PRESENTASI SUNGSANG

Presentasi sungsang terjadi bila panggul atau ekstrimitas bawah janin berada di pintu atas panggul.

Angka kejadian 3 – 4%

Terdapat 3 jenis presentasi sungsang :

1. Frank Breech : Sendi lutut ekstensi dan sendi paha fleksi
2. Complete Breech : (bokong murni-bokong sempurna) sendi lutut dan sendi paha dalam keadaan fleksi sehingga pada VT teraba bokong & kaki
3. Incomplete Breech : (bokong tak sempurna) letak satu atau kedua kaki dibawah bokong (presentasi kaki atau footling breech)

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan < 2500 gram:

• 40% adalah Frank Breech
• 10% adalah Complete Breech
• 50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan Berat Badan Janin > 2500 gram:

• 65% adalah Frank Breech
• 10% adalah Complete Breech
• 25% adalah Footling Breech

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum sebagai denominator ( “fetal point of reference to the maternal pelvis” )

Station janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina ischiadica.

ETIOLOGI

1. Kehamilan prematur
2. Hidramnion , Oligohidramnion
3. Kelainan uterus (uterus bicornu atau uterus septum)
4. Tumor panggul ( kista ovarium )
5. Plasentasi Previa
6. Grandemultipara
7. Panggul sempit
8. Lilitan talipusat , talipusat pendek
9. Hidrosepalus, anensepalus
10. Kehamilan kembar

DIAGNOSIS

1. Palpasi dan balotemen
• Leopold I : teraba balotemen kepala di fundus uteri
2. Vaginal Toucher :
• Teraba bokong yang lunak, iregular
3. X-ray

Dapat membedakan dengan presentasi kepala dan pemeriksaan ini penting untuk menentukan jenis presentasi sungsang dan jumlah kehamilan serta adanya kelainan kongenital lain

Pemeriksaan radiologi yang menunjukkan adanya presentasi sungsang dengan jenis Frank Breech.

1. Ultrasonografi:

Pemeriksaan USG yang dilakukan oleh operator berpengalaman dapat menentukan :

1. Presentasi janin
2. Sikap
3. Ukuran
4. Jumlah kehamilan
5. Lokasi plasenta
6. Jumlah cairan amnion
7. Malformasi jaringan lunak atau tulang janin

PENATALAKSANAAN

A. Penatalaksanaan antepartum

Setelah konfirmasi presentasi sungsang, dilakukan pengamatan terhadap kemungkinan terjadinya versi spontan.

Pada keadaan dimana presentasi sungsang menetap sampai kehamilan 36 minggu, lakukan versi luar bila tak ada kontra indikasi.

Kapasitas panggul harus ditentukan dengan cermat, perlu diingat bahwa kesulitan persalinan sungsang pervaginam masih dapat terjadi meskipun kapasitas panggul memadai.

Tabel 1 . Sistem Skoring Untuk Menentukan Keberhasilan VERSI LUAR

Newman dkk (1993) mengembangkan scoring untuk meramalkan keberhasilan tindakan versi luar.

Pada score < 2 keberhasilan 0% dan pada score > 9 keberhasilan mencapai 100%.

Manfaat klinis dari skoring ini diragukan oleh karena adanya overlaping scoring dalam menentukan keberhasilan VL.

B. Penatalaksanaan intrapartum

1. Pemeriksaan
   • Pasien harus dirawat di RS bila terdapat tanda persalinan atau terjadi ketuban pecah ( dikhawatirkan terjadi prolapsus talipusat)
   • Di RS dilakukan pemeriksaan USG ulangan untuk memastikan jenis persalinan sungsang – fleksi kepala janin – kelainan kongenital.
   • Lakukan anamnesa dan pemeriksaan untuk menentukan keadaan ibu dan anak.
   • Tentukan cara persalinan yang dipilih.
2. Pemantauan kesehatan janin
   • Selama persalinan, bila mungkin lakukan pemantauan detik jantung janin secara terus menerus ( electronic fetal heart rate monitoring)
3. Oksitosin drip
   • Penggunaan oksitosin drip pada presentasi sungsang adalah hal yang kontroversial.
   • Umumnya oksitosin dapat digunakan bila kontraksi uterus tidak memuaskan dengan pengawasan pada ibu dan anak secara ketat dan tindakan sectio caesar dapat dilakukan dengan cepat.

C. Persalinan

Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal ( sectio caesar ) :

Metode lain untuk menentukan cara persalinan adalah dengan menggunakan Zahtuni Andros Breech Scoring seperti terlihat pada tabel dibawah :

Persalinan sungsang pervaginam dengan prognosis baik bila skoring antara 0 – 4.

Persalinan sungsang perabdominal dengan SC saat ini lebih sering dilakukan.

Data terbaru menunjukkan bahwa cara persalinan pada presentasi sungsang tidak mempengaruhi morbiditas jangka panjang pada janin.

Resiko SC terhadap ibu (perdarahan, anestesi dan infeksi) dan resiko janin pada persalinan sungsang (asfiksia dan trauma) harus merupakan pertimbangan kuat dalam pengambilan keputusan mengenai cara persalinan yang dipilih.

Ahli obstetri yang memilih persalinan dengan SC umumnya dengan alasan :

1. Cedera persalinan sungsang perabdominal lebih rendah dibandingkan persalinan pervaginam.
2. Banyak pasangan yang mempunyai pandangan “anak sedikit” dan membutuhkan anak yang “perfect” sehingga memilih persalinan sungsang perabdominal.
3. 30 – 40% trial of labor pada persalinan sungsang berakhir dengan persalinan SC.
4. SC adalah operasi yang “aman”.

Ahli obstetri yang cenderung untuk mencoba berlangsungnya persalinan sungsang pervaginam umumnya memiliki alasan:

1. Morbiditas maternal pada SC lebih besar.
2. 5 – 15% janin pada presentasi sungsang disertai dengan kelainaN kongenital.
3. Sejumlah ibu ingin memiliki pengalaman persalinan pervaginam.

1. Persalinan dengan Sectio Caesar

Jenis insisi SBR yang dipilih pada saat SC sangat penting. Bila SBR sudah terbentuk dengan baik maka dengan insisi melintang pada SBR, persalinan sungsang dapat diselesaikan tanpa banyak kesulitan. Pada kehamilan prematur dan pasien yang belum inpartu atau pada beberapa kelainan letak lain, SBR cukup sempit sehingga sebaiknya dilakukan insisi vertikal untuk menghindari cedera persalinan yang lebih luas [cedera pada vesika urinaria ].

2. Persalinan pervaginam

Dokter yang akan menolong persalinan sungsang pervaginam perlu menguasai maneuver dalam persalinan sungsang pervaginam dan hendaknya didampingi oleh 3 orang asisten : (1) ahli obstetri yang berpengalaman (2) ahli anak yang mampu memberikan pertolongan resusitasi (3) anaesthesiolog yang dibutuhkan untuk memberikan kenyamanan pada ibu bersalin.

PERSALINAN PERVAGINAM

Mekanisme persalinan sungsang pervaginam berlangsung melalui “seven cardinal movement” yang terjadi pada masing-masing tahapan persalinan sungsang pervaginam:

1. Persalinan Bokong
2. Persalinan Bahu
3. Persalinan Kepala

Persalinan sungsang pervaginam secara spontan (sungsang “Bracht”) dapat dibagi menjadi 3 tahap :

1. Fase Lambat Pertama

Tahapan persalinan dari bokong sampai umbilikus

Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan.

Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.

2. Fase Cepat

Tahapan persalinan dari umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit ( 1 – 2 kali kontraksi uterus ) fase ini harus sudah berakhir.

Pada fase ini, talipusat berada diantara kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

3. Fase lambat Kedua

Tahapan persalinan dari mulut sampai seluruh kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

PROGNOSIS

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.

Morbiditas maternal : lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk sectio caesar menyebabkan peningkatan morbiditas ibu a.l :

1. Morbiditas infeksi.
2. Ruptura uteri.
3. Laserasi servik.
4. Luka episiotomi yang meluas.
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal : lebih tinggi dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex).

Trauma persalinan :

1. Fraktura humerus dan klavikula.
2. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus.
3. Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu.

Mortalitas perinatal terutama akibat :

1. Persalinan preterm.
2. Asfiksia intrapartum ( janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
3. Kelainan kongenital.

Rujukan :

1. Alarab M, Regan C, O'Connell MP, et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004 Mar; 103(3): 407-12
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1) : 65-6
3. Cunningham FG et al : Breech Presentation and Delivery , Williams Obstetrics 22^nd ed McGraw Hill, 2005
4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83
5. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7^th ed. Mosby, 1999
6. Newman RB, Peacock BS, VanDorsten JP, Hunt HH: Predicting success of external cephalic version. Am J Obstet Gynecol 1993 Aug; 169(2 Pt 1): 245-9; discussion 249-50
7. Vézina Y, Bujold E, Varin J, et al: Cesarean delivery after successful external cephalic version of breech presentation at term: A comparative study. Am J Obstet Gynecol 2004 Mar; 190(3): 763-8