gambar bawah)

clip_image002[6] clip_image002[8]
Artherosis dalam pembuluh darah
Gambar bawah adalah gambar skematik dari struktur artherosis

Obstruksi lumen arteri spiralis akibat artherosis menyebabkan terganggunya aliran darah.
Redman dan Sargent (2003) : gangguan perfusi plasenta akibat artherosis arteri spiralis adalah awal kejadian sindroma PE.



2. FAKTOR IMUNOLOGI
Terdapat sejumlah bukti yang menyatakan bahwa PE adalah penyakit dengan mediasi imunologi.
Resiko PE meningkat pada keadaan dimana pembentukan “blocking antibody” terhadap “placental site” terganggu.
Dekker dan Sibai (1998) meneliti peranan maladaptasi imunologis dalam patofisiologi PE. Dimulai sejak trimester kedua, pasien yang akan menderita PE mempunyai helper T cell (Th1) yang rendah dibandingkan mereka yang tidak akan menderita PE.
Ketidak seimbangan Th1/Th2 ( Th2 yang lebih dominan) tersebut dipengaruhi oleh adenosin.
Yoneyama dkk (2002) kadar adenosin pada penderita PE lebih besar dibandingkan yang normotensif.
Helper cell T lympocyte menghasilkan cytokine spesifik yang memudahkan implantasi dan disfungsi dari helper cell lymphocyte dan keadaan ini akan menyebabkan terjadinya PE.
Pada penderita dengan antibodi anticardiolipin, lebih sering terjadi kelainan plasenta dan PE.


3. VASKULOPATI dan INFLAMASI
Melalui berbagai macam cara, perubahan inflamasi merupakan kelanjutan dari perubahan yang terjadi plasenta. Sebagai respon terhadap faktor plasenta yang dilepaskan akibat adanya reaksi iskemik terjadi sebuah rangkaian proses seperti yang terlihat pada gambar skematik dibawah.
Patofisiologi Preeklampsia
Pada desidua terdapat banyak sel yang bila diaktivasi akan mengeluarkan bahan – bahan tertentu yang dapat merusak sel endotel. Disfungsi sel endotel berhubungan dengan PE melalui proses adaptasi inflamasi intravaskular.
PE dianggap sebagai keadaan ekstrem dari aktivasi leukosit dalam sirkulasi maternal.
Manten dkk (2005) : Cytokine ( tumor necrosis factor α ) dan interleukin berperan sebagai stressor oksidatif yang berkaitan dengan PE.
Stresor oksidatif memiliki karakter bagi spesies tertentu dan adanya radikal bebas penting bagi pembentukan peroksidase lipid yang dapat berlipat ganda dengan sendirinya (“self propagation” ).
Bahan yang bersifat radikal bebas tersebut mempunyai sifat :
  • Mampu mencederai sel endothel pembuluh darah.
  • Modikasi produksi nitric oxide.
  • Mengganggu keseimbangan prostaglandin.
Pengetahuan mengenai peran stresor oksidatif dalam kejadian PE meningkatkan perhatian pada keuntungan pemberian antioksidan dalam pencegahan PE .
Antioksidan penting antara lain : Vitamin E atau α-tocopherol, Vitamin C dan Vitamin A β-carotene
4. FAKTOR NUTRISI
Berbagai faktor defiensi nutrisi diperkirakan berperan sebagai penyebab Eklampsia.
Banyak saran yang diberikan untuk menghindarkan hipertensi misalnya dengan menghindari konsumsi daging berlebihan, protein, purine, lemak, hidangan siap saji (snack), dan produk-produk makanan instan lain.
John dkk (2002) : diet buah dan sayur banyak mengandung aktivitas non-oksidan yang dapat menurunkan tekanan darah.
Zhang dkk (2002) : kejadian PE pada pasien dengan asupan vitamin C harian kurang dari 85 mg dapat meningkat menjadi 2 kali lipat.
Obesitas adalah faktor resiko yang berpotensi untuk menyebabkan terjadinya PE. Obesitas pada ibu tidak hamil dapat menyebabkan aktivasi endotel dan respon inflamasi sistemik yang berhubungan dengan arterosklerosis.
Kadar C-reactive protein (“inlamatory marker”) meningkat pada obesitas yang seringkali berkaitan dengan PE.

5. FAKTOR GENETIK
Ness Dkk (2003) : predisposisi hipertensi secara herediter sangat berkait dengan kejadian PE dan E.
Chesley dan Cooper (1986) : menyimpulkan bahwa PE dan E menurun diantara saudara sekandung perempuan, anak perempuan, cucu perempuan.

PATOGENESIS

Perubahan utama yang terjadi pada HDK adalah VASOSPASME dan AKTIVASI SEL ENDOTHELIUM


1. VASOSPASME
Konsep vasospame didasarkan pada pengamatan langsung terhadap pembuluh darah kecil pada kuku, fundus oculi dan konjuntiva.
Konstriksi vaskular menyebabkan peningkatan tahanan perifer dan TD. Pada saat yang sama, kerusakan sel endotel menyebabkan kebocoran interstitisial yang meliputi bahan dalam darah a.l trombosit, fibrinogen dan deposit subendotelial lain.
Berdasarkan pemeriksaan USG, terlihat adanya perubahan tahanan arterial pada penderita PE. Penurunan aliran darah akibat gangguan distribusi, iskemia dan perdarahan jaringan menyebabkan terjadinya serangkaian gejala PE
Fischer dkk (2000) : vasospasme pada penderita PE jauh lebih berat dibandingkan dengan yang terjadi pada pasien dengan sindroma HELLP.
2. AKTIVASI SEL ENDOTEL
Pada gambar diagram faktor plasenta yang tak dapat di identifikasi dengan jelas masuk kedalam sirkulasi ibu dan merangsang aktivasi dan disfungsi sel endotel. Sindroma klinis PE adalah manifestasi umum dari terjadinya perubahan sel endotel tersebut.
Endotel yang utuh memiliki sifat antikogulan dan dapat menurunkan respon otot polos terhadap agonis melalui pengeluaran nitric oxide. Sedangkan kerusakan atau aktivasi sel endotel akan menyebabkan keluarnya bahan-bahan yang merangsang koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopresor.
Perubahan-perubahan lain sebagai akibat proses aktivasi endotel adalah:
    1. Perubahanan khas pada morfologi endotel kapiler glomerulus.
    2. Peningkatan permeabilitas kapiler.
    3. Peningkatan kadar bahan-bahan yang terkait dengan aktivasi tersebut.
Peningkatan repon terhadap bahan “pressor”
Dalam keadaan normal, wanita hamil refrakter terhadap pemberian vasopressor.
Pada awal kejadian PE, terdapat peningkatan reaktivitas vaskular terhadap pemberian nor-epinephrine dan angisotensin II.

Prostaglandin
Beberapa prostanoid berperan penting dalam patofisiologi sindroma PE. Secara spesifik, respon terhadap pressor yang menurun pada kehamilan normal adalah berupa penurunan respon vaskular yang terjadi melalui sintesa prostaglandin endotelial vaskular.
Pada penderita PE, produksi prostacyclin endotelial [PGI2] lebih rendah dibandingkan kehamilan normal ; tetapi sekresi thromboxane A2 dari trombosit meningkat. Perbandingan antara PGI2 : TXA2 yang menurun tersebut akan meningkatkan sensitivitas terhadap angiostension II sehingga terjadi vasokonstriksi.

Nitric oxide
Vasodilator sangat kuat ini dibentuk dari L-arginine oleh sel endotel. Bila nitric oxide ini diambil maka timbul gejala-gejala yang menyerupai PE .
Pencegahan sintesa nitric oxide akan menyebabkan :
    • Peningkatan nilai MAP-mean arterial pressure.
    • Penurunan frekuensi denyut jantung.
    • Kepekaan terhadap vasopresor meningkat.
Pada PE, terjadi penurunan synthase nitric oxide endotel sehingga permeabilitas sel meningkat.
Kenaikan kadar Nitric Oxide dalam serum pada penderita PE tersebut adalah sebuah akibat bukan sebuah sebab.

Endothelin
Endothelin adalah 21–amino acid peptide yang merupakan vasokonstriktor kuat, dan endothelin-1 (ET-1) adalah isoform primer yang dihasilkan oleh endotel manusia.
Kadar endothelin dalam plasma wanita hamil normal memang meningkat, tetapi pada penderita PE kadar endothelin jauh lebih meningkat.
Pemberian MgSO4 pada penderita PE terbukti menurunkan kadar ET-1.

PATOFISIOLOGI

1. SISTEM KARDIOVASKULAR
Gangguan fungsi kardiovaskular yang normal pada PE dan E Peningkatan after-load jantung akibat HT.
  1. Gangguan pre-load jantung akibat akibat terganggunya proses hipervolemia dalam kehamilan.
  2. Aktivasi endotelial dengan akibat ekstravasasi kedalam ruang ekstraseluler terutama kedalam paru.
Perubahan hemodinamika
Perubahan kardiovaskular pada HDK tergantung sejumlah faktor :
  • Derajat HT
  • Latar belakang penyakit kronis.
  • Apakah telah terjadi PE.
  • Saat kapan pemeriksaan dikerjakan.
Pada PE terjadi penurunan curah jantung dan kenaikan tahanan perifer.
Pada Hipertensi Gestasional, curah jantung tetap tinggi.
Pemberian cairan yang berlebihan pada penderita PE Berat akan menyebabkan tekanan pengisian jantung kiri ( “ventricular filling pressure” ) akan sangat meningkat dan meningkatkan curah jantung yang normal ke tingkatan diatas normal.




Volume Darah
Pada Eklampsia terjadi peristiwa hemokonsentrasi ; hipervolemia yang lazim dalam kehamilan normal tidak terjadi atau sangat minimal sehingga penderita eklampsia disebut sebagai pasien yang berada dalam keadaan “normotensive shock”.
Hemokonsentrasi pada PE dan E terjadi akibat adanya :
  • Vaskonstriksi generalisata.
  • Disfungsi endotel dengan meningkatnya permeabilitas vaskular.
Pada PE tergantung pada beratnya penyakit tidak selalu terjadi hemokonsentrasi.
Pada penderita HG umumnya memiliki volume darah yang normal.
Penurunan kadar hematokrit pada penderita dengan hemokosentrasi hebat merupakan pertanda perbaikan keadaan.
Bila tidak terjadi perdarahan, ruang intravaskular penderita PE dan E biasanya tidak terlalu kosong. Terjadinya vasospasme dan kebocoran plasma endothel menyebabkan ruang vaskular tetap terisi. Perubahan ini menetap sampai beberapa saat pasca persalinan bersamaan dengan perbaikan endotel. Vasodilatasi dan peningkatan volume darah menyebabkan penurunan hematokrit.

Dari data diatas dapat disimpulkan bahwa penderita PE dan E sangat peka terhadap:
  1. Pemberian cairan dalam upaya untuk mengembalikan volume darah ke tingkatan sebelum kehamilan.
  2. Perdarahan selama persalinan.

2. DARAH dan PEMBEKUAN DARAH
  • Trombositopenia yang terjadi dapat mengancam jiwa penderita. Trombositopenia terjadi oleh karena :
    • Aktivasi platelet
    • Agregasi platelet
    • Konsumsi meningkat
  • Trombitopenia hebat (bila <>
SINDROMA HELLP
Arti klinik trombositopenia selain gangguan koagulasi adalah juga menggambarkan derajat proses patologi yang terjadi.
Pada umumnya semakin rendah trombosit semakin tinggi morbiditas dan mortalitas ibu dan anak.
Pritchard dkk (1976) : mengharapkan adanya perhatian terhadap kejadian trombositopenia pada penderita PE yang disertai dengan sejumlah gejala (sindroma HELLP).
Sindroma HELLP:
  1. Hemolysis
  2. Elevated liver enzyme (kenaikan enzym hepar = transaminase )
  3. Low Platelets
PE Berat sering disertai dengan hemolisis yang terlihat dari kenaikan kadar serum LDH - lactate-dehydrogenase dan perubahan gambaran dari darah perifer (schizocytosis, spherocytosis dan reticulocytosis)
Hemolisis terjadi akibat hemolisis mikrosangiopatik yang diakibatkan oleh kerusakan endotel yang disertai dengan deposisi trombosit dan fibrin.


3. VOLUME HOMEOSTASIS

Perubahan endokrin
Kadar renin , angiostensin II dan aldosteron dalam kehamilan normal meningkat.
Pada PE kadar bahan tersebut sama dengan kadar wanita yang tidak hamil.
Alibat retensi natrium dan atau HT, sekresi renin oleh ginjal menurun. Renin berperan sebagai katalisator dalam proses konversi angiostensin menjadi angiostensin I dan perubahan angiostensin I menjadi angiostensi II dengan katalisator ACE – angiostensin converting enzyme.

Perubahan cairan dan elektrolit
Manifestasi peningkatan volume cairan ekstraseluler adalah edema. Pada penderita PEBerat biasanya lebih menonjol dibandingkan kehamilan normal.
Retensi cairan terjadi akibat adanya cedera pada endotel.
Selain edema generalisata dan proteinuria, penderita juga mengalami penurunan tekanan onkotik yang menyebabkan gangguan keseimbangan proses filtrasi.

4. GINJAL
Selama kehamilan normal, terjadi peningkatan GFR – glomerular filtration rate dan RBF – renal blood flow.
Pada PE terjadi perubahan anatomi dan patofisiologi, sehingga terjadi penurunan perfusi renal dan filtrasi glomerulos..
PE berkaitan dengan penurunan produksi urine dan eksresi kalsium akibat peningkatan resorbsi tubuler.
Pemberian Dopamine i.v pada penderita PE dapat meningkatkan produksi urine.
Pemberian cairan i.v pada penderita PE dengan oliguria tidak perlu dikerjakan.


Proteinuria
Terjadinya proteinuria bersifat lambat.
Pemeriksaan kuantitatif dengan dipstick tidak akurat dan memerlukan pemeriksaan selama 24 jam.
Albuminuria adalah istilah untuk menggambarkan proteinuria pada PE yang salah oleh karena sebagaimana pada keadaan glomerulopati lain terjadi peningkatan permeabilitas terhadap sebagian besar protein ber-BM tinggi sehingga albuminuria sering disertai dengan keluarnya hemoglobin, globulin dan transferin.

Perubahan anatomi pada ginjal
Ukuran glomerulos membesar 20%.
Terjadi glomerular capillary endotheliosis.
Gagal ginjal akibat nekrosis tubuler akut sering terjadi dengan gejala oliguria sampai anuria ( peningkatan kadar serum creatinine 1 mg/dL ).
Haddad dkk (2000) melaporkan bahwa 5% dari 183 penderita sindroma HELLP mengalami ARF dan setengah diantaranya adalah penderita solusio plasenta dan perdarahan pasca persalinan.
Meskipun jarang, dapat terjadi nekrosis cortex ginjal yang ireversibel.


5. HEPAR
  • Perdarahan periportal pada tepi hepar
  • Ruptura hepar
  • Perdarahan subkapsular

6. OTAK
  • Nyeri kepala dan
  • Gangguan visus
Sering terjadi pada PE dan eklampsia.
Terdapat dua perubahan PA pada cerebri:
  1. Perdarahan akibat pecahnya pembuluh arteri karena HT
  2. Edema, hiperemia , iskemia, trombosis dan hemoragia yang kecil dan kadang-kadang meliputi daerah yang luas

Aliran darah otak :
Pada eklampsia, mungkin akibat hilangnya autoregulasi dari CBF-cerebral blood flow terjadi hipoperfusi sebagaimana yang terjadi pada hipertensif encephalopathi yang tak berkaitan dengan kehamilan.
Pasien nyeri kepala biasanya disertai dengan peningkatan perfusi cerebral.


Kebutaan :
Gangguan visus sering terjadi pada PEBerat, namun kebutaan permanen jarang terjadi pada PE dan terjadi pada 10% penderita E.
Kebutaan atau amaurosis ( bahasa Greek = dimming) dapat mengenai wanita yang menderita edema vasogenik pada lobus occipitalis yang luas. Umumnya kebutaan berlangsung antara 4 jam sampai satu minggu.
Lara-Torre dkk (2002) : gangguan visual permanen akibat PEBerat atau E adalah akibat gangguan pada cerebri atau iskemia arteri retina.
Ablasio retina dapat mengganggu visus dan umumnya mengenai salah satu sisi dan prognosis nya baik.

7. PERFUSI UTERO PLASENTA
Gangguan perfusi uteroplasenta akibat vasospasme merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan mortalitas perinatal pada PE dan E.
Pada wanita normal diameter arteri spiralis 500 μ ; pada penderita PE 200 μ

Doppler velosimetri
    • Pengukuran velositi aliran darah dalam arteri uterina dapat digunakan untuk memperhitungkan besaran resistensi dalam aliran uteroplasenta.
    • Resistensi vaskular ditentukan berdasarkan perbandingan antara bentuk gelombang arterial sistolik dan diastolik.
    • Ganguan aliran darah uteroplasenta tidak selalu terjadi pada semua penderita PE dan E.
    • Matijevic dan Johnson ( 1999) dengan velosimetri Doppler mengukur besarnya tahanan dalam arteri spiralis. Hasil pengukuran tersebut menunjukkan bahwa Impedansi pembuluh perifer ternyata lebih besar dari pada pembuluh sentral.

PREDIKSI dan PENCEGAHAN

PREDIKSI
Sampai saat ini tidak ada tes skrining yang realistis, valid dan ekonomis untuk meramalkan kejadian PE.
Salah satu tujuan dari jaringan Unit Feto-Maternal Medis adalah melakukan identifikasi faktor-faktor prediktor berikut ini :
Roll over test
Adanya respon hipertensif yang terjadi pada perubahan posisi ibu hamil 28 – 32 minggu dari posisi miring menjadi telentang merupakan prediktor terjadinya HG.
Pasien dengan test positif juga menunjukkan kepekaan yang tidak normal terhadap pemberian angiostensin II.
clip_image002[10]

Placental bed pada kehamilan normal dan preeklampsia
Pada preeklampsia, perubahan fisiologi pada arteri uteroplasenta tidak melewati “deciduomyometrial junction” sehingga terdapat segmen yang menyempit antara arteri radialis dengan desidua
Reproduksi dari : Brosen IA: Morphological Changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension Clin Obstet Gynecol; 4:573, 1977

Nilai prediktif dari Roll-Over tes ini hanya 33%.


ASAM URAT
Weerasekera dan Peiris (2003) : kadar serum asam urat tidak berbeda secara bermakna sebelum terjadinya HT.
Kadar asam urat tidak bermanfaat dalam membedakan antara hipertensi gestasional dengan PE.


FIBRONEKTIN
Aktivasi sel endothel menyebabkan kenaikan kadar serum fibronectin pada penderita PE.
Chavaria dkk (2003a) : menyatakan bahwa nilai prediktif positif dari Fibronectine adalah 29% dan nilai prediktif negatif kira-kira 98%.


AKTIVASI SISTEM KOAGULASI
Trombositopenia dan disfungsi platelet adalah gambaran intergral PE.
Peningkatan destruksi menyebabkan ukuran platelet membesar oleh karena relatif lebih muda dan hal ini dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya PE.
Pada kehamilan, aktivitas fibrinolitik menurun akibat peningkatan palsminogen activator inhibitor-PAI 1 dan 2. Pada PE, PA1 secara relatif lebih tinggi daripada PAI 2 akibat disfungsi sel endotel.
Chappel dkk (2002) : menyatakan bahwa perbandingan PA 1 dan PA2 dapat digunakan untuk prediksi PE


UTERINE ARTERY DOPPLER VEOLIMETRI
Penentuan resistensi vaskular uteroplasenta dengan mengamati impendansi pada arteri uterina trimester II dapat digunakan sebagai prediksi PE
Audibert dkk (2005) : kombinasi pemeriksaan hCG – AFP (alfa fetoprotein ) dan pencatatan aliran darah dalam arteri uterina dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya PE dengan sensitivitas berkisar antara 2 – 40%.


PENCEGAHAN
Modifikasi diet
  • Pencegahan asupan garam tak dapat mencegah terjadinya preeklampsia
  • Suplementasi calcium dapat menurunkan kejadian hipertensi gestasional
Aspirin dosis rendah
Awal keberhasilan penggunaan 60 mg aspirin untuk menurunkan kejadian PE berawal dari kemampuan untuk menekan produksi tromboksan secara selektif dengan hasil akhir peningkatan produksi prostacyclin endothelial.
Penelitian terakhir menunjukkan bahwa aspirin dosis rendah tidak efektif dalam pencegahan PE.
Antioksidan
Aktivitas antioksidan serum penderita PE sangat berkurang.
Konsumsi vitamin E tidak berhubungan kejadian PE. Kadar Vit E dalam plasma yang tinggi pada penderita PE adalah merupakan respon terhadap stressor oksidatif yang ada.
Chappel dkk (1999) : membuktikan adanya penurunan aktivasi sel endothel pada pemberian vit C atau E pada kehamilan 18 – 22 dan pemberian vitamin C dan E dapat menurunkan secara bermakna kejadian PE.

PENATALAKSANAAN

Prinsip tujuan penatalaksanaan kehamilan dengan PE :
  1. Mengakhiri kehamilan dengan trauma ibu dan anak seminimal mungkin.
  2. Melahirkan anak yang sehat.
  3. Pemulihan kesehatan ibu secara sempurna.
Pada penderita preeklampsia, khsususnya saat atau menjelang aterm, 3 prinsip tujuan diatas dapat tercapai dengan melakukan induksi persalinan. Informasi terpenting bagi obstetrician untuk melakukan penatalakasanaan PE adalah dengan mengetahui secara tepat usia kehamilan.


Deteksi Prenatal Dini
Pada trimester IIII pasien dengan HT harus diperiksa setiap 2 – 3 hari.
Penderita dengan penyakit yang berat dan persisten harus dirawat di RS dan bila perlu dilakukan terminasi kehamilan.
Pasien dengan TD diastolik 81 – 89 mmHg dan disertai dengan kenaikan berat badan secara mendadak perlu diperiksa ulang 3 hari kemudian, dan bila keadaan masih menetap maka harus dirawat di RS untuk pengamatan selanjutnya.


Perawatan antepartum di rumah sakit
  1. Pemeriksaan teliti : nyeri kepala - gangguan visus - nyeri epigastrium dan kenaikan BB cepat
  2. Pemeriksaan BB awal dan pada hari-hari berikutnya
  3. Analisa proteinuria saat MRS dan 2 hari kemudian
  4. Pemeriksaaan TD dalam posisi duduk
  5. Pemeriksaan plasma atau serum creatinine dan hematokrit, trombosit, enzym hepar
  6. Pengukuran besar janin dan volume cairan amnion
Bila hasil observasi mengarah pada diagnosa PE Berat ( lihat tabel ) maka penatalaksanaan sama dengan terhadap kasus eklampsia.
Istirahat merupakan bagian terapi yang sangat penting tanpa harus disertai dengan pemberian tranquilizer atau sedatif.
Diet harus mengandung kalori dan protein secukupnya.
Pemberian cairan dan natrium dalam batas wajar.
Penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada :
  1. Derajat penyakit PE,
  2. Usia kehamilan dan
  3. Keadaan servik.


Terminasi kehamilan
Terapi definitif pada PE dan E adalah mengakhiri kehamilan.
Kehamilan 40 minggu yang disertai dengan PE Ringan harus diterminasi. Bila servik sudah matang, dapat dilakukan induksi dengan oksitosin drip.
Nyeri kepala, gangguan visual dan nyeri epigastrium adalah pertanda akan terjadinya kejang ( gejala impending eclampsia). Oliguria adalah merupakan tanda memburuknya PE BERAT.
Pada PE Berat dan Ringan, bila terapi konservatif tak memberikan hasil maka kehamilan harus segera diakhiri demi untuk kesehatan ibu dan anak.
Terminasi kehamilan yang dipilih sebaiknya adalah pervaginam. Sectio caesar dilakukan hanya atas indikasi obstetri secara umum dan atau bila induksi persalinan diperkirakan tidak akan berhasil.

Indikasi terminasi kehamilan pada penderita Preklampsia (salah satu atau beberapa dari gejala dibawah ini )

  1. TD Diastolik > 110mmHg
  2. Serum kreatinine meningkat
  3. Gejala impending eklampsia
    • Nyeri kepala hebat persisten
    • Nyeri epigastrium
    • Gangguan visus
  4. LFT- liver function test abnormal
  5. Trombositopenia
  6. Sindroma HELLP
  7. Eklampsia
  8. Edema paru
  9. Hasil pemantauan janin yang abnormal - cardiotocography
  10. SGA – small for gestational age dengan IUGR – intra uterine growth retardation pada pemeriksaan serial USG.

PREEKLAMPSIA BERAT

PE Berat memerlukan antikonvulsi dan antihipertensi serta dilanjutkan dengan terminasi kehamilan.
Tujuan terapi pada PE:
  1. Mencegah kejang dan mencegah perdarahan intrakranial
  2. Mengendalikan tekanan darah
  3. Mencegah kerusakan berat pada organ vital
  4. Melahirkan janin yang sehat
Terminasi kehamilan adalah terapi defintif pada kehamilan > 36 minggu atau bila terbukti sudah adanya maturasi paru atau terdapat gawat janin.
Penatalaksanaan kasus PEB pada kehamilan preterm merupakan bahan kontroversi.
Pertimbangan untuk melakukan terminasi kehamilan pada PEBerat pada kehamilan 32 – 34 minggu setelah diberikan glukokortikoid untuk pematangan paru.
Pada PEBerat yang terjadi antara minggu ke 23 – 32 perlu pertimbangan untuk menunda persalinan guna menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal.
Terapi pada pasien ini adalah :
  1. Dirawat di RS rujukan utama (perawatan tersier)
  2. MgSO4
  3. Antihipertensi
  4. Kortiskosteroid
  5. Observasi ketat melalui pemeriksaan laboratorium
  6. mengakhiri kehamilan bila terdapat indikasi
Terminasi kehamilan sedapat mungkin pervaginam dengan induksi persalinan yang agresif.
Persalinan pervaginam sebaiknya berakhir sebelum 24 jam. Bila persalinan pervaginam dengan induksi persalinan diperkirakan melebihi 24jam, kehamilan sebaiknya diakhiri dengan SC

EKLAMPSIA

Eklampsia terjadi pada 0.2 – 0.5% persalinan dengan faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian sama dengan yang ada pada PE.
Kadang-kadang eklampsia terjadi pada usia kehamilan <>
75% kejang terjadi sebelum persalinan.
50% dari eklampsia pasca persalinan terjadi dalam waktu 48 jam pasca persalinan.

Patofisiologi
Patogenesis eklampsia tidak diketahui dengan jelas.
Diperkirakan disebabkan oleh karena :
  • Trombosis oleh platelet
  • Hipoksia cerebri akibat vasospasme lokal
  • Perdarahan cortex cerebri
Kejadian eklampsia tidak memiliki korelasi dengan tingginya Tekanan Darah

Temuan Klinik
Biasanya tak didahului dengan aura ; serangan kejang antara 2 – 4 kali
Terjadi hiperventilasi setelah serangan kejang tonik-klonik untuk kompensasi adanya asidosis (lactic acid) respiratorik akibat fase apnea.
Demam jarang terjadi, tetapi demam adalah pertanda prognosa yang buruk
Komplikasi kejang : gigitan lidah, fraktura, trauma kapitis , aspirasi
Edema paru dan abruptio retina dapat terjadi pasca kejang


Terapi
A. Terapi PRENATAL
  1. Pengendalian Kejang
    1. MgSO4 i.v dilanjutkan dengan Mg SO4 infuse atau i.m (sebagai “loading dose” ) dan diteruskan dengan pemberian berkala secara i.m
    2. Pemberian antihipertensi secara berkala i.v atau per-oral bila TD diastolik> 110 mmHg
    3. Hindari pemberian diuretik dan batasi pemberian cairan intravena kecuali bila perdarahan hebat. Jangan berikan cairan hiperosmotik
    4. Akhiri kehamilan atau persalinan.

Magnesium sulfat
    • MgSO4.7H2O ;
      • Antikonvulsan yang efektif tanpa penekanan pada SSP ibu dan janin
      • Dosis untuk PEBerat sama dengan dosis untuk Eklampsia
      • Berikan sampai 24 jam pasca persalinan
      • Tidak dimaksudkan untuk menurunkan tekanan darah
      • Eksresi melalui ginjal
      • Intoksikasi dapat dihindari dengan melakukan pemeriksaan reflek patela dan frekuensi pernafasan serta pengamatan volume produksi urine perjam.
      • Bila terjadi depresi pernafasan berikan Calcium Gluconate 1 gram i.v perlahan-lahan sampai depresi nafas menghilang.
MgSO4
  1. Pengendalian Hipertensi
Hidralazine
Pemberian hidralazine i.v bila TD Diastolik > 110 mmHg atau TS Sistolik> 160 mmHg.
Dosis: 5 mg i.v selang 20 menit sampai TD Diastolik 90 – 100 mmHg
Efek puncak 30 – 60 menit
Duration of action 4 – 6 jam
Efek samping : nyeri kepala, pusing, palpitasi, angina.

Labetalol
Beta-blocker non selektif dan post-sinaptik α-adrenergic blocking agent
Tersedia preparat oral ataupun parenteral
Dosis : Pemberian i.v setiap 10 menit .
Dosis pertama: 20 mg , dosis kedua 40 mg dan dosis selanjutnya 80 mg dengan dosis maksimum 300 mg.
Onset of action = 5 menit.
Efek puncak = 10 – 20 menit .
Duration of action = 45 menit sampai 6 jam.


Nifedipine
Calcium channel blocker.
Dapat menurunkan tekanan darah dengan cepat.
Onset of action = 1 – 2 menit.
Duration of action = 3 – 5 menit.
B. Terapi PASCA PERSALINAN
  • Setelah persalinan, pemilihan jenis obat anti HT menjadi lebih bebas.
  • Pemberian diuretik tidak lagi merupakan kontraindikasi.
  • MgSO4 diberikan sampai 24 jam pasca persalinan.
  • Phenobarbital 120 mg/hari dapat diberikan pada pasien dengan HT persisten dimana diuresis masih belum terjadi.
  • Bila 24 jam pasca persalinan TD Diastolik masih diatas 110 mmHg dapat diberikan obat anti HT lainnya a.l diuretik, calcium channel blocker, ACE inhibitor , betta blocker dsbnya.
  • Pemeriksaan TD dilakukan dalam posisi berdiri untuk menghindari kesalahan pemeriksaan.

PROGNOSA
Kematian maternal akibat PE atau E secara langsung jarang terjadi, kematian umumnya disebabkan oleh :





  • Cerebral hemorrhage.
  • Pneumonia aspirasi.
  • Hipoksik ensepalopati.
  • Tromboemboli.
  • Ruptura hepar.
  • Gagal ginjal.

HIPERTENSI KRONIS

Angka kejadian HK pada berbagai populasi berbeda 0.5 – 4% (rata-rata 2.5%).
HK pada kehamilan 80% idiopatik dan 20% oleh karena penyakit ginjal.

Gejala Klinik
A. Gejala dan Tanda
  • Usia umumnya > 30 tahun.
  • Obesitas.
  • Multipara.
  • Umumnya disertai masalah medis sistemik lain : DM atau penyakit ginjal.
Berhubungan dengan ras dan bersifat familial.
Tidak disertai dengan proteinuria.
Diagnosa ditegakkan dengan adanya riwayat HT sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan > 20 minggu. Dan menetap sampai 6 minggu pasca persalinan.

B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium – X-ray dan ECG
ECG : Hipertrofi ventrikel kiri pada 5 – 10% penderita.
Laboratorium :
  • Kenaikan serum creatinine.
  • Penurunan clearance creatinine.
  • Proteinuria.
X-ray : umumnya normal, kadang-kadang memperlihatkan kardiomegali.
Pasien dengan LVH-left ventricle hypertrophy : kenaikan serum creatinine beresiko tinggi menderita superimposed PE.
Pasien dengan kardiomegali akibat penyakit hipertensif kardiovaskular atau kardiomiopathia kongestif memiliki resiko menderita superimposed PE, edema paru dan aritmia jantung.


KOMPLIKASI
A. Komplikasi Maternal
  • Superimposed PE (1/3 pasien)
  • Keadaan pasien lebih cepat memburuk dibandingkan PE ”murni”
  • Solusio plasenta ( 0.4 – 10%)
  • DIC – disseminated intravascular coagulation
  • ATN – acute tubular necrosis
  • RCN – renal cortical necrosis
B. Komplikasi Janin
  • Prematuritas ( 25 – 30%).
  • IUGR (10 – 15%).
  • HK superimposed PE cenderung terjadi pada kehamilan 26 – 34 minggu sehingga sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm.
  • Peningkatan mortalitas perinatal akibat solusio plasenta.



TERAPI
a. Pengendalian Hipertensi
  • Methyldopa
  • Clonidine [ α-adrenergic agonist ]
  • Calcium channel blocker
  • Hydralazine
  • Beta blockers
b. Efek pemberian antihipertensi terhadap pemberian ASI
    • Pengetahuan mengenai farmakokinetik obat anti HT dalam ASI sangat minimal.
    • Pemberian Thiazide diuretic harus dihindarkan oleh karena dapat menyebabkan penurunan produksi ASI.
    • Methyldopa diperkirakan aman bagi ibu menyusui.
    • Kecuali propanolol, jenis beta blocker lain terdapat dalam ASI dengan kadar tinggi.
    • Kadar Clonidine dan Captopril dalam ASI sangat minimal.
c. Penatalaksanaan Obstetrik Umum
Pada kunjungan pertama tanyakan :
    • Lama hipertensi dan jenis obat yang digunakan
    • Riwayat penyakit ginjal dan atau jantung
    • Outcome persalinan yang lalu
Pemeriksaan fisik :
    • Pemeriksaan fundus occuli
    • Auskultasi arteri renalis
    • Pemeriksaan denyut arteri dorsalis pedis ( coarctatio aorta )
    • Pemeriksaan TD dalam posisi duduk
Pemeriksaan laboratorium pada kunjungan antenatal pertama :
    • Pemeriksaan urine dan darah lengkap
    • Faal ginjal
    • Faal hepar
    • Serum elektrolit
    • EKG
    • Pemeriksaan urine 24 jam untuk melihat clearance creatinine
    • X-ray thorax
    • Pemeriksaan ultrasonografi : menentukan usia kehamilan
Advis diet : Makanan biasa tanpa retriksi garam
Frekuensi pemeriksaan antenatal lebih sering dibandingkan perawatan antenatal
PROGNOSA
Pada penderita HT ringan atau sedang, outcome kehamilan baik dengan perinatal survival sekitar 95 – 97%.
Komplikasi utama :

  • Superimposed PE,
  • Solusio plasenta ,
  • Prematuritas dan
  • PJT.
Prognosa buruk bila :
  • HT berat terjadi pada trimester I.
  • Onset superimposed PE pada kehamilan < 28 minggu.
  • Insufisiensi ginjal sebelum kehamilan.
  • Penyakit kardiovaskular hipertensif.
  • Kardiomiopathia kongestif.





Sumber Bacaan :
  1. American College of Obstetrician and Gynecologists: Diagnosis dan management of preeclampsia and eclampsia.Practice bulletin No.33, Januari 2002
  2. Audibert F, Benchimol Y, Benattar C et al: Prediction of preeclampsia or intrauterine growth restrcition by second trimester serum screening and uterine Doppler velocimetry. Fetal Diagn Ther 20:48,2005
  3. Chames MC, Livingstone JC, Ivester TS et al: Late postpartum eclampsia : A preventable disease? Am J Obstet Gyncol 186:1174,2002
  4. Chappell LC, Seed OT,Briley A, et al : A longitudinal study of biochemical variables in women at risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 187,127,2002
  5. Chappell LC, Seed OT,Briley A, et al : Effect of antioxidant on the occurrence of preeclampsia in women at increased risk : A randomized trial. Lancet 354:819, 1999
  6. Chavarria ME, Lara Gonzalez L, Gonzalez-Gleason A, et al: Prostacyclin / thromoboxane early changes in pregnancies that are complicated by preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 188,986,2003b
  7. Chesley LC, Copper DW: Genetics of hypertension in pregnancy:Possible single gene control of preeclampsia and eclampsia in the descendants of eclamptic women. Br J Obstet Gynecol 93:898, 1986
  8. Cunningham FG et al : Hypertensive Disoder In Pregnancy in “ Williams Obstetrics” , 22nd ed, McGraw-Hill, 2005
  9. DeCherney AH. Nathan L : Hypertensive States Of Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
  10. Dekker GA, Sibai BM : Etiology and pathogenesis of preeclampsia: Current concepts. Am J Obstet Gynecol 179:1359, 1998
  11. Fischer T, Schneider MP, Schobel HB, et al: Vascular reactivity in patients with preeclampsia and HELLP syndrome Am J Obstet Gynecol 183:1489, 2000
  12. Haddad B, Deis S, Goffinet F, et al: Maternal and pernatal outcome during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 34 weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 190:1590,2004
  13. Haddad B, Barton JR, Livingstone JC, et al : Risk factors for edverse maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis,elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 183:444, 2000
  14. John JH, Ziebland S, Yudkin P, et al : Effects of fruit and vegetables consumption on plasma antioxidant concentration and blood pressure: A randomized controlled trial. Lancet 359:1969.2002
  15. Lara-Torre E, Lee MS, Wolf MA, et al : Bilateral retinal occlusion progressing to long-lasting blindness in severe preeclampsia. Obstet Gynecol 100:940, 2002
  16. Manten GT, Vander Hoek YY, Marko Sikkema J et al: The role of lipoprotein (a) in pregnancies complicated by pre eclampsia. Med Hypothesis 64:162,2005
  17. Matijevic R, Johnston T: In vivo assesment of failed throphoblastic invasion of the spiral arteries in pre-eclampsia. Br J Obset Gyncol 106:78,1999
  18. National High Blood Pressure Education Program : Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy . Am J Obstet Gyncl 183:51,2000
  19. Ness RB, Markovic N, Bass D et al: Familly history of hypertension, heart disease and stroke among women who develop hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 102:1326,2003
  20. Redman CWG, Sargent IL: Pre-eclampsia, the placenta and maternal systemic inflamatory response- a review. Placenta 17:S21, 2003
  21. Sibai BM : Diagnosis and Management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 102:181.2003
  22. Sofia B. Ahmed a; Rhonda Bentley-Lewis b; Norman K. Hollenberg bc; Steven W. Graves d; Ellen W. Seely b :
  23. A Comparison of Prediction Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Pregnancy . Hypertension in Pregnancy, Volume 28, Issue 3 August 2009 , pages 243 - 255
  24. Weeraskera DS, Peiris H: The significance of serum uric acid, creatinine and urinary microprotein levels in predicting preeclampsia. J Obstet Gynecol; 23:17, 2003
  25. Yoneyama Y, Suzuki S, Sawa R,et al: Relation between adenosine and T-helper 1/ T helper 2 imbalance in women with preeclampsia. Obstet Gynecol 99:641,2002
  26. Zhang C, Williams MA, King IB, et al : Vitamin C and the risk of preeclampsia-result from dietary questionnaire and plasma assay. Epidemiology 13:382,20

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar