Rabu, 09 September 2009

PENYAKIT TROFOBLAS GESTASIONAL

dr.Bambang Widjanarko, SpOG

Fak.Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

JAKARTA – INDONESIA



• Penyakit yang jarang terjadi

• Potensi mengalami perubahan keganasan

• Dengan pengobatan 90% dapat sembuh dengan baik

KLASIFIKASI NEOPLASMA TROFOBLASTIK

  1. PENYAKIT TROFOBLAS BENIGNA ( mola hidatidosa )
    1. Mola Hidatidosa Komplet
    2. Mola Hidatidosa Partialis
    3. Degenerasi hidropik trofoblas
  2. PENYAKIT TROFOBLAS PERSISTEN ( sering maligna )
    1. Mola Invasif ( terbatas di uterus )
    2. Choriocarcinoma ( menyebar keluar uterus )

Tumor mengganti struktur plasenta sebagian ( partial ) atau secara total

  1. Bentuk TOTAL:
    1. Degenerasi hidrofik
    2. Pembentukan vesikel dan proliferasi trofoblas
    3. Pembuluh darah janin dalam vilus (-)
  2. Bentuk PARTIAL :
    1. Terdapat janin
    2. Sebagian plasenta menunjukkan perubahan seperti Yang ditemukan pada bentuk yang sempurna
    3. Jarang mengalami keganasan ( 0.05% )

clip_image002

Gelembung mola

Sejumlah vili chorialis memiliki panjang sekitar 3 cm


VILLI CHORIALIS :

  • Proliferasi trofoblas pada sitotrofoblas ( sel Langhan ) dan sinsitiotropoblas
  • Perubahan hidropik stroma dan pembentukan sisterna
  • Pembuluh darah janin (-)

MOLA HIDATIDOSA TOTALIS

  1. Perubahan hidatidiform total tanpa adanya sirkulasi janin
  2. Proliferasi sel trofoblas jelas terlihat
  3. Kariotipe : 46 XX berasal sepenuhnya dari paternal.
  4. Fertilisasi oleh sperma Haploid 23 xx yang mengalami duplikasi tanpa pembelahan sel.
  5. Sering mengalami perubahan keganasan

MOLA HIDATIDOSA PARTIALIS

  1. Terdapat sirkulasi janin
  2. Perubahan hidatidiform variabel
  3. Proliferasi trofoblas derajat sedang
  4. Kariotipe abnormal : 69 XXX atau XXY
  5. Jarang berubah menjadi ganas

clip_image003

Mola Hidatidosa Parsialis


ETIOLOGI MOLA HIDATIDOSA :

  • Etiologi pasti ???
  • Usia :
    • – Usia <20> 45 tahun
    • – Paritas tinggi dan malnutrisi
  • Lingkungan :
    • Sosial ekonomi buruk
  • Konstitusi genetik tertentu


GAMBARAN KLINIK

GEJALA :

  1. Perdarahan PERVAGINAM persisten
  2. Hiperemesis :

Kadar hCG tinggi

  1. Pucat dan Dispnoe
  2. Cemas & Tremor :

hCG menyerupai efek TSH yang menyebabkan stimulasi kelenjar thyroid

TANDA :

  1. Pembesaran uterus :
    1. Sering terlihat dengan pembesaran uterus ~ 14 minggu
    2. Sering terlihat Kista Theca Lutein (10% )
  2. Tidak terdengar Detik Jantung Janin
  3. Tidak teraba bagian janin
  4. Tanda Pre eklampsia (+)
  5. Anemia
  6. Kontraksi uterus disertai pengeluaran gelembung mola (diagnosa pasti)
  7. Gejala hipertiroid

Gambaran mikroskopik : MOLA HIDATIDOSA

clip_image005

Macrophotograph of a benign

trophoblastic tumor

( mola hydatiiform ) showing

the distended villi and iregular

trophoblastic proliferatio


UTRASONOGRAFI MOLA HIDATIDOSA

clip_image007

clip_image009

  • Perangkat utama untuk menegakkan diagnosa Mola Hidatidosa
  • Echo dibuat oleh masa gelembung mola yang memberi gambaran : “snow storm “
  • Menyerupai gambaran “septic abortion” atau mioma uteri


hCG pada Mola Hidatidosa :

  • Sel trofoblas memproduksi hCG
  • Kadar hCG-human chorionic gonadotropin sangat tinggi
  • hCG adalah glikoprotein yang memiliki 2 rantai polipeptide.
  • Jenis β hCG adalah khas untuk hCG
  • Kadar hCG mencapai puncaknya pada kehamilan 14 minggu dan setelah itu menurun.

TERAPI

  • Bila datang dengan “mola abortion “ lakukan evakuasi untuk menghentikan perdarahan
  • Bila diagnosa MH ditegakkan, lanjutkan dengan evakuasi uterus dengan “suction curettage” --- hati hati perforasi uterus !!!
  • Pada usia 40 tahun dan atau bila sudah tidak menghendaki anak : HISTEREKTOMI untuk mencegah perubahan “MALIGNANCY”

TINDAK LANJUT

  • Perlu tindak lanjut yang memadai oleh karena 5 – 10% akan persisten dan berubah menjadi ganas.
  • Tindak lanjut :
    1. Pemeriksaan Thorax Foto
    2. Vaginal Toucher atau pemeriksaan ultrasonografi setiap 2 minggu untuk melihat involusi dan pembentukan kista theca lutein
    3. Pemeriksaan hCG sesuai dengan jadwal

clip_image011

Hormonal follow-up of benign trophoblastic disease ( mean and 95% confidence limits )


METASTASE PARU :

clip_image012

X-ray of the lung field may show one large shadow ( cannon ball metastasis ) or numoerous trophoblastic emboli (snow storm)

clip_image014

Gambaran histologis metastase pada paru


JADWAL PEMERIKSAAN FOLLOW-UP MOLA HIDATIDOSA :

  1. Radio immunoassay serum β hCG setiap 7 – 10 hari, bila terdapat penurunan secdara serial maka tidak perlu diberi obat. hCG hilang pada minggu ke 12 – 14
  2. Bila kadar hCG mejadi normal dalam waktu 3 minggu , lanjutkan evaluasi setelah 6 bulan
  3. Bila kadar hCG menjadi normal dalam waktu 6 minggu, hentikan follow-up
  4. Hindari kehamilan selama masa follow-up dengan KB hormonal
  5. Bila kadar hCG plateau 3 kali pemeriksaan berturutan atau meningkat atau terdeteksi metastase (di paru ) berikan methrotexate atau actinomycin D

MOLA INVASIF
dan
CHORIOCARCINOMA

  • Perubahan keganasan mola 1 : 10 kasus biasanya dalam waktu 6 bulan
  • Perubahan keganasan pasca abortus dan pasca persalinan normal = 1 : 5000 kasus
  • Resiko tinggi mengalamai keganasan :
    • Usia > 40 tahun
    • Kadar hCG sangat tinggi > 100.000 IU / ml
    • Ukuran kista Theca Lutein > 6 cm
  • Terapi : kemoterapi dan follow-up

Klasifikasi berbagai degenerasi maligna dari Mola Hidatidosa yang sederhana :

1. Mola Hidatidosa

2. Perubahan neoplastik derajat sedang :

• Invasif mole

• Mola destruktif

• Villous carcinoma

3. Choriocarcinoma

clip_image016

Choriocarcinoma

clip_image018

  • Mola Invasif dan Choriocarcinoma adalah keadaan yang jarang terjadi
  • Gejala & Tanda sama dengan Mola Hidatidosa namun sering disertai dengan metastase lokal atau jauh ( paru : hemoptoe ; perdarahan serebral )
  • Gambaran histologi sangat bervariasi
  • Semakin ganas maka iregularitas seluler semakin nyata dan terdapat aktivitas mitotik yang hebat
  • Choriocarcinoma sering dijumpai pada kehamilan muda disertai dengan mola hidatidosa atau bahkan dengan kehamilan normal.

CHEMOTHERAPY IN MALIGNANT TROPHOBLASTIC DISEASE

clip_image020

PRINCIPLES OF THE MANAGEMENT OF
MALIGNANT TROPHOBLASTIC DISEASE

  1. During treatment the serum levels of β hCG are assayed each week
  2. Provided that the β hCG level continues to fall after a course of chemotherapy , withold further courses
  3. When the β hCG level remain normal for 3 consecutive weeks assay each moth for 6 months
  4. If the β hCG level remains normal for 12 months, discontinue follow-up. Patient should avoid pregnancy throughout this periode
  5. Repeat the course of chenotherapy if the β hCG level plateaus for more than 3 consecutive weeks or rises or if new metastases are detected.
  6. If the β hCG levels plateaus after 3 consecutive courses of chemotherapeutic agent, or if it rises during a course, change to another chemotherapeutic regimen.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar