OBAT DAN MEDIKASI SELAMA KEHAMILAN

Angka Kejadian :

• Terdapat laporan bahwa 20 – 25% ibu hamil menggunakan obat-obatan secara teratur selama kehamilan
  
• Kelainan kongenital major terjadi pada 3 – 4% kelahiran hidup dan 70% dari kelainan tersebut tidak diketahui penyebabnya. Terdapat perkiraan bahwa 2 – 3% kelainan kongenital major disebabkan oleh obat dan 1% disebabkan oleh polusi lingkungan

Uji coba obat selama kehamilan

• Uji coba obat selama hamil sulit dilakukan oleh karena adanya ke khawatiran pengaruh obat terhadap kehamilan. Dengan demikian maka banyak sekali obat yang belum pernah diresmikan penggunaan atau keamanan dalam kehamilan
  
• Rekomendasi seringkali bergantung pada data yang diperoleh dari penelitian pada hewan percobaan. Kejadian embriopati terkait dengan TALIDOMID telah membawa keyakinan bahwa teratogenisitas terhadap manusia tidak dapat diprediksi atas dasar penelitian terhadap hewan percobaan . Meskipun demikian, setiap obat yang diketahui berpotensi teratogenik sejak saat itu pada manusia juga menyebabkan kejadian serupa pada hewan percobaan. 

FARMAKOKINETIKA SELAMA KEHAMILAN

• Farmakokinetika adalah studi mengenai bagaimana obat bekerja dalam tubuh.
  
• Absorbsi obat berubah selama kehamilan berubah oleh karena  pengosongan lambung dan sekresi asam lambung menurun dan motilitas usus menurun. Volume tidal paru meningkat sehingga dapat mempengaruhi absorbsi obat inhalasi.
  
• Distribusi volume berubah selama kehamilan. Volume plasma > 40%, volume cairan tubuh total > 7 – 8 L dan lemak tubuh > 20 – 40%. Meskipun terdapat perubahan perubahan tersebut (yang diharapkan akan menurunkan kadar obat) , kadar albumin < dan asam lemak bebas serta lipoprotein > . Sebagai akibatnya, pengikatan protein obat lebih rendah pada keadaan hamil  sehingga kadar obat bebas (yang secara biologis aktif) dalam sirkulasi meningkat .
  
• Metabolisme dan eliminasi obat selama hamil berubah. Kadar hormon steroid yang tinggi akan mempengaruhi metabolisme di hepar dan memperpanjang waktu paruh obat. Laju flitrasi glomerulus  meningkat 50 –60% sehingga “clearance” obat di ginjal meningkat.

TERATOGENESITAS

• Teratogenesitas merupakan penelitian mengenai perkembangan janin abnormal dan merujuk pada abnormalitas struktural dan fungsional
• Selain zat ber molekul besar (seperti heparin) , semua obat yang diberikan pada ibu akan melintasi plasenta pada tingkatan tertentu.
• Efek obat tertentu pada janin tergantung pada dosis. waktu dan lama paparan serta faktor genetik dan lingkungan. Resiko tertinggi janin mengalami cedera adalah selama periode embriogenesis (hari ke 17 – 45 pasca konsepsi)

KATEGORI RESIKO UNTUK OBAT DALAM KEHAMILAN .



Food and Drug Administration (FDA) di Amerika Serikat telah menentukan 5 kategori resiko pemakaian obat dalam kehamilan (A, B, C, D dan X). Masing masing obat dimasukkan dalam kategori resiko sesuai dengan rasio antara resiko dengan manfaat. Misalnya, meskipun kontrasepsi oral tidak bersifat teratogenik, namun kontrasepsi ini dimasukkan kedalam kategori X oleh karena tak ada manfaatnya mengkonsumsi obat tersebut manakala seorang wanita sudah hamil.

PRINSIP PEMAKAIAN OBAT DALAM KEHAMILAN 

1. Gunakan hanya jika memang ada indikasi mutlak
2. Jika mungkin, hindari terapi pada trimester I
3. Pilih obat yang aman (obat lama yang telah terbukti keamanannya)
4. Gunakan dosis efektif terendah
5. Terapi obat yang terdiri dari zat tunggal
6. Hiidari pemakaian obat bebas

OBAT / BAHAN TERLARANG

KOKAIN

• Terkait dengan :
• PJT-pertumbuhan janin terhambat
• Infark serebral
• Solusio plasenta
• Kelainan kongenital (akibat vasospasme yang di induksi oleh kokain)
• Defek ektrimitas
• Kista otak
• Mikrosepali
• Atresia usus
• Enterokolitis nekrotikan
• Efek gangguan perilaku jangka panjang
• Komplikasi pada ibu :
• Ruptura uterus
• Hipertensi
• Kejang
• Kematian

ALKOHOL

• Sindroma Alkohol pada janin yang ditandai dengan abnormalitas wajah (hipoplasia wajah bagian tengah), disfungsi SSP (mikrosepali, retardasi mental) dan hambatan pertumbuhan

MEROKOK

• 20 – 30%  wanita hamil meneruskan kebiasaan merokok mereka
• Efek merugikan :
1. Infertilitas
2. Resiko abortus spontan
3. Persalinan preterm
4. BBLR - berat badan lahir rendah
5. Kematian perinatal
• Paparan asap rokok terhadap neonatus : kematian mendadak, asma, infeksi saluran nafas dan gangguan akibat kurangnya perhatian

PERSALINAN PADA PENDERITA PENYAKIT JANTUNG

Sebagian besar penderita penyakit jantung dimungkinkan untuk menjalani persalinan spontan per vaginam. Bedah sesar hanya di indikasikan bila ada komplikasi obstetri
Tujuan penatalaksanaan adalah mempermudah proses persalinan dan sedapat mungkin bersifat “son-stressful. Persalinan yang berkepanjangan  secara fisik atau emosional memingkatkan resiko infeksi.



POSISI PASIEN
Posisi harus dirasakan nyama bagi pasien. Dia harus berada pada posisi yang senyaman mungkin meskipun untuk itu dia harus dibantu. Hindari posisi lithotomi oleh karena terjadi kenaikan mendadak aliran darah balik vena ke jantung kanan bila kaki ditinggikan diatas level atrium

ANALGESIK
Analgesik yang baik sangay dibutuhkan untuk mencegah terjadinya takikardia yang terkait dengan nyeri persalinan.
Pilihan utama adalah epidural anaesthesia yang dapat menghidari terjadinya hipotensi
Bila tidak dapat diberikan anelsia epidural, dapat diberi morphin intra muskular.

ANTIBIOTIKA
Berikan antibiotika profilaksis untuk mencegah endokarditis bakterial pada pasien dengan kelainan struktur jantung.
Disarankan untuk memberikan Ampicilline dan Gentamycin

KALA II
Persalinan spontan per vaginam hanya boleh bila kala II berlangsung normal dan cepat. Episiortomi dilakukan hanya bila persalinan kepala terhalang dengan perineum yang kaku. Pasien tidak boleh meneran terlampau hebat  dan bila perlu dapat dilakukan persalinan berbantu dengan ekstraksi cunam atau ektraksi vakum.

PERSALINAN KALA III
Tidak perlu dilakukan secara tergesa gesa. Beri waktu yang cukup  agar terjadi penyesuaian sirkulasi saat darah uterus masuk ke sirkulasi manakala uterus megadakan kontraksi. Resiko terjadinya perdarahan pasca salin akibat atonia uteri harus memperhatikan resiko takikardia dan hipotensi akibat penggunaan oksitosin.

EDEMA PARU AKUT
Pasien dengan cepat mengalamiu sesak nafas dan mulut berbusa atau hemoptisis. Pasien harus segera dalam posisi tegak dan tunghkai dibiarkan bergantung [ada tepi tempat tidur. Berikan oksigen dengan sungkup.
Beri Morphin 5 – 15 mg intramuskular dan furosemid (20 – 40 mg)  intravena. Aliran darah balik vena (venous return) dibatasi dengan memasang torniket di arteri femoralis.
Konsultasi pada kardiologis harus segera dilakukan pada kesempatan paling pertama.

MASA NIFAS
Disarankan untuk melakukan ambulasi dini. Perhatikan adanya tanda tanda infeksi. Bila menderita demam, lakukan biakan darah.

PERIPARTUM KARDIOMIOPATI

Keadaan ini terjadi pada bulan bulan terakhir kehamilan atau 5 bulan pasca salin. Penyebab tidak diketahui namun diperkirakan adalah bersifat autoimune atau akibat infeksi virus. Penatalaksanaan yang dilakukan adalah penatalaksanaan gagal jantung dan diberikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan trombus di jantunh

AKIBAT PENYAKIT JANTUNG TERHADAP KEHAMILAN

Penyakit jantung yang berat sering menyebabkan terjadinya persalinan preterm dan pertumbuhan janin terhambat
Resiko maternal dan janin yang tinggi adalah bila pada penderita penyakit jantung terjadi sianosis dan kapasitas fungsional yang buruk

PRA KEHAMILAN dan PENILAIAN PADA KEHAMILAN DINI

1. Konsultasi sebelum kehamilan harus dilakukan pada pasien penyakit jantung. Pemeriksaan yang dilakukan pada masa pra kehamilan dapat menilai status jantung dan efek yang dapat terjadi selama kehamilan.Penderita sindroma Eisenmenger’s mutlak tidak diperkenankan hamil
   
2. Bising jantung terdeteksi pertama kali saat pemeriksaan antenatal pertama. Perlu diingat bahwa bising sistolik sering terjadi pada kehamilan dan arti penting dari bising sistolik yang terdengar sangat sulit di interpretasi. Anamnesa lebih lanjut dapat mengarah pada ada tidaknya penyakit jantung Terhadap pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan bersama dengan ahli kardiologi.
   
3. Penderita penyakit jantung harus senantiasa dalam pengawasan selama kehamilan dan dalam hal ini dilakukan perawatan bersama antara obstetrician dan cardiologist.

TERMINASI dan TERAPI PEMBEDAHAN
Terminasi kehamilan tidak dibuat atas dasar penyakit jantung semata, kecuali pada kasus sindroma Eisenmenger (motalitas 30 – 50%). Tetralogy Fallot adalah juga keadaan yang membahayakan namun dengan mortalitas yang kecil (1%)
Setelah kehamilan 12 minggu resiko terminasi kehamilan sama dengan resiko bila meneruskan kehamilan.
Penurunan angka kejadian  penyakit jantung rheuma menyebabkan kejadian penyakit katub mitral dan tindakan operatif-valvotomy menjadi jarang. Lesi minor , seperti atrial defek septum tanpa komplkasi dan paten ductus arteriosus saat kehamilan jarang memerlukan tindakan pembedahan selama kehamilan.

ASUHAN ANTENATAL
Asuhan antenatal dilakukan bersama antara obstetrics dan cardiologist. Prinsip terapi : banyak istirahat dan hindari adanya faktor pencetus.

1. Sebagian besar pasien penyakit jantung dapat dirawat secara poliklinis. Perawatan di RS untuk istirahat dan terapi harus dapat dilaksanakan setiap saat. Setiap gangguan status jantung merupakan indikasi untuk perawatan di RS.
   
2. Setiap infeksi harus diatasi secara tuntas. Dilarang merokok dan semua kasus infeksi di daerah thorax harus dirawat di RS untuk dilakukan pemberian antibiotika dan fisioterapi.
   
3. Cegah dan atasi anemia
   
4. Perawatan gigi. Semua tindakan bedah gigi harus mendapatkan profilaksis antibiotika untuk mencegah endokarditis bakterial
   
5. Pada pasien pasca bedah jantung (protesa katub mitral) atau fibrilasi atrium harus mendapatkan terapi anti koagulan. Antikoagulan pilihan adalah warfarin namun ada resiko terhadap cacat janin. Konversi ke heparin intravenous dapat dilakukan pada trimester I meskipun kerusakan janin akibat warfarin tidak hanya terbatas pada trimester pertama.

AKIBAT KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG

 
Populasi obstetri umumnya sehat dengan keadaan umum yang baik , namun sebagian kecil ibu hamil adalah mereka yang sebelum kehamilan sudah menderita penyakit tertentu dan sebaiknya mereka ini mendapatkan perawatan multidisipliner sebelum terjadi kehamilan
Penyakit kardiovaskular saat hamil adalah patologi ekstragenital yang perlu memperoleh perhatian.
Angka kejadian berkisar antara 0.4 – 4.7%.
Seperti yang sudah disebutkan dalam pembahasan adaptasi maternal maka selama kehamilan, sistem kardiovaskular wanita sehat mengalami perubahan adaptasi.

Pada kehamilan, penyakit system kardiovaskular diibahas dalam dua masalah utama :

1. Efek kehamilan terhadap penyakit
   
2. Efek penyakit (dan pengobatannya) terhadap kehamilan

EFEK KEHAMILAN TERHADAP PENYAKIT JANTUNG

Secara ringkas dapat disebutkan bahwa adapatasi maternal yang terjadi selama kehamilan adalah :

• Pada trimester I terjadi peningkatan CO-cardiac output yang dini dan nyata dan selanjutnya berangsur-angsur menurun sampai maksimum 40% diatas nilai normal pada trimester II.
  
• Saat persalinan, CO meningkat saat kontraksi uterus dan menurun saat kontraksi uterus hilang
  
• Pasca persalinan, terjadi perubahan pada volume darah sirkulasi yang berasal dari sirkulasi uteroplasenta ; hal ini akan meningkatkan beban jantung

Efek kehamilan terhadap penyakit jantung terutama terjadi pada persalinan terutama pada kala III dimana gagal jantung dapat terjadi secara bertahap, meskipun demikian gagal jantung dapat pula terjadi pada masa kehamilan.

GAGAL JANTUNG KIRI

Manifestasi dari gagal jantung kiri adalah edema paru yang dapat terjadi pada kehamilan muda pada penyakit ringan atau sedang.
Gagal jantung akut umumnya dipicu dengan takikardia (detak jantung > 110 dpm) yang mengakibatkan penurunan waktu pengisian jantung sehingga terjadi kongesti pembuluh darah paru.

Faktor pemicu umum TAKIKARDIA adalah :

• Anemia → penurunan volume darah pembawa oksigen → kebutuhan aliran darah meningkat
  
• Infeksi paru → penurunan oksigenasi dan demam
  
• Penyakit demam
• Aktivitas berlebihan
  
• Emosi

Pada penyakit katub mitral, kala II dan masa nifas adalah masa bahaya akibat peningkatan volume sirkulasi
Pasca salin → uterus mengecil → ruang intervilus hilang dan kontraksi uterus → darah dipompa masuk kedalam sirkulasi maternal → distensi atrium kiri → hipertensi pulmonal damn edema paru
Endokarditis adalah resiko besar sehingga memerlukan pemberian antibiotka saat persalinan.
Infeksi lain selama persalinan dapat menyebabkan endocarditis dan ibu hamil dengan penyakit jantung yang menderita demam harus diberi antibiotika dan di observasi.

Regimen profilaksis endokarditis selama persalinan:

Regimen resiko rendah	Amoksisilin 3 gram p.o 1 jam sebelum prosedur atau onset persalinan. Ulang 1.5 g p.o tiap 6 jam sampai persalinan selesai
Regimen Standar	Ampicilline 2 g i.v + gentamycin 1.5 mg/Kg BB (tidak boleh > 80 mg) 30 menit sebelum prosedur atau pada onset persalinan. Ulang regimen setiap 8 jam sampai persalinan selesai
Regimen standar untuk pasien alergi Penicilline	Ganti dengan vankomisin 1 g i.v selama 1 jam, setiap 12 jam

INFEKSI BAKTERI DAN PROTOZOA

 klik gambar untuk memperbesar

INFEKSI BAKTERI DALAM KEHAMILAN
Streptokokus Grup B

• Angka kejadian : Di negara maju, komplikasi sepsis neonatorum yang diakibatkan oleh streptokokus.grup B adalah 1.8 : 1000 kelahiran hidup.
• Tanda dan gejala pada ibu : 20% ibu hamil mengalami kolonisasi bakteri di vagina atau perianal tanpa gejala.
• Efek terhadap janin / neonatus : terdapat 2 manifestasi infeksi SGB pada neonatus yang secara klinis berbeda.
• Onset Dini (80%) disebabkan oleh penularan selama persalinan. Tanda infeksi serius (gawat nafas dan renjatan sepsis) biasa berkembang dalam waktu 6 – 12 jam setelah lahir. Angka kematian sekitar 25% dan bayi yang bertahan hidup sering memperlihatkan sisa neurologik
• Onset lanjut (20%) merupakan  yang infeksi nosokomial yang umumnya terjadi lebih dari satu minggu setelah lahir dan biasanya muncul dalam bentuk meningitis.Angka kematian lebih rendah namun sisa neurologik terjadi dengan frekuensi yang sama.
• Pencegahan: Strategi pencegahan infeksi SGB onset dini ada 2 macam :
1. Terapi sejak persalinan dengan basis faktor resiko (Inggris)
2. Terapi berbasis skrining universal–kultur (Amerika )
• Pengobatan : penicilline intrapartum (sefalosporin generasi II, eritromisin atau klindamisin)

 Klik gambar untuk memperbesar

Korioamnionitis

• Angka kejadian : 1 : 10% kehamilan
• Tanda / Gejala Ibu : Korioamnionitis adalag diagnosa klinis. Diagnosa definitif memerlukan kultur cairan amnion yang positif. Komplikasi ibu : sepsis , “adult respiratory distress syndrome” , edema paru dam kematian
• Efek terhadap janin : sepsis neonatorum, pneumonia dan kematian
• Pencegahan : Hindari ketuban pecah > 18 jam sebelum anak lahir

Listeriosis

• Penyebab sepsis neonatorum yang jarang dijumpai dan diperkirakan terjadi secara transplasenta. Kultur servik dan darah harus dikerjakan pada ibu dengan gejala mencurigakan.
• Listeriosis merupakan penyebab utama IUFD dan kematian neonatal kibat listeriosis juga tinggi
• Terapi : ampicilline dan gentamycin

Tuberkulosis

• Angka kejadian : dinegara maju kejadian Tuberkulosis  sangat jarang dan umumnya terjadi dikalangan migran baru
• Tanda dan Gejala pada ibu : Sebagian besar asimptomatik dan jarang ditemukan penyakit aktif
• Efek terhadap janin/neonatus : tuberkulosis kongenital atau neonatus adalah morbiditas yang berbahaya dan bersifat fata .
• Pencegahan : PPD 9 (purified protein derivative) intradermal adalah skrining yang akurat.
• Pengobatan : bila hasil PPD positif, maka harus dilakukann pemeriksaan foto thorax. Bila hasilnya normal, maka pasien diberi INH selama 6 bulan (atau ditunda sampai setelah melahirkan), bila hasil abnormal, maka diberikan INH dan Ethambutol

Vaginosis Bakterial
VB sering terkait dengan persalinan preterm pada ibu resiko tinggi.
Belum diperoleh kesepakatan apakah untuk VB asimptomatik diperlukan terapi profilaksis

Klamidia & Gonoroea

• Penyakit Menular Seksual yang sering ditemukan
• Tanda dan gejala ibu : umumnya asimptomatik
• Efek terhadap janin : peningkatan morbiditas pada neonatus bila tidak diobati
• Pencegahan :kultur servik pada ibu hamil resiko tinggi. Pencegahan oftalmia neonatorum dengan salep antibiotika profilaksis
• Pengobatan :
• Klamidia : erithromycin , azythromycin
• Gonorea : seftriaxone

INFEKSI PROTOZOA

Toksoplasmosis :

• Angka kejadian : toksoplasmosis akut pada kehamlan jarang ditemukan
• Tanda dan gejala ibu : sebagian besar asimptomatik
• Efek terhadap janin : hanya toksoplasmosis akut dalam kehamilan yang dapat ditularkan pada janin
• Pencegahan : hindari konsumsi daging mentah dan higiene
• Pengobatan : Sulfadiazin dan pirimethamin

Trikomoniasis :

• Sering ditemukan
• Terapi : Metronidazole

EMESIS GRAVIDARUM

SELAYANG PANDANG
Dalam proses kehamilan, mual dan muntah adalah keadaan normal. Lebih dari 70% wanita hamil mengalami keluhan tersebut pada trimester pertama dalam derajat ringan sampai sedang. Keluhan ini umumnya menghilang pada bulan ke empat kehamilan.
Keluhan ini sering kali pula dinamakan morning sickness, mengingat bahwa keluhan ini seringkali terjadi di pagi hari
Pada keadaan yang sangat jarang , keluhan ini menjadi semakin berat sehingga terjadi keluhan mual dan muntah yang sangat hebat dan menyebabkandehidrasi, and penurunan berat badan hebat. Keadaan ini dinamakan hiperemesis gravidarum, yang dapat menyebabkan terganngunya aktivitas keseharian pasien.

ETIOLOGI

Penyebab pasti keluhan mual dan muntah selama kehamilan masih belum jelas. Sebagian besar bukti memperlihatkan bahwa keadaan ini disebabkan oleh perubahan kadar hormone yang sangat cepat. Fluktuasi ini mengakibatkan perubahan pada pola kontraksi dan relaksasi otot polos lambung dan usus sehingga menyebabkan keluhan mual dan muntah
Hormon yang berperan dalam kejadian ini adalah human chorionic gonadotropin (hCG), estrogen, dan progesterone. Kadar abnormal dari hormon tiroid dijumpai pada hyperemesis gravidarum, meskipun hubungan sebab akibat dalam hal ini juga tidak jelas. Sejumlah penelitian memperlihatkan bahwa keluhan mual dan muntah ini semakin hebat bila kadar gula darah rendah
Peneliti juga menemukan kenyataan bahwa wanita yang mengalami komplikasi mual akibat pemakaian pil kontrasepsi oral, migraines, ataur mabuk kendaraan memiliki resiko tinggi untuk mengalami keluhan hyperemesis gravidarum
Teori penyebab dari hiperemesia gravidarum :

1. Hormonal: Meningkatnya kadar human chorionic gonadotropin (hCG) atau komponen dari hormone ini berperan dalam menginduksi EG. Thyrotoxicosis atau hyperthyroidism diduga memiliki kaitan dengan EG.Hormon lain yang terkait adalah serotonin. Serotonin adalah bahan kimiawi dalam otak yang mempengaruhi sistem saraf pusat dan saluran gastrointestinal (GI) . Selama kehamilan , aktivitas saluran gastrointestinal bagian atas menurun dan menyebabkan terjadinya mual dan muntah.

2. Gastrointestinal: Helicobacter pylori bakteri dalam usus yang dapat menyebabkan ulcus peptikum atau tukak lambung. Bakteri ini dijumpai pada sebagian besar wanita hamil dan lebih banyak lagi pada kasus EG.Untuk mengatasi keadaan ini seringkali digunakan antibiotika.

3. Psikosiosial : Masih merupakan kontroversi , sejumlahpeneliti menemukan kaitan antara EG dengan reaksi penolakan wanita terhadap kehamilan akibat konflik keluarga atau lingkungannya. Dengan demikian maka pada kasus HG seringkali diperlukanj konsultasi psikologis.

GEJALA DAN TANDA
Morning sickness: Sebagian wanita mengeluhkan mual dan muntah hanya pada pagi hari. Pada sebagian wanita keluhan mual dan muntah dapat berlangsung pada saat saat tertentu sepanjang hari.

• Produksi air liur meningkat, sensisitivitas terhadap bau-bau an tertentu
  
• Gejala umumnya dimuali pada minggu ke empat sampai minggu kedelapan terhitung dari hari pertama haid terakhir , mencapai puncaknya pada minggu ke 11 – 13 dan berangsur angsur mereda setelah kehamilan minggu ke 14 – 16.
  
• Demam, diarrhea, and nyeri abdomen hebat tidak ada kaitannya dengan EG, bila ini terjadi maka perlu di eksplorasi penyebabnya..

Hiperemesis Gravidarum: Keadaan ini terjadi bila keluhan mual dan muntah menyebabkan berat badan turun > 5% dan terjadinya dehidrasi. HG adalah keadaan ekstrim yang menyebabkan terganggunya aktivitas keseharian pasien dan memerlukan perawatan di rumah sakit.
Terapi Hyperemesis Gravidarum :

• Perawatan di Rumah Sakit
• Singkirkan kemungkinan lain mual antara lain infeksi saluran air seni dan penyakit yang memerlukan pembedahan seperti apendisitis atau ileus obstruktif
• Pemeriksaan darah :
• Hemoglobin ,
• BUN dan serum creatinibe
• Elektrolit
• Gula darah
• Test Fungsi Hepar, Kadar TSH dan tiroksin
• Batasi asupan makan makan per oral
• Terapi cairan untuk mengatasi dehidrasi
• Pemberian makanan via NGT – naso gastric tube
• Pemberian makanan oral secara gradial
• Piridoksin 25 mg , 3 dd 1
• Promatehazine infuse
• (terminasi kehamilan)??

ULTRASONOGRAFI OBSTETRI

PRINSIP ULTRASONOGRAFI :

• Ultrasonografi menggunakan gelombang suara dengan frekuensi 3.5 – 4 MHz untuk transduser transabdominal dan 5 – 7 MHz untuk transduser transabdominal
• Interpretasi sangat tergantung pada komopetensi dan pengalaman operator.

INDIKASI PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI
Pemeriksaan ultrasonografi dalam kehamilan dapat berperan dalam :

• Deteksi kelainan janin
• Menentukan usia kehamilan
• Diagnosa dini kehamilan kembar

KOMPLIKASI :
Tidak ada efek negatif dalam penggunaan ultrasonografi terhadap ibu dan anak
Perlu diperhatikan bahwa melalui pemeriksaan ultrasonografi dapat membawa penanganan medis berlebihan dan tidak perlu dilakukan.
PANDUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI :
SONOGRAFI TRIMESTER PERTAMA

• Melakukan evaluasi terhadap uterus untuk melihat adanya kantung gestasi yang sudah harus terlihat manakal kadar betta hCG serum telah mencapai 1000 – 1200 mIU/mL dengan scanning transvaginal dan pada 6000 mIU/mL pada scanning abdominal. Jika tidak terlihat,m maka harus diduga terjadinya kehamilan ektopik
• Jika sudah terlhat kantung gestasi, diperiksa keberadaan yolk sac (biasanya sudah terlihat pada kadar hCG 7000mIU/mL) dan janin (pada kadar hCG 11.000 mIU/mL)

Usia kehamilan harus dicatat

• CRL – crown rump length pada trimester pertama merupakan ukiuran akurat dalam menentukan usia kehamilan dengan selisih ketepatan 3 – 5 hari (selisih pada pengukuran pada trimester II 2 minggu dan trimester III sekitar 3 minggu).

CRL dalam mm + 6.5 = perkiraan usia kehamilan dalam minggu

Pada akhir trimester Pertama, ukuran BPD – biparietal diameter dapat digunakan untuk memperkirakan usia kehamilan.

• Aktivitas jantung janin biasanya terlihat jelas setelah kutub janin jelas terlihat. Jika ukuran CRL mencapai 3 – 5 mm tapi tak terlihat aktivitas jantung maka harus dilakukan pemeriksaan USG lanjutan dalam waktu 3 – 5 hari kemudian untuk menentukan “pregnancy loss”. Jika aktivitas jantung sudah terlihat maka “pregnancy loss” menurun hingga 5%
• Menentukan jumlah janin
• Mengukur adanya nuchal translucency
• Evaluasi uterus, struktur adneksa dan cavum Douglassi

SONOGRAFI TRIMESTER KEDUA

• Mendokumentasikan aktivitas jantung dan jumlah janin
• Memperkirakan volume cairan ketuban
• Menentukan lokasi plasenta. Jika ditemukan lokasi plasenta pada segmen bawah rahim pada kehamilan 18 – 22 minggu, maka pemeriksaan USG serial harus dilakukan untuk mengikuti perubahan lokasi plasenta. Hanya sekitar 5% plasenta previa yang ditemukan pada trimester II terus bertahan sampai kehamilan aterm.
• Evaluasi tali pusat .
• Dilihat jumlah pembuluh darah (bila arteri umbilikalis hanya satu buah maka patut diduga adanya aneuplodi janin, khususnya jika terkait dengan anomali struktur janin.
• Insersi talipusat pada plasenta dan tubuh janin
• Herniasi ekstra abdominal lambung tengah )mid gut) ke talipusat biasanya terjadi pada usia 8 – 12 mingg dan jangan di interpretasikan adanya kelainan dinding perut.janin
• Evaluasi panjang servik
• Menentukan usia kehamilan
• Survei anatomis paling baik dilakukan pada kehamilan 18 – 22 minggu
• Evaluasi uterus dan adneksa

SONOGRAFI TRIMESTER KETIGA

• Serupa dengan sonografi trimester III
• Menentukan tafsiran berat janin dengan menggunakan rata-rata 3 ukuran : panjang femur – lingkar abdomen – diameter biparietal
• Survei Anatomi

VELOSIMETRI DOPPLER

• Doppler velosimetri memperlihatkan arah dan karakteristik aliran darah dan dapat digunakan untuk memeriksa sirkulasi uteroplasenta atau fetoplasenta
• Velosimetri Doppler bukan pemeriksaan rutin dan dilakukan atas indikasi tertentu :
• Perkembangan janin terhambat
• Kelainan talipusat
• Oligohidramnion
• Preeklampsia
• Dugaan kelainan jantung janin

Website kaitan : http://www.womensimagingservices.com.au/Obstetric-Ultrasound/Fetal-growth-and-Well-Being-Assessment.aspx

DIAGNOSIS PRENATAL

ANOMALI KONGENITAL

• Anomali kongenital adalah defek struktural yang ditentukan sejak lahir. Anomali kongenital major (yang tidak dapat bertahan hidup atau memerlukan pembedahan major) terjadi pada 2 – 3 % kelahiran hidup dan 5% dari bayi yang lahir mengalami malformasi minor.
• 30 – 40% anomali kongenital disebabkan oleh :
• abnormalitas kromosom (0.5% lahir hidup) ,
• defek genetik tunggal (1% seluruh kelahiran) ,
• gangguan multifaktor dan
• paparan terhadap bahan teratogenik
• 60 – 70% tidak diketahui sebabnya.

KLASIFIKASI ABNORMALITAS KROMOSOM
GANGGUAN AUTOSOM

• Trisomi 21 (sindroma DOWN) : merupakan gangguan autosom yang paling sering ditemukan. Angka kejdian 1 : 800 kelahiran hidup dan terkait erat dengan usia ibu
• Trisomi 18 (sindroma EDWARD) angka kejadian 1 : 3500 kelahiran. Sindroma ini ditandai dengan :
• IUGR
• Arteri umbilikalis tunggal
• Jari-jari mencengkeram kuat dan saling menumpuk
• Kaki datar (“rocker bottom”)
• Kurang dari 1% bayi seperti ini yang bertahan hidup sampai usia 1 tahun
• Trisomi 13 (sindroma PATAU) angka kejadian 1 : 5000 kelahiran. Sindroma ini ditandai dengan :
• IUGR
• Bibir sumbing
• Anomali mata
• Polidaktili
• Kurang dari 3% yang bertahan hidup sampai usia 3 tahun
• 5p. (sindroma cri du chat) : angka kejdian 1:20.000 kelahiran. Sindroma ditandai dengan :
• Wajah bulat
• Lipatan epikantus
• Retardasi mental
• Tangisan “nada tinggi” melengking dan monoton
• Ketahanan hidup bervariasi

GANGGUAN KROMOSOM SEKS

• 47,XXY (sindroma Klinefelter): merupakan gangguan seks kromosom yang paling sering ditemukan dengan angka kejadian 1 : 5000 kelahiran.
• Fenotip laki-laki tetapi dengan distribusi adiposa wanita dan perkembangan payudara.
• Rambut pubis dan aksila normal
• Rambut wajah jarang.
• 45,XO (sindroma Turner ): dengan angka kejadian 1 : 2500  (25% abortus terjadi akibat kelainan ini)
• Fenotipe wanita bertubuh pendek
• Leher pendek bersayap
• Amenorea primer
• Anomali ginjal
• Defek jantung (coarctatio aortae)
• Infertiliti

• 47.XXY :
• Pria dengan tubuh tinggi
• Genitalia laki-laki normal
• Testosteron normal
• Intelektual terbatas
• Fertil

KLASIFIKASI GANGGUAN GENETIK

• Dominan autosomal : 70%
• Diturunkan dari salah satu orang tua atau mutasi baru
• Contoh : Huntington Korea, Neurofibromatosis, akrondoplasia, sindroma Marfan

• Resesif autosomal : 20%
• Skrining genetik sulit dilakukan oleh karena banyak mutasi berbeda dapat mengakibatkan gangguan klinik yang sama
• Contoh : Sickle Cell Anemia ( di Afrika) , Kistik fibroma ( ras kaukasia), Penyakit Tay-Sachs (yahudi), Talasemia B (mediterania)
• Resesif X : 5%
• Distrofia muskular Duchenne, hemofilia
• Dominan X : sangat langka
• Ricketsia, hematuria herediter
• Pewarisan multifaktor :
• Dapat terisolasi atau menjadi bagian dari sindroma klinik
• Contoh : Neural Tube Defects , talipes equinovarus , hidrosepalus , bibir sumbing , anomali jantung

SKRINING RUTIN PRENATAL

• Melalui anamnesa, dapat di identifikasi resiko aneuploidi (anomali genetik). Misalnya resiko NTD’s – neural tube defects berulang adalah 1% (resiko baku 0.1%)
• Resiko aneuplodi janin (terutama sindroma Down) meningkat sejalan dengan bertambahnya usia ibu. Pada usia lebih dari 35 tahun ditemukan kemungkinan sindroma Down sebesar 5%
• Nuchal Translucency pada kehamilan awal berhubungan dengan aneuploidi janin

PEMERIKSAAN PRENATAL LANJUTAN

• Amniosentesis adalah pengambilan sediaan cairan amnion sekitar janin pada kehamilan < 15 minggu. Cairan amnion atau sel-sel dapat digunakan untuk menentukan kariotiping, analisis DNA atau untuk pemeriksaan enzym
• Chorionic villi sampling adalah pengambilan sediaan jaringan plasenta pada kehamilan 9 – 12 minggu untuk pemeriksaan DNA, pemeriksaan sitogenetik atau pemeriksaan enzym
• Percutaneus umbilical blood sampling adalah aspirasi darah umbilikus dengan panduan ultrasonografi untuk kariotiping, pengukuran beberapa parameter hematologis dan imunologis dan kesimbangan asam basa janin.
• MRI atau proses invasif lain pada janin

PERAWATAN ANTENATAL LANJUTAN

Jadwal baku kunjungan antenatal secara tradisional adalah :

• Tiap 4 minggu dari kehamilan 0 – 32 minggu
  
• Tiap 2 minggu pada kehamilan 32 – 36 minggu
  
• Tiap minggu selama kehamilan 36 minggu sampai aterm

Pada setiap kunjungan antenatal dilakukan pemeriksaan baku berupa:

1. Berat badan
   
2. Pengukuran Tekanan darah
   
3. Pengukuran tinggi Fundus Uteri
   
4. Menghitung frekuensi dan pola detik jantung janin
   
5. Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
   
6. Pemeriksaan kadar haemoglobin
   
7. Pemeriksaan Glukosa
   
8. Pemeriksaan Protein urine

Perawatan antenatal sekurang-kurangnya dilakukan sebanyak 4 kali :

• Pertama kali pada kehamilan muda
  
• Kedua sekitar kehamilan 28 minggu
  
• Ketiga sekitar kehamilan 32 minggu
  
• Kempat sekitar kehamilan aterm

KESEHATAN IBU ADALAH CERMINAN KESEHATAN JANIN
Dalam obstetri modern, kesehatan janin ditentukan berdasarkan pengamatan dan pemeriksaan secara langsung terhadap janin, namun dalam menentukan status kesehatan janin , kesehatan ibu tidak boleh diabaikan.
Kesehatan maternal adalah hal yang sangat penting bagi perkembangan janin dan harus memperoleh perhatian yang memadai selama kehamilan.

Berat Badan ibu
Berat badan sebelum kehamilan serta pertambahan berat badan selama kehamilan perlu dalam perkembangan janin.
Kenaikan berat badan selama kehamilan berkisar 11 – 12 kg.
Kenaikan berat badan yang tidak memadai merupakan cerminan dari defisit nutrisi, gangguan kesehatan atau kadar hormon tubuh yang tidak sepadan dengan proses anabolisme.
Kenaikan berat badan dan penambahan tinggi fundus uteri harus diamati secara ketat selama kehamilan.

Tekanan Darah
Tekanan darah mencerminkan keadaan sirkulasi maternal dan tekanan perfusi darah ke jaringan tubuh . Dalam keadaan normal MAP-Mean Arterial Pressure pada trimester II sedikit lebih rendah dari nilai sebelum kehamilan atau awal kehamilan.
MAP = Tekanan Diastolik + 1/3 (Tekanan Sistolik – Tekanan Diastolik )
Pada trimester III, tekanan darah pada posisi telentang yang lebih tinggi dibandingkan posisi miring merupakan pertanda adanya ancaman akan terjadinya penyakit hipertensi. Dalam keadaan normal, pada posisi telentang tekanan darah justru lebih rendah dibandingkan posisi miring kekiri.
Tinggi fundus uteri
Jarak fundus uteri diukur dengan pita pengukur (dari tepi atas simfisis sampai puncak fundus uteri ) .
Perkiraan tinggi fundus uteri diperiksa melalui palpasi abdomen (Leopold I).
Detik jantung janin
Detik Jantung Janin dapat didengarkan dengan Doppler.
Pemeriksaan DJJ meliputi frekuensi, akselerasi atau deselerasi atau keteraturan dengan menggunakan alat kardiotokografi atau diperkirakan secara tradisional dengan menggunakan fetoskop ( dihitung sebanyak 3 kali dalam jangka waktu 5 detik dan jeda selama 5 detik di kalikan 4 )
Pemeriksaan presentasi dan posisi janin
Pasien diminta mengosongkan kandung kemih dan kemudian diminta untuk berbaring telentang dengan lutut semifleksi.
Dilakukan pemeriksaan palpasi abdomen dengan tehnik LEOPOLD


PEMERIKSAAN ABDOMEN

Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin, pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.

BATASAN LETAK JANIN

Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin
Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique
Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin dalam keadaan fleksi )







Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )
Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu
Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya
Denominator :

• Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala
  
• Sacrum pada presentasi sungsang
  
• Dagu pada presentasi muka

Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian :


LEOPOLD I
Leopold I

• Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
• Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri
• Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri

LEOPOLD II

Leopold II

• Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
• Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilikus
• Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin

LEOPOLD III

Leopold III

• Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien
• Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
• Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum

LEOPOLD IV

Leopold IV

• Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien.
• Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
• Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT DESENSUS

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen
Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan penting
1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan

2. Apakah janin berada pada letak memanjang

3. Bagaimana presentasi janin dalam uterus
Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.
Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.
Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala

4. Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

• Fleksi kepala sempurna
  
• Dagu menempel bagian depan dada
  
• Bagian terendah subocciput
  
• Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.

• Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala
  
• Bagian terendah janin muka
  
• Denominator : dagu
  
• Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm

5. Bagaimana posisi janin
Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu



Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama
Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.


6. Apakah kepala sudah engage
Yang dimaksud dengan engagemen adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul
Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

Engagemen biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP

PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN

Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:

• Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium
  
• Identifikasi bagian terendah janin
  
• Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm
  
• Menilai kapasitas panggul :
  • Menilai adanya penonjolan spina ischiadica
    
  • Mengukur conjugata diagonalis
    
  • Mengukur distansia intertuberosum

Mengukur conjugata diagonalis :



Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )

GEJALA dan TANDA KEHAMILAN

Diagnosa kehamilan ditegakkan atas dasar :

1. Riwayat amenorea
   
2. Pembesaran uterus
   
3. Tes kehamilan positif

Keluhan subyektif lain yang mungkin terjadi selama kehamilan : mual dan muntah serta rasa berat pada payudara.
Manifestasi kehamilan dapat dibagi menjadi :

• Dugaan kehamilan (presumptive)
  
• Kemungkinan kehamilan (probable)
  
• Diagnosa pasti kehamilan (positive)

DUGAAN KEHAMILAN

– “Presumptive Diagnosis”
Gejala:
1. Amenorea :

• Berhentinya menstruasi disebabkan oleh kenaikan kadar estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh Corpus Luteum
  
• Mempunyai arti penting dalam dugaan kehamilan hanya bila siklus haid sebelumnya berlangsung secara spontan dan teratur.
  
• Selain kehamilan, amenorea juga dapat terjadi akibat : ketegangan emosional, penyakit menahun, obat-obat opioid dan dopaminergik, penyakit endokrin dan tumor ginekologi tertentu.

2. Mual dan muntah:

• 50% diderita oleh ibu hamil, mencapai puncak pada minggu ke 8 – 12
  
• Keluhan semakin berat pada pagi hari (“morning sickness”)
  
• Derajat keluhan dipengaruhi oleh ketegangan emosi.
  
• Hiperemesis gravidarum : mual muntah disertai dengan dehidrasi dan ketonuria sehingga mengganggu aktivitas keseharian pasien. Keadaan ini memerlukan perawatan intensif di Rumah Sakit
  
• Terapi emesis gravidarum sedang:
1. Makan sedikit dan sering
   
2. Dukungan emosional
   
3. Vitamin B6 dosis tinggi dan Vitamin prenatal
   
4. Anti muntah diberikan sebagai pilihan akhir
• Keluhan mual disebabkan oleh kenaikan kadar hCG dimana pada trimester I kadar hCG dapat mencapai 100 mIU/ml

3. Perubahan pada payudara:

• Mastodinia (rasa tegang pada payudara).
  
• Pembesaran kelenjar sebaseus sirkumlakteal (Montgomery tubercle) pada kehamilan 6 – 8 minggu akibat stimulasi hormonal.
  
• Sekresi kolustrum setelah kehamilan 16 minggu.

4. Quickening. Persepsi gerakan janin pertama kali (pada multigravida 14 – 16 minggu ; pada primigravida 18- 20 minggu)
5. Perubahan pada traktus urinarius:

• Iritabilitas vesika urinaria, sering berkemih dan nocturia
  
• Infeksi traktus urinarius

Tanda:

1. Kenaikan suhu basal – kenaikan suhu basal persisten selama 3 minggu.
   
2. Perubahan pada kulit:

• Chloasma gravidarum: setelah kehamilan 16 minggu kulit didaerah muka menjadi gelap dan menjadi semakin gelap bila terkena sinar matahari.

• Linea nigra: warna puting susu dan linea alba menjadi gelap akibat adanya rangsangan oleh melanophore akibat peningkatan kadar MSH-melanocyte stimulating hormon.

• “striae gravidarum”: striae pada payudara dan abdomen akibat separasi jaringan kolagen yang terlihat sebagai jaringan parut iregular. Diperkirakan akibat pengaruh hormon adrenocorticosteroid dan nampak pada kehamilan lanjut.

• “Spider telengangiectasis” : kelainan kulit akibat tingginya kadar estrogen sirkulasi yang juga dapat terlihat pada kegagalan hepar.

KEMUNGKINAN KEHAMILAN
“Probable Diagnosis”

1. Gejala: Gejala sama dengan yang sudah dijelaskan
   
2. Tanda

Organ panggul Terjadi sejumlah perubahan pada organ panggul yang dapat dirasakan oleh dokter saat melakukan pemeriksaan vagina.

1. Chadwick’s sign: kongesti pembuluh darah yang menyebabkan perubahan warna servik dan vagina yang kebiruan
   
2. Leukorea: peningkatan sekresi vagina yang terdiri dari sel epitel dan peningkatan sekresi lendir servik akibat rangsangan hormon. Lendir servik yang disapukan pada objek glas dan dibiarkan mengering tidak memperlihatkan gambaran “daun pakis” tapi gambaran ”granular”.
   
3. Ladin’s sign: pada minggu ke 6 terjadi pelunakan uterus dibagian mid-line anterior sepanjang uterocervical junction

1. Hegar’s sign: Meluasnya daerah isthmus yang menjadi lunak, sehingga pada pemeriksaan vaginal corpus uteri seolah “terpisah” dari bagian servik. Keadaan ini dijumpai pada kehamilan 6-8 minggu.

1. Von Fernwald’s sign: perlunakan fundus uteri yang iregular diatas lokasi implantasi pada kehamilan 4 – 5 minggu. Bila kejadian ini terjadi pada bagian cornu (Piskacek’s sign) maka harus dibedakan dengan adanya leiomioma uteri atau kelainan uterus lain. Pada kehamilan 10 minggu, uterus menjadi simeteris dan berukuran dua kali lipat.

1. Perubahan pada tulang dan ligamentum panggul: selama kehamilan tulang panggul dan struktur ligamen mengalami sedikit perubahan. Terjadi relaksasi ringan pada sendi simfsis pubis.

2. Pembesaran abdomen


Terjadi pembesaran abdomen secara progresif dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga abdomen.









3. Kontraksi uterus
Oleh karena uterus membesar, bentuk uterus menjadi globular dan sering mengalami dextro-rotasi. Kontraksi uterus tanpa rasa sakit (Braxton Hicks contraction) mulai muncul pada kehamilan 28 minggu dan biasanya menghilang bila dibawa berjalan-jalan. Kontraksi uterus tersebut menjadi semakin kuat mendekati saat persalinan.
4. Balotemen
Pada kehamilan 16 – 20 minggu, dengan pemeriksaan bimanual dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus ( tubuh janin ).


MANIFESTASI POSITIF KEHAMILAN
Diagnosa kehamilan pasti didasarkan pada temuan objektif yang tidak selalu dapat ditemukan pada trimester pertama.
A. Detik jantung janin

• Detik jantung janin dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop pada ibu yang bertubuh langsing pada kehamilan 17 – 18 minggu.
  
• Dengan tehnik Doppler, detik jantung janin sudah dapat terdengar pada kehamilan 10 minggu.

B. Palpasi bagian janin

• Bentuk tubuh janin sering dapat diperiksa melalui palpasi abdomen pada kehamilan lebih dari 28 minggu.
  
• Gerakan janin dapat dirasakan setelah kehamilan 18 minggu

C. Ultrasonografi

• Tehnik ini sangat bermanfaat bagi pemantauan viabilitas janin.
  
• Aktivitas jantung dapat dilihat pada kehamilan 5 – 6 minggu
  
• Ekstrimitas janin terlihat pada kehamilan 7 – 8 minggu
  
• Gerakan jari tangan terlihat pada kehamilan 9 – 10 minggu