PERSALINAN PRETERM

dr.Bambang Widjanarko, SpOG
Fak.Kedokteran UMJ Jakarta



Persalinan preterm adalah persalinan pada kehamilan antara 20 – 37 minggu.
Meskipun angka kejadian 10 – 15% kehamilan namun kontribusinya terhadap morbiditas dan mortalitas neonatal adalah sekitar 50 – 70%
75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan kongenital.
Untuk menurunkan dampak medis dan ekonomis dari persalinan preterm, tujuan utama dari perawatan obstetri tidak hanya menurunkan angka kejadian persalinan preterm namun juga untuk meningkatkan usia kehamilan dimana persalinan preterm tidak dapat dihindari.

FAKTOR RESIKO

Sejumlah kelainan obstetrik, medis dan anatomis berkaitan dengan kejadian persalinan preterm seperti terlihat pada tabel dibawah :

ETIOLOGI

1. KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK

28% persalinan preterm kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal :

• 50% akibat pre eklampsia
• 25% akibat gawat janin
• 25% akibat IUGR, solusio plasenta atau kematian janin

72% persalinan preterm kehamilan tunggal sisanya adalah persalinan spontan preterm dengan atau tanpa disertai KPD

2. ABORTUS IMINEN

Perdarahan pervaginam pada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan.
Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 – 13 minggu dengan kejadian meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, persalinan preterm dan solusio plasenta.

3. GAYA HIDUP

Merokok, kenaikan BB selama kehamilan yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR.
Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor maternal lain yang berkaitan dengan persalinan preterm adalah :

1. Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia “tua”
2. Tubuh dengan posture pendek
3. Sosial ekonomi kurang
4. Defisiensi vit C
5. Faktor pekerjaan (berjalan jauh, berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama)

4. FAKTOR GENETIK

Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik dengan persalinan preterm adalah berdasarkan pada sifat persalinan preterm yang seringkali berulang, menurun dalam keluarga dan banyak dijumpai pada ras tertentu.

5.KORIOAMNIONITIS

Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dapat menjelaskan peristiwa KPD dan atau persalinan preterm.
Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas.
Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine.
Prostaglandine E₂ dan F_2α bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMILIKI RESIKO TINGGI TERJADINYA PERSALINAN PRETERM

SISTEM SKORING
Berdasarkan penelitian, sistem skoring tidak memberikan manfaat dalam identifikasi pasien resiko tinggi mengalami persalinan preterm.

RIWAYAT PERSALINAN PRETERM
Tabel berikut ini memperlihatkan adanya hubungan yang kuat antara riwayat persalinan preterm dengan kejadian persalinan preterm berikutnya.


Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, namun peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain, 90% kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm saja.

INKOMPETENSIA SERVIK

Berdasarkan naskah dari American College of Obstetrician and Gynecologist ( 2001) disebutkan bahwa Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan dilatasi servik yang berulang, persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD, perdarahan atau infeksi.

DILATASI SERVIK

Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II adalah faktor resiko terjadinya persalinan preterm, ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah variasi normal terutama pada pasien multipara.
Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm adalah hal yang tak perlu dan berbahaya.

PANJANG SERVIK

Pemeriksaan ultrasonografi transvaginal (TVS) dapat dilakukan untuk mengukur panjang servik
Panjang servik pada kehamilan 24 minggu = 3.5 cm
Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 – 24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu
Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi persalinan preterm.
Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan.

FETAL FIBRONECTIN

Adalah glikoprotein yang dihasilkan dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin.
Kadar yang tinggi dalam darah maternal serta dalam cairan amnion diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada desidua.
Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah adalah “marker” adanya partus prematurus iminen.
Nilai >; 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan dengan metode ELISA dan harus menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban)
Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 – 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk terjadinya persalinan preterm.
Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS.

Intervensi pada pasien dengan Fibronectin positif
Pemeriksaan fibronectin yang positif sering disebabkan oleh adanya infeksi.
Andrews dkk (2003) melihat efektivitas pemberian antimikroba pada kasus dengan fibronectine positif pada kehamilan 21 – 26 minggu untuk mencegah terjadinya persalinan preterm.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa persalinan preterm pada usia kehamilan kehamilan<>

VAGINOSIS BAKTERIAL

Vaginosis bakterial sebenarnya bukan keadaan infeksi namun adalah satu keadaan dimana flora vagina normal ( laktobasilus penghasil hidrogen peroksida) diganti oleh kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan Mycoplasmahominis)
Vaginosis bakterial sering dikaitkan dengan abortus spontan, persalinan preterm, KPD, chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion. Vaginosis bakterial menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion.
Dari penelitian yang ada, tak ada keraguan bahwa perubahan flora vagina yang normal seperti vaginosis bakterial memiliki kaitan erat dengan persalinan preterm spontan. Namun demikian, sampai saat ini skrining maupun terapi dari kondisi tersebut terbukti tidak dapat mencegah terjadinya persalinan preterm.

INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH

Infeksi chlamydia trachomatis nampaknya tidak berperan dalam proses persalinan preterm.
Goepfert dkk (2002) : angka kejadian pada pasien dengan atau tampa infeksi chlaydia atau trichomonas adalah sama
Ramsey dkk ( 2003) : hapusan vagina dengan pengecatan gram pada trimester kedua yang menghasilkan peningkatan rasio polimorfonuclear dengan sel epitel adalah prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35.
Knudtson dkk (2003) : wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan yang ditandai dengan sel plasma, resiko terjadinya persalinan preterm meningkat 2.5 kali lipat.

PENYAKIT PERIODONTAL

Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm 7.5 kali lipat. Goepfert dkk (2003) : Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat.

PERANAN PROGESTERON DALAM MEMPERTAHANKAN KEHAMILAN

Pada hewan percobaan, pemberian medroxyprogesteron dapat mencegah terjadinya persalinan dan memiliki aktivitas anti-inflamasi in vivo.
Dalam kaitan ini, terjadi penekananan pada aktivasi jalur cytokine TH1 dan TH2 uterus dan servik. Cytokine ini berperan dalam mempertahankan kehamilan dan mengawali proses persalinan.
Progestin yang paling sering digunakan adalah 17α – hydroxyprogesteron caproate. Pemberian tiap minggu secara intramuskuler pada pasien resiko tinggi dapat menurunkan kejadian persalinan preterm.
Da Fonseca dkk (2003) : menunjukkan efektivitas pemberian suppositoria vagina 100 mg progesteron natural dalam mencegah terjadinya persalinan preterm

GEJALA dan TANDA
Partus prematurus iminen ditandai dengan :
(1). Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit
(2). Rasa berat dipanggul
(3). Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea
(4). Keluarnya cairan pervaginam
(5). Nyeri punggung
Gejala diatas sangat mirip dengan kondisi normal yang sering lolos dari kewaspadaan tenaga medis.

DIAGNOSIS PERSALINAN PRETERM :
American College of Obstetricans and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria diagnosa persalinan preterm :

1. Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan perubahan progresif pada servik
2. Dilatasi servik > 1 cm
3. Pendataran servik > 80%

PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM

Prinsip : Bila mungkin, hindari persalinan sebelum kehamilan 34 minggu

KONTRAINDIKASI MENGHENTIKAN PROSES PERSALINAN PRETERM

Faktor Maternal

• Penyakit hipertensi dalam kehamilan yang berat ( misal eksaserbasi akut hipertensi kronik eklampsia, preeklampsia berat )
• Penyakit jantung atau paru (mis. Edema paru , ARDS, penyakit katub jantung, takiaritmia)
• Dilatasi servik sudah > 4 cm
• Perdarahan pervaginam ( milsa. Solusio plasenta, plasenta previa , DIC )

Faktor Janin

• Bayi mati atau anomali kongenital yang lethal
• Fetal distress
• Infeksi intra uterine ( korioamnionitis )
• Gawat janin berkaitan dengan usaha mempertahankan kehamilan
• TBJ > 2500 gram
• Eritroblastosis fetalis
• PJT berat

RINCIAN PENATALAKSANAAN

 

1. Rehidrasi dan tirah baring

2. Kortikosteroid

Diberikan untuk percepatan pematangan paru

1. Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam
2. Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam

Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari.
Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin
Tokolitik :
Nifedipine ( “calcium channel blocker” ) , pemberian per oral efektif dalam menekan kontraksi uterus dengan efek samping maternal dan janin yang minimal (nyeri kepala, flushing , hipotensi dan takikardia ).                    
Protokol :

• Sediaan : Kapsul gelatin oral 10 atau 20 mg
• “loading dose” : 30 mg . bila setelah 90 menit kontraksi uterus masih ada berikan dosis ulang 20 mg
• Dosis pemeliharaan : 20 mg tiap 6 jam selama 24 jam dan dilanjutkan dengan 20 mg untuk 24 jam berikut
• Kriteria gagal : kontraksi uterus menetap setelah 60 menit pemberian dosis ulangan.

Prostaglandine sintetase inhibitor (dapat digunakan untuk jangka pendek) obat yang sering digunakan indomethacine
Magnesium Sulfat (MgSO4)
Syarat pemberian Mg SO4 :

• Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan : reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine
• Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10%

Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm labor

Criteria for admission to protocol

1. Preterm labor has been confirmed
2. Gestational age of 20 – 34 weeks has been confirmed
3. Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in which it would be best to allow labor to continue
4. Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout

Protocol

• Sediaan Larutan : larutan awal mengandung 6 gram MgSO4 ( 12 ml laritan 50% ) dalam 100 ml Dextrose 5%. Larutan maintanance : 10 gram MgSO4 ( 20 ml larutan 50% ) dalam 500 ml Dextrose 5%
• Dosis awal : 6 gram selama 15 – 20 menit parenteral
• Dosis titrasi : 2 gram per jam sampai kontraksi uterus mereda dan diikuti pemeriksaan serum sebesar 5 – 7 mg/dL ; dosis maksimum 4 gram per jam
• Dosis maintanance : Dosis maintanance untuk 12 jam , kemudian 1 gram per jam untuk 24 – 48 jam dan kemudian diganti dengan betta agonis.  

Tokolitik lain

Indomethacine (Prostaglandine syntetase inhibitors)

• Pemberian dapat per-oral atau per-rektal.
• Dosis 50 – 100 mg diikuti dengan pemberian selama 24 jam yang tak melebihi 200 mg.
• Peck dan Lutheran (2003) : pemberian Indomethacine selama 7 hari atau lebih pada kehamilan < 33 minggu tidak meningkatkan resiko medis pada neonatus.

Atosiban

Kompetitif antagonis dari kontraksi uterus akibat oksitosin.
US FDA menolak penggunaan Atosiban dalam pencegahan persalinan prematur oleh karena efektivitas dan keamanan bagi janin atau neonatus meragukan.

3. Antibiotika
Terapi antibiotika pada kasus persalinan preterm diperkirakan oleh sebagian besar ahli tidak memberikan manfaat dalam menghambat persalinan preterm.
Pemberian antibiotika bermanfaat untuk mencegah infeksi GBS pada neonatus.
Terapi pilihan adalah pemberian Penicilline atau Ampicilline.
Clindamycin diberikan pada pasien yang alergi terhadap penicilline.

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm

1. Konfirmasi diagnosa persalinan preterm.
2. Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif ( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan → Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan.
3. Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru.
4. Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS.
5. Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin.
6. Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif [dilatasi servik > 4 cm] berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus.

Penatalaksanaan persalinan :

• Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku.
• Persalinan dengan cunam dengan maksud untuk melindungi kepala janin tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung dengan data out come perinatal.
• Diperlukan kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan resusitasi bayi preterm.

RUJUKAN

1. American College of Obstetricans and Gynecologist: Use progsteron to reduce preterm birth. Comitte Opinion No.291, November 2003.
2. Andrews WW, Sibai BM,Thom EA,et al: Ranodomized clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fibronectine-positive women. Obstet Gynecol 101:847,2003
3. Bloom SL, Yost NP, McIntire DD,et al: Recurrence of preterm birth in singleton and twin pregnancies Obstet Gynecol 98:379, 2001b
4. Cunningham FG et al : Preterm Labor in “ Williams Obstetrics” , 22^nd ed, McGraw-Hill, 2005
5. da Fonseca EB, Bittar RE, Cavalho MHB, et al: Prophylactic administration of progesteron by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled double blind study. Am J Obstet Gynecol 188:419, 2003
6. DeCherney AH. Nathan L : Late Pregancy Complication in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
7. Goepfert Ar, Jeffcoat MK, Andrews, et al: Periodontal disease and upper genital tract inflammation in early spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 104:777, 2004
8. Goldenberg RL, Klebanoff M, Carey JC, et al : Vaginal firbonectine measurements from 8 to 22 weeks gestation and subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 183: 469, 2000
9. Iams JD:Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 101:402, 2003
10. King JF, Flenady V,Papatsonis D, et al: Calcium channel blocker for inhibiting preterm labor: A systematic review of the evidence and protocol for adminstration of nifedipine. Aust NZJ Obstet Gyncol 43:192, 2003
11. Knudtson E, Senokozlieff M, Ye H: The association of chronic endometritis with preterm birth. Am J Obstet Gynecol 189:S173, 2003
12. Lowe MP, Zimmerman B, Hansen W: Prospective randomized controlled trial of fetal fibronectin on preterm labor management in a tertiary care center. Am J Obstet Gynecol 190:358,2004
13. Peck T, Lutheran G: Long term and short term childhood healt h after long-term use of indomethacine in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 189:S168, 2003
14. Weiss JL, Malone FD, Vidayer J, et al: Threatened abortion: A risk factor for poor pregnancy out come, a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol 190:745,2004